李 群 鄭東翔 李 卿 何華偉

頜位關(guān)系記錄也稱頜位記錄，是對上下頜骨間三維關(guān)系的記錄，可分為鉸鏈軸關(guān)系、垂直關(guān)系及水平關(guān)系記錄[1,2]。全口義齒、多數(shù)后牙缺失的可摘局部義齒修復(fù)效果一直難以準(zhǔn)確估計，即使具有多年義齒修復(fù)經(jīng)驗的醫(yī)生也對預(yù)后存在不確定性[2,3]。臨床實踐中，針對已經(jīng)磨耗嚴(yán)重而患者仍感覺舊義齒非常好用的情況可以采用復(fù)制義齒技術(shù)制作新義齒。根據(jù)復(fù)制義齒技術(shù)的特點，本文試圖探討基于這種技術(shù)進(jìn)行包括鉸鏈軸位等頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移制作義齒的可行性和初期臨床應(yīng)用的效果評價。

1. 材料與方法

1.1 研究對象 篩選2012 年1 月至2012 年10 月來北京口腔醫(yī)院修復(fù)科就診要求行可摘局部義齒和(或)全口義齒修復(fù)的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：口內(nèi)有牙列缺失或多數(shù)牙缺失，需要進(jìn)行頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移的患者。修復(fù)前患者已進(jìn)行完善的牙體、牙周治療； 無顳下頜關(guān)節(jié)疾病及不可控制的全身系統(tǒng)性疾病(如心腦血管疾病)； 具備完全自主的行為能力。最后選取符合標(biāo)準(zhǔn)的患者10 例，其中男性5 例，女性5 例，平均年齡65.4 歲。

1.2 制作步驟和方法 以二次印模法常規(guī)取印模, 并進(jìn)行模型灌注和修整、填補(bǔ)倒凹、骨尖及硬區(qū)緩沖、后堤區(qū)處理等作為對照組模型。用精細(xì)硅橡膠印模材翻制硬石膏模型記存作為復(fù)制組模型。采用光固化樹脂制作臨時基托, 再放置蠟堤制成托。將托放入患者口腔, 檢查有無壓痛點、邊緣長度等酌情調(diào)磨。傳統(tǒng)方法確定好垂直距離和水平頜位關(guān)系。上架常規(guī)排牙?；颊呖趦?nèi)試排牙，除了檢查頜位關(guān)系是否正確外，還要重點檢查唇部豐滿度，上下唇關(guān)系及鼻唇溝、頦唇溝深淺度是否合適。根據(jù)試排牙后情況進(jìn)行修改。然后將試排牙后的蠟合托取下放入硅橡膠印模材翻制的復(fù)制組模型，上架，依次取下已經(jīng)試排好的上下頜托，放入復(fù)制組模型上，根據(jù)下頜或上頜托完成復(fù)制組的排牙，復(fù)制組這時可以進(jìn)行不同基托的置換。復(fù)制組其余步驟同常規(guī)制作義齒程序。

1.3 技術(shù)室觀察指標(biāo) 技術(shù)室義齒完成后，試戴前由3 名醫(yī)師對兩組義齒(每組15 個，5 名患者為上、下頜義齒修復(fù)，5 名患者為單頜義齒)在平面、上唇突度、牙列在牙槽嵴上排列的位置(內(nèi)外前后)、基托的厚薄、拋光面外形等方面進(jìn)行比較分析，按兩組義齒修復(fù)效果的一致性情況分：一致、不一致2 個等級進(jìn)行評估。

1.4 臨床初戴情況分析 如果義齒無法就位或者就位后無有效固位，記為失敗修復(fù)體，計算初戴失敗率。分別對義齒的試戴時間、固位、穩(wěn)定、咬合、垂直距離以及美觀進(jìn)行評價，同樣按優(yōu)、差2個等級進(jìn)行評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行分析處理，計量資料采用配對t 檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2. 結(jié)果

2.1 頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移方法和程序歸納 本研究在預(yù)實驗階段發(fā)現(xiàn)，對照組與復(fù)制組進(jìn)行頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移時，如果利用蠟堤進(jìn)行，轉(zhuǎn)移在垂直向頜位關(guān)系方面效果尚可，但是在水平向和鉸鏈軸位頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移方面較差，尤其是前牙唇側(cè)豐滿度和牙弓內(nèi)單個牙的位置和形態(tài)。于是在正式實驗階段對該方法進(jìn)行了改進(jìn)：進(jìn)行頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移時對照組應(yīng)當(dāng)先排牙，排牙后根據(jù)基托唇部豐滿度適當(dāng)調(diào)整，再分別利用試完排牙的單頜在復(fù)制模型上進(jìn)行頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移。本技術(shù)成功的關(guān)鍵在于盡可能多的使復(fù)制義齒保持與對照組義齒相同的特點，包括基托伸展位置、厚度,牙列弓型及樹脂牙的軸向等。

圖1 對照組與復(fù)制組所制備的下頜義齒

2.3 初戴情況 臨床應(yīng)用中，初戴沒有失敗修復(fù)體，30 個修復(fù)體均順利戴入。對照組試戴合適后，醫(yī)師參考對照組稍作調(diào)改(基本是試戴前口外調(diào)改)復(fù)制組義齒即可，復(fù)制組初戴時間明顯減少，與對照組比較有顯著性差異(P＜0.05)(表1)。而在美觀、垂直距離、固位、穩(wěn)定以及咬合方面對照組和復(fù)制組均為效果“一致”。

表1 對照組與復(fù)制組義齒的初戴時間比較

2.4 典型病例 患者，女性，76 歲，上頜牙列缺失、下頜肯氏I 類牙列缺損，行頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移后修復(fù)(圖2、3)，在固位、穩(wěn)定、美觀以及咬合方面，復(fù)制組與對照組基本一致，復(fù)制組進(jìn)行了金屬基托置換后修復(fù)效果良好，而試戴時間方面復(fù)制組有較明顯減少。最終，復(fù)制組與對照組所制作的兩副義齒交給患者交替使用。

圖2 復(fù)制義齒所用硅橡膠印模

圖3 口內(nèi)試戴時對照組與復(fù)制組所制作義齒排牙及外形情況(上圖為對照組義齒，下圖為復(fù)制組義齒)

3. 討論

復(fù)制義齒技術(shù)的優(yōu)點是使新做義齒的人工牙位置、基托外形與舊義齒接近，也就是舊義齒中性區(qū)的建立使患者接受起來更容易[3-5]。其實復(fù)制義齒可以對髁突的位置關(guān)系進(jìn)行了記錄和轉(zhuǎn)移。它還可以修正、改善舊義齒。臨床實踐中，對于解剖條件差、側(cè)方運動明顯或下頜前伸等頜位關(guān)系異常的患者，新義齒即使沒有問題, 患者戴用時也很難達(dá)到滿意； 而且需適應(yīng)很長時間后才能正常使用，這一直是口腔修復(fù)的難點[6-8]。本文所用方法的重要意義在于：復(fù)制精確度顯著提高，利用排完牙的單頜(注意不是合堤)排復(fù)制組的對頜，復(fù)制了對照組平面、牙弓形態(tài)、基托邊緣伸展范圍、修復(fù)體唇部外形、髁突的位置關(guān)系等，也就是復(fù)制了與患者的神經(jīng)和肌肉相適應(yīng)的中性區(qū)。復(fù)制組義齒與對照組義齒戴用后垂直距離一致, 大部分患者完全適應(yīng)。牙尖高度和面形態(tài)可參照對照組，金屬義齒，不需磨改，咀嚼效率高，更加耐用。

該技術(shù)有如下優(yōu)點：①義齒復(fù)制技術(shù)始于上世紀(jì)70 年代，但多注重義齒磨光面、組織面的復(fù)制，利用義齒復(fù)制技術(shù)進(jìn)行頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移在臨床上對某些患者的義齒修復(fù)有一定的參考價值。對于復(fù)雜頜位關(guān)系需要重建的患者，過渡義齒可采用膠連義齒，這樣制作周期短，縮短了患者缺牙時間。試戴合適后采用復(fù)制義齒技術(shù)復(fù)制制作最終義齒，使患者的椅位時間明顯縮短，減少了老年患者體力消耗，更減少了醫(yī)生反復(fù)取模等臨床操作給患者帶來的痛苦。而且，對照組試戴合適后，患者甚至可以委托他人辦理。②使技工操作時間、勞動強(qiáng)度減小，對照組模型修整后再采用硅橡膠翻制模型的方法省去了復(fù)制組取印模、灌制模型及修整的時間,排牙步驟得到了簡化。③可從基托、人工牙的材質(zhì)方面進(jìn)行節(jié)約，大大降低成本。對頜位關(guān)系復(fù)雜而以后可能最終需要金屬面甚至金屬牙患者，可以先采用塑膠基托和國產(chǎn)普通樹脂牙，義齒甚至可以先采用熱凝牙膠，患者口內(nèi)試用合適后，根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況換用純鈦基托和其它材質(zhì)的牙。對于行動不便等特殊患者復(fù)制組義齒理論上可以做多副備用并可交替使用。

綜上所述，應(yīng)用復(fù)制義齒技術(shù)可以進(jìn)行包括鉸鏈軸位頜位關(guān)系、中性區(qū)等的轉(zhuǎn)移，所制備的各種義齒患者可以保留并交替使用，此技術(shù)切實可行，在修復(fù)后短期內(nèi)即表現(xiàn)出一定的臨床效果，可有助于解決患者就診次數(shù)多、周期長的難題。

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