肖艷芳

（湖南省湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 湘鄉(xiāng)411400）

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease,NAFLD）是指除外酒精和其他明確的肝損害因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪性肝病以及由其演變的脂肪性肝炎和肝硬化。隨著人民生活水平的提高，生活習慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖和糖尿病的發(fā)病率增加，非酒精性脂肪性肝病已成為我國常見的慢性肝病之一，也是臨床的常見病。筆者自2010 年1 月～2011 年1 月對收治的26 例非酒精性脂肪性肝病患者進行中西醫(yī)結(jié)合治療，療效較滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 52 例病例中，男29 例，女23 例；年齡36～64 歲，平均年齡（47±6.3）歲；病程0.17～10年，平均（5±3.4）年。將52 例患者隨機分為對照組和治療組各26 例，兩組年齡、性別、身高、體重、臨床癥狀、肝功能、血糖、血脂、B 超檢查結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計學處理，無顯著性差異（P ＞0.05），具有可比性。其中經(jīng)B 超檢查輕度脂肪肝40 例，中度脂肪肝7 例，重度脂肪肝5 例。兩組患者均無飲酒史和其他慢性肝炎病史。

1.2 診斷標準 根據(jù)中華醫(yī)學會肝病學分會非酒精性脂肪肝病學組制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[1]的診斷標準進行診斷。（1）無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周＜140 g，女性每周＜70 g。（2）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核變性等可導致脂肪肝的特定疾病。（3）除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等特異性癥狀及體征。（4）可有體重超重和或內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分。（5）血清轉(zhuǎn)氨酶和谷酰轉(zhuǎn)肽酶水平可有輕至中度升高（小于5 倍正常值上限），通常以丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高為主。（6）肝臟影像學及組織學改變。中醫(yī)證候診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]。主癥：脅肋脹痛，脘悶腹脹，煩熱口干苦，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩；次癥：食欲不振，困倦乏力，大便秘結(jié)或稀溏，脈弦滑數(shù)。

1.3 治療方法 兩組患者的一般治療包括：總熱量攝入限制在30 kcal∕(kg·d)，體重指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2，每日作中等量有氧運動30 min。同時給予辛伐他?。ㄉ唐访盒逻_蘇）膠囊10 mg/次，2 次/d。兩組療程均為12 周。治療組在此基礎(chǔ)上加甘露護肝湯治療?；痉綖椋阂痍?5 g、滑石15 g、黃芩15 g、白蔻仁3 g、通草6 g、柴胡10 g、白芍15 g、丹參10 g、赤芍10 g、山楂15 g，如腹脹納差明顯加神曲、麥芽；肝區(qū)脹痛明顯加延胡索、川楝子。每天1 劑，水煎2 次，分早晚2 次口服。

1.4 觀察指標 血清學檢測：于治療前后清晨患者空腹血檢測，肝功能包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT），血脂包括甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）各項指標。影像學檢查：治療前后行肝臟B 超檢查，觀察肝臟的影像學改變。B超檢查正常記為“－”，輕度脂肪肝記為“+”,中度脂肪肝記為“++”，重度脂肪肝記為“+++”。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS12.0 統(tǒng)計軟件，治療前后采用配對t 檢驗，組間比較采用單因素方差分析，繼以兩兩比較LSD 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 療效觀察

2.1 療效標準 參照相關(guān)文獻標準[2]。痊愈：臨床癥狀體征消失或基本消失，證候積分下降≥95%，肝功能正常，血脂及B 超檢查恢復正常。顯效：臨床癥狀體征明顯改善，證候積分下降≥70%，肝功能正?；蛳陆怠?0%，血脂正?；蛳陆怠?0%，B 超檢查基本正?；蚪鼒龌芈暽栽鰪?，遠場回聲衰減不明顯，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)可見。有效：臨床癥狀體征有所好轉(zhuǎn)，證候積分下降≥30%，肝功能下降≥20%，血脂下降≥10%，B 超檢查基本正?；蚪鼒龌芈暽栽鰪?，遠場回聲衰減不明顯，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)模糊情況有所改善。無效：臨床癥狀體征無明顯改善，甚或加重，證候積分下降＜30%。

2.2 總有效率比較 見表1。

表1 兩組療效觀察 例

2.3 血清肝功能血脂比較 見表2。

表2 兩組治療前后血清學變化比較 (±S)

表2 兩組治療前后血清學變化比較 (±S)

注：與治療前比較，#P ＜0.01；與對照組治療后比較，*P ＜0.05。

治療組對照組組別治療前治療后治療前治療后ALT(U/L)75.8±24.633.3±6.574.4±27.736.2±5.1 AST(U/L)55.7±21.432.8±4.956.1±18.231.0±4.5 GGT(U/L)80.6±61.348.1±11.0#* 81.4±64.056.8±5.2 TG(mmol/L)3.8±1.21.6±0.5#*3.7±1.32.3±1.0#TC(mmol/L)8.3±0.94.0±0.8#*8.0±0.85.8±1.1#

2.4 B 超變化比較 見表3。

表3 兩組肝臟B 超情況比較 例

2.5 不良反應 治療組多數(shù)患者出現(xiàn)大便次數(shù)增加，3 例出現(xiàn)惡心、食欲較差，但能耐受或藥物減量后緩解。

3 討論

現(xiàn)代研究認為[3]非酒精性脂肪性肝病的發(fā)生與肥胖有關(guān)，發(fā)生機制主要是肝游離脂肪酸（FFA）增高，線粒體氧化磷酸化及氧化受損，使得肝細胞對FFA 的利用增加，過量合成甘油三酯并貯存在肝細胞內(nèi)，導致脂肪肝；繼之，氧應激及過氧化脂質(zhì)增強、肝細胞色素P450 過度表達，以及枯否氏細胞激活、細胞因子的參與等多種因素導致脂肪發(fā)生炎癥、壞死和纖維化，其他如持續(xù)輕微的內(nèi)毒血癥等多種因素共同參與NAFLD 的發(fā)生過程。

“十一五”國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肝病重點?？茀f(xié)作組將NAFLD 的中醫(yī)病名定為“肝癖”。鄧銀泉等[4]通過研究亦發(fā)現(xiàn)脂肪肝多因長期進食肥甘厚味等傷及脾胃，脾失運化，濕痰內(nèi)結(jié)，或濕熱內(nèi)蘊，肝失疏泄，氣機不暢，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)阻滯而成，整個病變過程有從脾虛痰濕或濕熱內(nèi)蘊→肝郁氣滯→痰瘀互結(jié)發(fā)展的趨勢。目前西醫(yī)治療以飲食調(diào)整、運動治療、減肥及護肝、降脂、抗氧化等治療為主。辛伐他汀是降血脂藥物的代表，為羥甲戊二酰輔酶A 還原酶抑制劑，作用機理為抑制體內(nèi)合成膽固醇限速酶的活性進而阻斷膽固醇的合成、膽固醇合成減少刺激肝細胞表面的低密度脂蛋白（LDH）受體代償性增加，導致血中LDH 加速清除。雖然辛伐他汀是一種高效降血脂藥物[5]，但仍有2%～5%的患者口服藥物后可見輕度無癥狀性的血清轉(zhuǎn)氨酶升高，故臨床上不主張單一藥物大劑量用藥，主張聯(lián)合用藥。

在自擬的甘露護肝湯中，重用滑石、茵陳、黃芩為君藥，三者相伍，清熱利濕；白蔻仁芳香悅脾，令氣暢而濕行；通草清熱利濕，導濕熱從小便去；柴胡疏肝解郁；白芍養(yǎng)陰柔肝；丹參、赤芍活血化瘀；山楂行氣化瘀消積：共奏清熱利濕、疏肝解郁、活血護肝之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，柴胡可降低肝臟中TG含量，具有抑制纖維增生和促進纖維吸收的作用，白芍能降低ALT，減輕肝細胞變性壞死，促進肝細胞再生[6]。丹參不單純是改善肝臟微循環(huán)，供給肝臟有益因子，更重要的是丹參可以提高PFN 水平，增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能和調(diào)理素活性，避免肝臟免疫損傷，最終起到保護肝細胞和促進肝細胞的再生作用[7]。本研究臨床觀察結(jié)果顯示治療組有效率明顯高于對照組，表明中西醫(yī)結(jié)合能明顯改善NAFLD 患者臨床癥狀和體征，值得推廣。

[1]中華醫(yī)學會肝病學分會非酒精性脂肪性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診療指南[J].中華肝臟病雜志,2006,14(3)：161-163

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[3]曾民德.脂肪肝發(fā)病機制及其“二次打擊”假設(shè)[J].中華消化雜志,2002,22(3)：167-168

[4]鄧銀泉,范小芬.脂肪肝中醫(yī)證型與血生化指標的關(guān)系[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2001,11(3)：138-140

[5]朱瑞林.他汀類降脂藥應用的療效觀察[J].臨床合理用藥,2010,3(18)：70-71

[6]郭曉萍,程宇甫,袁勤釗,等.加味四逆散治療酒精性肝病臨床研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2006,13(6)：13-14

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