劉曉峰

（武漢市漢口醫(yī)院 腫瘤科，湖北 武漢 430010）

胃癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一。由于早期胃癌多無(wú)明顯癥狀，大約50%的患者在確診時(shí)已經(jīng)處于晚期，失去了手術(shù)根治的機(jī)會(huì)。為了延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間和改善生存質(zhì)量，化療成為治療晚期胃癌的重要手段。XELOX 化療方案是近年來(lái)常用的晚期胃癌化療方案，但該方案對(duì)晚期胃癌患者生存質(zhì)量的影響尚未見報(bào)道。本研究采用歐洲癌癥研究與治療組織（European Organization for Research and Treatment，EORTC）開發(fā)的核心30 問卷［1］（QLQ－C30）對(duì)接受XELOX 方案化療的晚期胃癌患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，探討該方案對(duì)于晚期胃癌患者生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2009 年1 月至2012 年5 月在武漢市漢口醫(yī)院住院且符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)的晚期胃癌患者35 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②組織病理學(xué)確診為胃癌；③局部晚期、復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④近1 年未接受化療；⑤具有影像學(xué)檢查可測(cè)量的病灶；⑥外周血WBC＞4.0×109，血小板計(jì)數(shù)＞100 × 109，Hb＞100 × 109；⑦肝功能、腎功能正常；⑧Karnofsky 評(píng)分≥60 分；⑨患者同意參加該研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①衰竭、高熱、嚴(yán)重的惡病質(zhì)狀態(tài)；②妊娠或哺乳；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間＜3 個(gè)月；④既往對(duì)鉑類藥物過(guò)敏或?qū)Ψ蜞奏び袊?yán)重反應(yīng)；⑤預(yù)計(jì)不能完成隨訪或研究者認(rèn)為不適宜入組。

1.2 患者一般情況

本研究納入患者35 例，其中2 例患者僅完成1 個(gè)周期，由于不良反應(yīng)退出研究，1 例患者自動(dòng)退出研究。完成研究的患者共32 例，其中男性19 例，女性13 例；年齡（50.3 ± 8.6）歲；Ⅲa 期患者2 例，Ⅲb 期患者10 例，Ⅲc 期患者13 例，Ⅳ期患者7 例；乳頭狀腺癌的患者8 例，中分化腺癌的患者7 例，印戒細(xì)胞癌的患者6 例，黏液腺癌的患者5 例，低分化腺癌的患者3 例，不典型類癌的患者3 例。肝轉(zhuǎn)移的患者3 例，腹腔轉(zhuǎn)移的患者3例，肺轉(zhuǎn)移的患者2 例，骨轉(zhuǎn)移的患者1 例。

1.3 治療方案

本研究中所有患者均接受XELOX 方案（奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱）。奧沙利鉑注射劑130 mg/m2持續(xù)靜脈滴入3 h，第1 天，每3 周給藥1 次；卡培他濱片（希羅達(dá)）每日總劑量2. 5 g/m2，分2 次于飯后30 min 內(nèi)用水吞服，治療2 周后停藥1 周，3周為1 個(gè)周期。以上方案最多治療6 個(gè)周期。

接受奧沙利鉑化療前30 min 予以5－HT3 受體拮抗劑昂丹司瓊（8 mg，靜脈滴注）預(yù)防與化療相關(guān)的嘔吐。治療期間如發(fā)生Ⅲ～Ⅳ級(jí)骨髓抑制，立即給予造血細(xì)胞集落刺激因子（粒細(xì)胞集落刺激因子，每日2 ～5 μg/kg，皮下注射），至白細(xì)胞升至4×109以上?；颊咴趦莎煶讨g持續(xù)存在疼痛性感覺異常或功能障礙時(shí)，奧沙利鉑用量減少25%。

1.4 療效的評(píng)價(jià)

應(yīng)用多排螺旋CT 測(cè)量并比較治療前后可觀察病灶的變化。化療效果的評(píng)價(jià)采用RECIST 判定標(biāo)準(zhǔn)［2］。完全緩解（complete response，CR）：病灶完全消退。部分緩解（partial response，PR）：病灶最長(zhǎng)徑縮小≥30%；疾病穩(wěn)定（no change，NC）：病灶最長(zhǎng)徑縮小＜30%或增大＜20%。疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）：病灶最大長(zhǎng)徑≥20%；用CR ＋PR 統(tǒng)計(jì)化療有效率（response rate，RR）。

1.5 體能狀況的評(píng)價(jià)

患者的體能狀況通過(guò)Karnofsky 評(píng)分的變化來(lái)反應(yīng)，治療后Karnofsky 評(píng)分比治療前增加≥10 分者為提高，減少≥10 分者為降低，增加或減少＜10 分者為穩(wěn)定。

1.6 生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)

本研究中，在第1 次化療前和最后1 次化療結(jié)束后發(fā)放EORTC 開發(fā)的核心30 問卷（QLQ－C30）對(duì)患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

EORTC QLQ－C30 量表共有30 個(gè)條目，除條目29 和30 的答案分為7 個(gè)水平，分別記1 ～7 分外，其他條目答案均分為4 個(gè)等級(jí)，分別記1 ～4分。量表的30 個(gè)條目分為15 個(gè)領(lǐng)域，分別為5 個(gè)功能領(lǐng)域（軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能）、3 個(gè)癥狀領(lǐng)域（疲勞、疼痛和惡心嘔吐），1 個(gè)總體健康狀況/生命質(zhì)量領(lǐng)域和6 個(gè)單一條目（每個(gè)條目即為1 個(gè)領(lǐng)域）。將各個(gè)領(lǐng)域所包括的條目得分相加并除以所包括的條目數(shù)即可得到該領(lǐng)域的得分（粗分RS，Raw Score），即RS =（Q1 ＋Q2＋… ＋Qn）/n。再通過(guò)極差化方法進(jìn)行線性變換，將粗分轉(zhuǎn)化為在0 ～100 內(nèi)取值的標(biāo)準(zhǔn)化得分（standard score，SS）。功能領(lǐng)域：SS =［1－（RS－1）/R］×100；癥狀領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域：SS =［（RS－1）/R］× 100，式中R 為各領(lǐng)域或條目的得分全距。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0 進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（xˉ± s）表示，治療前后的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

32 例患者共完成137 個(gè)化療周期，平均每人完成4. 3 個(gè)周期的化療。其中完成2 個(gè)周期化療的患者3 例，完成3 個(gè)周期化療的患者7 例，完成4 個(gè)周期化療的患者7 例，完成5 個(gè)周期化療的患者8 例，完成6 個(gè)周期化療的患者7 例。

經(jīng)過(guò)2 ～6 個(gè)周期的化療，完全緩解的患者3例，部分緩解的患者12 例，疾病穩(wěn)定的10 例，疾病進(jìn)展的7 例，有效率46.88%。完全緩解的3 例患者均完成了6 個(gè)周期的化療。疾病進(jìn)展的7 例患者，其中2 例完成4 個(gè)周期的化療，3 例完成了3 個(gè)周期的化療，2 例僅完成2 個(gè)周期的化療。

2.2 毒副反應(yīng)

毒副反應(yīng)按WHO 抗癌藥物常見毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為0 ～4 級(jí)。骨髓抑制（主要表現(xiàn)為白細(xì)胞減少）發(fā)生率為53.13%。消化道反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐，發(fā)生率為34. 38%。外周神經(jīng)損害（手足綜合征）的發(fā)生率為40.63%。以上不良反應(yīng)均為1 ～2 級(jí)。

2.3 化療前后患者體重和體能狀況得分的變化

與化療前比較，化療后患者的體重?zé)o明顯減輕，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05）?；熀蠡颊叩捏w能狀況提高率為31.25%，穩(wěn)定率為37.50%；化療后患者的體能狀況好轉(zhuǎn)，體能得分提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 化療前后患者體能狀況得分的變化

2.4 化療前后患者的生命質(zhì)量量表得分比較

與化療前比較，化療后患者的情緒功能、總體生活質(zhì)量、失眠、食欲減退等維度得分均較化療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)經(jīng)濟(jì)困難維度得分亦增加，體現(xiàn)在生命質(zhì)量方面的得分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 患者化療前后生存質(zhì)量得分比較

3 討論

隨著醫(yī)療模式由單純的生物－醫(yī)學(xué)模式向社會(huì)—心理—生物—醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，在腫瘤治療時(shí)不僅要關(guān)注患者的生存時(shí)間，更要關(guān)注患者的生存狀態(tài)。生存質(zhì)量正是在這種新的醫(yī)療模式背景下產(chǎn)生的一套評(píng)價(jià)健康水平的指標(biāo)體系。晚期胃癌患者大多無(wú)法行手術(shù)根治，化療成為該類患者重要的治療手段［3］。但既往一些化療方案存在效果欠佳或不良反應(yīng)嚴(yán)重等問題，反而降低了患者的生存質(zhì)量。美國(guó)食品與藥品管理局（FDA）已經(jīng)明確規(guī)定將生命質(zhì)量作為抗癌新藥評(píng)價(jià)的必須項(xiàng)目之一。本研究探討晚期胃癌患者接受XELOX 方案的效果和不良反應(yīng)，并采用國(guó)際通用的生存質(zhì)量量表比較患者化療前后生存質(zhì)量的變化，希望能為尋找低毒高效的化療方案提供線索。

奧沙利鉑作為第三代鉑類化合物，是治療胃癌的常用藥物。它通過(guò)與DNA 鏈上的G 共價(jià)結(jié)合形成鏈內(nèi)交聯(lián)，使DNA 損傷，引起細(xì)胞死亡，從而發(fā)揮抗腫瘤的作用［4］。REAL2 試驗(yàn)［5］證實(shí)奧沙利鉑在晚期胃癌治療中，療效不劣于順鉑，且毒副反應(yīng)較小。另外，對(duì)于順鉑耐藥的患者使用奧沙利鉑仍然有效［6］。氟尿嘧啶類藥物是胃癌藥物治療的基石。本研究選用的希羅達(dá)為5－氟尿嘧啶（5－Fu）前體藥物，口服吸收后在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化為5－Fu，從而發(fā)揮抗腫瘤作用。ML17032Ⅲ期臨床試驗(yàn)［7］證實(shí)卡培他濱作用優(yōu)于5－氟尿嘧啶，且副作用更?。涣硗鈯W沙利鉑與5－Fu 有明顯的協(xié)同作用，因此本研究選擇卡培他濱與奧沙利鉑聯(lián)合的化療方案。

本研究中入選的均為晚期胃癌患者，這類患者通?；A(chǔ)狀況較差，治療手段有限，但通過(guò)2至6 個(gè)周期的XELOX 方案化療，有3 例患者達(dá)到完全緩解，12 例患者部分緩解，疾病穩(wěn)定的患者10 例，有效率達(dá)46. 88%。這與CLASSIC 研究［3］結(jié)果一致，均證實(shí)XELOX 方案可以使晚期胃癌患者的病情得到有效的控制，從而減輕患者的癥狀，提高了患者的生存質(zhì)量。

既往很多化療方案導(dǎo)致患者嚴(yán)重的惡心、嘔吐或食欲下降，從而出現(xiàn)體重下降，基礎(chǔ)狀況下降；而本項(xiàng)研究中接受XELOX 方案治療的患者化療前后體重并無(wú)明顯變化，說(shuō)明該方案毒副作用較小，對(duì)患者生存質(zhì)量影響較小。

通過(guò)EORTC QLQ－ C30 量表結(jié)果可見，化療后患者的功能領(lǐng)域（情緒功能）、癥狀領(lǐng)域（失眠、食欲減退）和總體生活質(zhì)量等維度得分均高于化療前，說(shuō)明聯(lián)合化療可以提高晚期胃癌患者的生存質(zhì)量［8］。但化療后，患者經(jīng)濟(jì)困難維度得分亦較化療前增加（P＜0. 05），說(shuō)明隨著治療周期次數(shù)的增加，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)逐漸加重。

本研究觀察到的XELOX 方案的主要毒副反應(yīng)為骨髓抑制、消化道反應(yīng)和手足綜合征，其中骨髓抑制主要表現(xiàn)為白細(xì)胞減少，多為1 ～2 級(jí)，予以粒細(xì)胞集落刺激因子后白細(xì)胞能夠恢復(fù)正常?；颊咴诮邮軍W沙利鉑治療前予以5－HT3 受體拮抗劑昂丹司瓊止吐，惡心、嘔吐癥狀患者均可耐受。手足綜合征患者予以維生素B6 每日2片口服后癥狀均得到緩解。

晚期胃癌患者由于治療手段及患者身體狀況的限制，難以達(dá)到顯著的治療效果，晚期胃癌患者接受化療的主要目的是為了延長(zhǎng)生存時(shí)間和提高生存質(zhì)量。雖然本研究納入患者例數(shù)較少，且觀察時(shí)間較短，但結(jié)果仍顯示XELOX 方案對(duì)晚期胃癌患者是有效低毒的方案，可以提高晚期胃癌患者的生存質(zhì)量。

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