鄭 東

髕股疼痛綜合征（patello femoralpain synclrome，PFPS）是以膝前疼痛，尤其是活動（如下蹲、上下樓梯）時髕后和髕周疼痛，通常是雙側(cè)性且逐漸加重，疼痛可呈持續(xù)性而影響日常生活[1]。我們自2008年9月—2010年12月分別采用關節(jié)灌洗注藥和關節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療140例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共140 例，分為兩組。對照組70 例，男20 例，女50 例；年齡39～55 歲，平均47.5歲。病程3～8年，平均5.5年。雙膝病變26例，單膝44 例。手術(shù)組70 例，男23 例，女47 例；年齡43～60歲，平均51.5歲.病程4～8年，平均6年。雙膝病變16例，單膝54 例。均存在不同程度的關節(jié)疼痛（尤以半蹲痛為主）、腫脹、功能障礙、髕骨壓痛征陽性、單足半蹲試驗陽性。X 線見關節(jié)面限局性凹陷或凸出、骨質(zhì)囊變、關節(jié)軟骨緣骨唇。MRI見髕骨軟骨內(nèi)局灶性低信號區(qū)、軟骨表面輪廓不規(guī)整、厚度變薄。兩組性別、年齡、病程和膝關節(jié)評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對照組：采用關節(jié)腔灌注沖洗療法?；颊哐雠P，屈膝45°。硬膜外麻醉，自髕骨外上方和內(nèi)下方穿刺入關節(jié)腔，以生理鹽水3000 mL、慶大霉素16 萬IU 灌注沖洗。術(shù)畢在關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉2 mL，以后每周注射1次，連續(xù)4次。

手術(shù)組：先行鏡下檢查，對于髕骨軟骨面及股骨內(nèi)外髁出現(xiàn)局限性病損，淺層者刨除局部松動退變的軟骨，深層者切除局部軟骨直達松質(zhì)骨層，再在缺損處鉆孔，以出血為佳，并以氣化刀燒焊創(chuàng)面。對充血肥厚的炎性滑膜、擠夾入髕股關節(jié)間隙的滑膜皺襞等以射頻汽化刀切除。對Q 角增大者，行外側(cè)支持帶松解術(shù)，必要時行內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)緊縮術(shù)。術(shù)中以生理鹽水3000 mL 加慶大霉素16 萬IU 持續(xù)灌注沖洗。術(shù)后關節(jié)腔注射玻璃酸鈉2 mL，以后每周注射1次，連續(xù)4周。術(shù)后48 h開始關節(jié)持續(xù)CPM鍛煉，配合股四頭肌、腘繩肌牽張訓練，在正?；顒臃秶鷥?nèi)推揉髕骨、屈伸按扳膝關節(jié)以改善血液循環(huán)、拉長肌纖維、松解粘連組織。2次/d，每次30 min。術(shù)后3 d扶助行器下地行走。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后3 個月復診，以后每6 個月復查1次。隨訪時間12個月。

1.4 統(tǒng)計學處理 計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05表示有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 膝關節(jié)疼痛 手術(shù)組術(shù)后關節(jié)疼痛較對照組有明顯改善。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)后膝關節(jié)疼痛改善情況

2.2 膝關節(jié)活動度 依據(jù)Judet 標準對關節(jié)活動度改善進行評價，優(yōu)：關節(jié)活動度＞100°，良：80°～100°，可：50°～80°，差：＜50°。手術(shù)組術(shù)后關節(jié)活動度較對照組明顯改善。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)后膝關節(jié)活動度改善情況

2.3 膝關節(jié)功能評分 采用LKSS評分量表對膝關節(jié)功能評分。手術(shù)組術(shù)后3個月及12個月，膝關節(jié)功能改善評分高于對照組，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)后膝關節(jié)功能Lysholm評分(x±s)

3 討論

PFPS 是以髕骨軟骨面軟化、碎裂和脫落、變性等退行性變化為病理特征的一種膝前疼痛癥。由于各種原因，尤其是創(chuàng)傷和勞損所致的髕股關節(jié)生物力學關系紊亂，髕骨半脫位或側(cè)傾，使髕股關節(jié)磨損導致髕股關節(jié)面的軟骨水腫、軟化進而碎裂、脫落，軟骨下骨質(zhì)裸露、增生硬化[2]，此種病變通過X 線、CT、MRI 檢查很難明確診斷，診斷明確就成為關節(jié)鏡一大優(yōu)勢。而關節(jié)鏡直視下手術(shù)又避免了傳統(tǒng)關節(jié)清理術(shù)愈合時間長、傷口易感染、術(shù)后粘連等弊端，顯示其創(chuàng)傷小、愈合、切口小的優(yōu) 點[3]。通過關節(jié)鏡下清理術(shù)加關節(jié)腔內(nèi)灌注，可清除軟骨、滑膜等組織碎屑及炎性介質(zhì)，可有效緩解疼痛。通過鉆孔減壓術(shù)，一方面可減輕軟骨下骨內(nèi)高壓緩解疼痛。另一方面在軟骨缺損區(qū)制造新鮮創(chuàng)面，使原先的軟骨缺損區(qū)出現(xiàn)纖維軟骨修復。術(shù)后配合CPM鍛煉，使修復的纖維軟骨中Ⅱ型膠原成分增加，軟骨耐磨能力加強。通過修整髕股關節(jié)面，松解外側(cè)支持帶，必要時緊縮內(nèi)側(cè)支持帶，可改善髕股關節(jié)排列關系，阻止因髕骨異常運動造成的軟骨捻搓傷。注射玻璃酸鈉可穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，抑制關節(jié)組織中感覺傳入纖維和疼痛受體的興奮性，從而減輕疼痛、改善關節(jié)功能、消除炎癥[4]。加之后期手法功能治療，可緩解肌肉痙攣及肌腱粘連、促進炎性介質(zhì)吸收和正?；旱姆置?、恢復肌肉彈性力度、緩解術(shù)后疼痛。

本研究表明，關節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療髕股關節(jié)疼痛綜合征無論近期或遠期療效均優(yōu)于對照組，且手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，是治療本病較理想的方法。較之單純關節(jié)灌洗、玻璃酸鈉注射，療效更為持久。

[1] 秦渭志，黃明喜，張志海，等. 手法結(jié)合物理因子和功能訓練治療髕股疼痛綜合征32例[J]. 按摩與導引，2007，（8）：33-34.

[2] Girard JM，Garcia J.Value of gradient echo MRI in patellar chon?droma. laicia.J Radiol，1993，74（10）：493-497.

[3] 劉振寰，施陽，王薇，等. 關節(jié)鏡治療膝部骨關節(jié)炎190 例[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2001，7（1）：29-30.

[4] 戴尅戎. 現(xiàn)代關節(jié)外科學[M]. 北京：科學出版社，2007: 864-866.