湯 瑾 孫永順 孫 吉 史燕敏 蔡 維 朱生樑

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200437

反流性食管炎是指胃-食管連接處抗反流屏障功能障礙導(dǎo)致的胃、 十二指腸內(nèi)容物反流入食管， 引起燒心、反酸、吞咽困難等癥狀，并導(dǎo)致食管黏膜糜爛、潰瘍等病變的疾病，是胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）的 一 個(gè) 主 要 類 型[1]。 幽 門 螺 桿 菌（Helicobacter pylori，Hp）感染對(duì)慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌及胃黏膜相關(guān)性淋巴瘤的致病作用已得到公認(rèn)， 但是其與反流性食管炎的關(guān)系仍是目前爭論的議題。 本文回顧性分析了1448 例反流性食管炎患者Hp 感染情況，并將已經(jīng)確診的107 例Hp 陽性反流性食管炎患者分為兩組， 觀察Hp 根除治療對(duì)反流性食管炎患者癥狀、食管炎愈合情況的影響，以探討Hp 與反流性食管炎的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2009 年1 月～2011 年12 月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的胃鏡檢查病例，比較反流性食管炎和慢性胃炎幽門螺桿菌的感染率，并將反流性食管炎按洛杉磯分類法（LA 分類）[2]分級(jí)，比較各級(jí)反流性食管炎Hp 感染率。 收集2010 年7 月～2011 年12月我院經(jīng)胃鏡檢查確診的Hp 陽性反流性食管炎患者107例，按1∶1 比例隨機(jī)分為治療組54 例，其中男39 例，女15 例，平均年齡（54.1±11.0）歲；對(duì)照組53 例，其中男37 例，女16例，平均年齡（56.7±10.4）歲。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

治療組52 例患者（2 例因青霉素皮試陽性剔除），第1周給予標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除Hp 治療，方案：雷貝拉唑（江蘇豪森藥業(yè)有限公司， 批號(hào)100204）10 mg/次，2 次/d+克拉霉素 （江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司， 批號(hào)10010551）500 mg/次，2 次/d+阿莫西林 （昆明貝克諾頓制藥有限公司，批號(hào)100210）1000 mg/次，2 次/d，后口服雷貝拉唑10 mg/次，2 次/d，對(duì)照組53 例患者給予雷貝拉唑10 mg/次，2 次/d 治療，兩組療程均為8 周。

1.3 觀察方法

兩組患者療程均為8 周，治療期間不服用任何對(duì)本病有效的藥物。 治療結(jié)束后兩組患者復(fù)查胃鏡，治療組行14C呼氣試驗(yàn)檢測Hp， 觀察兩組患者臨床癥狀積分和胃鏡下食管黏膜炎癥的改善情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]將反流性食管炎反酸、燒心、咽部異物感、胸骨后疼痛、噯氣、腹脹、上腹痛等常見癥狀根據(jù)患者癥狀輕重分為無、輕、中、重4 級(jí)，分別計(jì)0、1、2、3分，總分為癥狀積分，癥狀積分改善=（治療前癥狀積分-治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分×100%。痊愈：治療后癥狀消失，癥狀積分改善≥95%；顯效：治療后癥狀基本消失，或雖偶有癥狀但很快消失，70%≤癥狀積分改善＜95%；有效：治療后癥狀未消失，但程度較以前減輕，30%≤癥狀積分改善＜70%；無效：治療后癥狀未消失，程度未減輕，癥狀積分改善＜30%。 有效率=（痊愈+顯效+有效）/總數(shù)×100%。

1.4.2 胃鏡下食管黏膜炎癥療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]治療前后進(jìn)行胃鏡檢查，胃鏡檢查采用Olympus CV-260 電子胃鏡，結(jié)果由專人負(fù)責(zé)，將反流性食管炎按洛杉磯分類法（LA 分類）[2]分為A、B、C、D 級(jí)，分別記為1、2、3、4 分，內(nèi)鏡陰性記為0分。 痊愈：胃鏡下食管黏膜正常；顯效：胃鏡下炎癥未消失，治療前后積分差為2 分；有效：胃鏡下炎癥未消失，治療前后積分差為1 分；無效：胃鏡下炎癥未消失，治療前后積分差為0 分或?yàn)樨?fù)值。 有效率=（痊愈+顯效+有效）/總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 軟件包分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，計(jì)量資料如為正態(tài)分布，且各組間具有方差齊性采用t 檢驗(yàn)， 如不符合正態(tài)分布和方差齊性則采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料采取百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 回顧性分析

2.1.1 慢性胃炎和反流性食管炎患者的Hp 感染率 我院2009 年1 月～2011 年12 月胃鏡檢查病例共14 675 例，確診反流性食管炎患者1448 例，其中男1032 例，女416例，Hp 陽性共552 例，Hp 感染率為38.12%； 慢性胃炎7836 例， 其 中 男3607 例， 女4229 例，Hp 陽 性 共4405例，Hp 感染率為56.21%， 兩者差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。 見表1。

表1 兩組性別、平均年齡、Hp 感染率比較

2.1.2 各級(jí)反流性食管炎患者Hp 感染率 將1448 例反流性食管炎串屠 按洛杉磯分類法分級(jí)，其中A 級(jí)652 例，B級(jí)522 例，C 級(jí)196 例，D 級(jí)78 例， 四組平均年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），Hp 感染率分別為41.87%、37.74%、31.63%和25.64%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但呈現(xiàn)反流性食管炎等級(jí)越輕，Hp 感染率越高的趨勢。 見表2。

表2 反流性食管炎分級(jí)和Hp 感染率

2.2 隨機(jī)對(duì)照研究

將107 例Hp 陽性反流性食管炎患者按1∶1 比例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，兩組在性別、年齡、食管炎分級(jí)、臨床癥狀積分等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

2.2.1 兩組臨床療效比較 治療結(jié)束后治療組經(jīng)14C 呼氣試驗(yàn)復(fù)查，42 例患者Hp 陰性。 臨床癥狀改善有效率治療組為90.48%，對(duì)照組為88.68%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表3。

表3 兩組臨床療效比較（例）

2.2.2 兩組胃鏡復(fù)查情況及療效比較 治療兩周后治療組38 例完成胃鏡復(fù)查，其中34 例Hp 陰性，對(duì)照組35 例完成胃鏡復(fù)查。 胃鏡下食管黏膜炎癥改善有效率治療組為55.88%，對(duì)照組為80.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表4。

表4 兩組反流性食管炎食管黏膜炎癥改善比較（例）

3 討論

自1982 年澳大利亞學(xué)者Barry J.Marshall 和J.Robin Warren 培植出Hp 以來，Hp 感染在慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌及胃黏膜相關(guān)性淋巴瘤發(fā)生發(fā)展中的作用已得到公認(rèn)，針對(duì)Hp 的治療也有比較成熟的方案。但研究者發(fā)現(xiàn)隨著對(duì)Hp 根除治療的廣泛開展，Hp 感染率逐漸下降， 消化性潰瘍和胃癌等的個(gè)案不斷減少，反流性食管炎的發(fā)病率卻逐年上升。流行病學(xué)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)高Hp 感染地區(qū)， 反流性食管炎的發(fā)病率和Hp 感染率的下降呈負(fù)相關(guān)趨勢[4]。另有流行病學(xué)研究顯示Hp 感染率與胃食管反流病的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)[5]，故推測Hp 與反流性食管炎發(fā)病相關(guān)。近年來，關(guān)于Hp 感染與反流性食管炎的關(guān)系研究國內(nèi)外已有一些報(bào)道，但爭議較多[6]。 近年研究發(fā)現(xiàn)，在西方國家，根除Hp 不增加胃食管反流病發(fā)生的危險(xiǎn)性，也不加重已存在的GERD[6-7]；但在中國、日本、韓國等東方國家，根除Hp 可能會(huì)增加GERD 發(fā)生的危險(xiǎn)性[8-9]。 韓國學(xué)者研究顯示，反流性食管炎患者中Hp 感染率明顯低于對(duì)照組，且根據(jù)反流性食管炎等級(jí)的加重Hp 感染率降低， 反流性食管炎患者Hp 陰性與Hp 陽性相比，食管炎等級(jí)更嚴(yán)重[10]。

本研究中，回顧性分析我院2009 年1 月～2011 年12月胃鏡檢查病例， 反流性食管炎患者中Hp 感染率為38.12%，慢性胃炎患者中Hp 感染率為56.21%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；反流性食管炎A、B、C、D、級(jí)Hp感染率分別為41.87%、37.93%、31.63%和24.35%， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但呈現(xiàn)反流性食管炎等級(jí)越輕，Hp感染率越高的趨勢，與目前多數(shù)研究結(jié)果一致[11]。進(jìn)一步進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究觀察Hp 根除治療對(duì)反流性食管炎患者臨床癥狀和胃鏡下黏膜炎癥的影響發(fā)現(xiàn)， 治療組進(jìn)行Hp 根除治療后， 臨床癥狀的改善與對(duì)照組相當(dāng)， 但是根除Hp后，胃鏡下食管黏膜炎癥的改善療效較對(duì)照組差。 以上結(jié)果提示Hp 感染可能是反流性食管炎的一種保護(hù)因素，推測其保護(hù)作用機(jī)制可能為：①Hp 感染引起胃黏膜炎癥，釋放出大量炎癥因子刺激G 細(xì)胞分泌胃泌素增加，胃泌素可加快胃排空，且使下食管括約肌壓力增高，減少反流產(chǎn)生。②Hp 感染可導(dǎo)致胃體炎， 尤其是cagA 陽性的Hp 菌株感染的萎縮性胃炎嚴(yán)重， 壁細(xì)胞的破壞導(dǎo)致胃酸分泌量減少；另外Hp 可以產(chǎn)生尿素酶，尿素酶能分解尿素產(chǎn)生氨中和胃酸，升高胃內(nèi)pH 值，減少胃蛋白酶原的激活，減輕反流物對(duì)食管的損傷。 ③Hp 感染導(dǎo)致胃體炎， 近端胃體持續(xù)不斷地釋放炎癥介質(zhì)，直接或間接影響食管黏膜，提高食管對(duì)酸的敏感性。

目前也有很多學(xué)者對(duì)Hp 感染在反流性食管炎的發(fā)生、發(fā)展過程中的作用持相反的觀點(diǎn)，鑒于大樣本人口普查為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究較少，Hp 感染與反流性食管炎的關(guān)系及其發(fā)病機(jī)制有待更多、更深入的研究來明確。

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