仲艷華 羅立波▲ 蔣敬庭

1.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇常州 213003；

2.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院腫瘤生物診療中心 常州市醫(yī)學(xué)生物技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇常州 213003

動(dòng)脈粥樣硬化實(shí)質(zhì)上是一個(gè)動(dòng)態(tài)的慢性炎癥過程，炎癥貫穿于整個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化和血栓的發(fā)生、發(fā)展，影響整個(gè)冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)。 多種代表性學(xué)說包括脂質(zhì)浸潤(rùn)、血栓形成、平滑肌細(xì)胞克隆、損傷反應(yīng)和慢性炎癥等從不同角度闡述了該病的發(fā)病機(jī)制，各學(xué)說之間密不可分。 近年來多數(shù)學(xué)者將損傷反應(yīng)和慢性炎癥兩學(xué)說合并，認(rèn)為引起動(dòng)脈粥樣硬化的各種主要危險(xiǎn)因素造成動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，動(dòng)脈粥樣硬化的病變主要是內(nèi)皮細(xì)胞的損傷引起的慢性炎性纖維增生反應(yīng)的結(jié)果[1]。 白介素-17（IL-17）作為一種誘導(dǎo)炎癥強(qiáng)有力的新興細(xì)胞因子家族，參與了心血管疾病的發(fā)病的病理生理機(jī)制，Zhu 等[2]最新研究發(fā)現(xiàn)，在急性冠脈綜合征（ACS）患者中，IL-17 可通過誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞分泌血管假友病因子（vWF）產(chǎn)生來?yè)p傷血管內(nèi)皮。 此外，IL-17 還誘導(dǎo)C-反應(yīng)蛋白（CRP）表達(dá)，調(diào)控CRP 的分泌，可能在慢性炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成中起調(diào)控作用[3]。 本研究測(cè)定不同病情的冠心病患者IL-17、vWF 及CRP 的含量，旨在探討IL-17 與二者關(guān)系及IL-17 與冠脈病變程度相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年6～9 月在蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科住院冠心病患者65 例為冠心病組， 選擇同期冠狀動(dòng)脈造影（CAG）正常或微小病變＜50%除外冠心病的患者25 例為對(duì)照組，經(jīng)體格檢查血常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能均正常；其中男69 例，女21 例，年齡34～81 歲，平均（61.00±10.08）歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除急性感染、自身免疫性疾病、腫瘤、嚴(yán)重的肝腎功能異常、急性腦卒中、心肌炎及心力衰竭。 冠心病組包括穩(wěn)定型心絞痛患者（SAP 組）23 例，不穩(wěn)定型心絞痛患者（UAP 組）14 例，急性心肌梗死患者（AMI 組）28 例，其中AMI 組又分急性ST 段抬高型心肌梗死 （STEMI） 和非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。 UAP 組及NSTEMI 患者符合美國(guó)心臟學(xué)學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACCF/AHA）診斷標(biāo)準(zhǔn)，STEMI 符合世界衛(wèi)生組織（WTO）診斷標(biāo)準(zhǔn)。 所有患者都進(jìn)行心電圖、超聲心電圖、全胸片、血糖、血脂、肝腎功能等常規(guī)檢查。 冠心病組和對(duì)照組年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、血壓、血脂、血小板、收縮壓、心率等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 見表1。

1.2 標(biāo)本采集

所有入選患者均于入院給藥前采上肢靜脈血5 mL，3000 r/min 離心20 min 后吸取上層血清，置于Eppendof 管中，-80℃低溫冰箱保存，標(biāo)本收集完畢后統(tǒng)一測(cè)定。 試劑盒由德國(guó)IBL 公司進(jìn)口分裝提供： 人IL-17（YS00180B），人vWF（YS00912B），試劑保存2～8℃。 采用ELISA 方法測(cè)定血清中IL-17 及vWF 水平， 嚴(yán)格按試劑盒說明書操作，應(yīng)用Thermo Scientific Multiskan Go 酶標(biāo)分析儀測(cè)定。 CRP由檢驗(yàn)科用免疫散射比濁法檢測(cè)。

1.3 冠脈造影冠脈狹窄程度定量積分計(jì)算

所有患者均行選擇性CAG 檢查， 由常蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管內(nèi)科專科醫(yī)師對(duì)CAG 結(jié)果進(jìn)行精確分析。采用Gensini 評(píng)分方法計(jì)算冠脈積分?；驹u(píng)分： 將冠脈的狹窄程度分為1%～25%、26%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%、100%，評(píng)分分別為1、2、4、8、16、32 分；評(píng)分系數(shù)：左主干的系數(shù)為5.0；前降支近段、回旋支近段系數(shù)分別為2.5；前降支中段系數(shù)為1.5；右冠狀動(dòng)脈、后降支、左心室后支、第一對(duì)角支、回旋支中段、遠(yuǎn)段和鈍圓支系數(shù)為1；其他血管系數(shù)為0.5。進(jìn)行評(píng)分時(shí)，將各段相應(yīng)的系數(shù)與狹窄程度的記分相乘，再將各狹窄段的總積分相加。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SAS 9.1 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。 非正態(tài)分布帶來困難。 合理的營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善機(jī)體免疫功能，減少負(fù)氮平衡，減輕臨床癥狀，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)疾病康復(fù)，是肺結(jié)核治療的重要一環(huán)[12]。

表1 各組一般資料比較（s）

表1 各組一般資料比較（s）

注：SAP：穩(wěn)定型心絞痛；UAP：不穩(wěn)定型心絞痛；AMI：急性心肌梗死；BMI：體重指數(shù)；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；1 mm Hg=0.133 kPa

TC（mmol/L） TG（mmol/L）SAP 組（n = 23）UAP 組（n = 14）AMI 組（n = 28）對(duì)照組（n = 25）P 值64.65±8.88 61.79±8.77 58.25±11.07 60.28±10.14 0.149 20/3 10/4 24/4 15/10 0.081 26.47±3.20 24.37±2.76 24.97±2.62 24.31±3.12 0.176 11（47.8）8（57.1）19（67.9）8（32.0）0.069 16（69.6）10（71.4）17（60.7）11（44.0）0.230 6（26.1）3（21.4）5（17.9）2（8.0）0.416 4.00±1.04 4.47±1.28 4.25±0.89 4.80±0.96 0.053 2.72±1.45 2.94±1.58 2.38±1.48 2.30±1.15 0.466組別 LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）血小板計(jì)數(shù)（×109/L）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）心率（次/min）收縮壓（mm Hg）Gensini 評(píng)分[分，M（P25，P75）]SAP 組（n = 23）UAP 組（n = 14）AMI 組（n = 28）對(duì)照組（n = 25）P 值1.89±0.56 2.24±0.63 1.99±0.69 1.98±0.63 0.441 0.98±0.22 0.94±0.20 1.07±0.37 1.19±0.34 0.485 166.91±40.77 183.50±49.14 197.5±48.11 180.52±45.26 0.822 6.33±1.53 7.50±2.39 7.93±2.86 6.50±1.39 0.027 74.52±19.13 75.50±9.54 73.00±15.99 73.68±7.66 0.953 139.48±18.79 139.36±18.28 138.39±18.82 135.84±19.11 0.907 25.80（3.00，68.00）25.25（4.00，116.00）36.00（4.00，100.00）1.84（0.00，11.00）0.001

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)是臨床營(yíng)養(yǎng)支持的兩大支柱。 事實(shí)上，肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)治療一直備受重視。 但受臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)水平以及各自單位醫(yī)療條件的限制，大多強(qiáng)調(diào)飲食治療或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，而對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)支持認(rèn)識(shí)及應(yīng)用明顯不足。 一般認(rèn)為，肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)堅(jiān)持“三高”，即高熱能、高蛋白質(zhì)和高維生素[13]。每日每公斤體重?zé)崃抗┙o需達(dá)到30～40 kcal。 但由于疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能紊亂，以及抗結(jié)核藥物的副作用、肝功能異常等原因，相當(dāng)部分患者難以在短期內(nèi)完全依賴食物或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑獲得充足的熱量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)。 因此，及時(shí)合理的腸外營(yíng)養(yǎng)支持十分必要。

筆者的研究發(fā)現(xiàn)， 對(duì)肺結(jié)核合并營(yíng)養(yǎng)不良的患者，在進(jìn)行有效地抗結(jié)核化學(xué)藥物治療的同時(shí)，根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、肝腎功能、血糖水平，個(gè)性化配制腸外營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，可保障患者充足的熱量供給、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入。 通過腸外營(yíng)養(yǎng)液提供的熱量為20～25 kcal/（kg·d），占日需要熱量的50%～60%。 腸外營(yíng)養(yǎng)液由復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖、脂溶性及水溶性維生素、多種微量元素、電解質(zhì)等混合配制而成，可提供良好的熱氮比、糖脂比，有利于促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)的合成，降低高代謝反應(yīng)。 治療3 周后，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，體重指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、血紅蛋白、血清白蛋白濃度等指標(biāo)明顯升高。 對(duì)于胃腸道能量攝入量低于正常需要量60% 的營(yíng)養(yǎng)不良患者，腸外營(yíng)養(yǎng)支持療效更佳。

細(xì)胞免疫是宿主抵抗結(jié)核病的重要防御機(jī)制。 研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者普遍存在細(xì)胞免疫功能減低，而且營(yíng)養(yǎng)不良程度與細(xì)胞免疫功能受損程度相關(guān)[14]。 正常狀態(tài)下T 細(xì)胞亞群中的CD4+、CD8+處于相對(duì)穩(wěn)定的平衡狀態(tài)， 因此CD4+/CD8+可作為衡量患者免疫狀態(tài)的重要相關(guān)指標(biāo)。 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)有效地抗結(jié)核化學(xué)藥物治療及飲食治療后，患者血淋巴細(xì)胞總數(shù)、CD4+、CD4+/CD8+均有升高，提示細(xì)胞免疫功能改善， 而同時(shí)接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，這種改善更為顯著。

綜上所述，對(duì)肺結(jié)核并營(yíng)養(yǎng)不良的患者，及時(shí)合理的腸外營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)患者早日康復(fù)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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