常 穎 趙 寧 高美琦 王瑞華 路 燕 白亞冰 宮 琳

我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人在患有口腔疾病的同時(shí)，還可能患有多種的全身疾病[1]。合并心腦血管疾病的老年患者在拔牙手術(shù)中可能會(huì)由于精神緊張、恐懼、疼痛等刺激引起一系列嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥從而增大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。為避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，我科從2009 年3 月開始為患有各種心血管疾病的老年患者提供心電監(jiān)護(hù)下拔牙，并對(duì)拔牙各階段心率、血壓進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測并記錄。本文將就拔牙術(shù)中各階段動(dòng)脈舒張壓以及能間接反應(yīng)心肌耗氧量的心率動(dòng)脈收縮壓乘積RPP 的數(shù)值進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1. 臨床資料

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇 2009 年3 月至2012 年10 月期間年齡≥60 歲且確診為各類心血管疾病并需要拔牙的患者262 例，其中男130 例，女132 例，年齡60- 89 歲，平均73 歲。所有預(yù)約監(jiān)護(hù)拔牙患者術(shù)前需心內(nèi)科醫(yī)生對(duì)其心血管狀況進(jìn)行全面評(píng)估，符合監(jiān)護(hù)下拔牙適應(yīng)癥：血壓控制穩(wěn)定，不超過180/ 100mm Hg；急性心肌梗塞穩(wěn)定后半年以上，臨床癥狀及心電圖變化皆穩(wěn)定；近期無心絞痛頻繁發(fā)作；心功能Ⅱ級(jí)以內(nèi)，可耐受拔牙；術(shù)前存在的各種陣發(fā)性心律失常已緩解，50 次/ 分≤心率≤100 次/ 分；無Ⅲ度或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯、阿斯綜合征史者。

1.1.2 心血管疾病類型 高血壓98 例(病程最長7 年，所有患者每日口服降壓藥控制血壓)，冠心病(包括冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后32 例，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后13 例)72 例，高血壓合并冠心病66 例，肺心病2 例，心臟瓣膜病2 例，先天性心臟病(主動(dòng)脈狹窄型)1 例，竇性心跳過緩5 例，慢性房顫16 例。

1.1.3 拔牙類型 重度牙周病142 顆，無法修復(fù)的殘根殘冠139 顆，慢性根尖周75 顆，因義齒修復(fù)需要拔除25 顆，阻生齒12 顆，冠根折10 顆，牙根縱裂4 顆，共計(jì)407 顆。其中225 顆松動(dòng)Ⅰ-Ⅲ°，182 顆無松動(dòng)；289 顆為上頜牙、下頜前牙，118 顆為下頜前磨牙、下頜磨牙。

1.2 方法

1.2.3 麻醉方法與拔牙 選擇含l∶100 000 腎上腺素的4%阿替卡因(碧蘭麻)局部浸潤麻醉，必要時(shí)追加2%利多卡因阻滯麻醉，保證鎮(zhèn)痛完全。拔牙操作輕柔，準(zhǔn)確，迅速，盡量減少外界刺激并及時(shí)止血。

1.2.4 術(shù)后處理 所有拔牙術(shù)后患者拔牙創(chuàng)口咬紗卷壓迫止血，此期間均靜坐于候診區(qū)。達(dá)到規(guī)定時(shí)間后吐出紗卷，傷口無滲血且患者無其他不適則可離院。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2. 結(jié)果

2.1 完成拔牙手術(shù)人數(shù) 預(yù)約監(jiān)護(hù)拔牙262 例患者中3 例血壓過高，2 例心率過快，經(jīng)心理安慰并靜臥20m in 后監(jiān)測值仍超過適應(yīng)癥范圍而未進(jìn)行手術(shù)，其余257 例患者均順利完成手術(shù)。

2.2 拔牙各階段心率、動(dòng)脈收縮壓及RPP 變化，見表1。

表1 257 例老年心血管患者拔牙過程中各階段HR、SBP、RPP 變化(±s)

表1 257 例老年心血管患者拔牙過程中各階段HR、SBP、RPP 變化(±s)

拔牙階段術(shù) 前注射中注射后術(shù) 中術(shù) 后最低值HR(次/分) SBP(mmHg)55 53 52 50 54 95 99 97 100 91 RPP 5880 6138 6014 6380 5642最高值HR(次/分) SBP(mmHg)99 106 103 113 103 179 195 177 199 175 RPP 16800 19845 16400 20202 17098平均值HR(次/分) SBP(mmHg) RPP 76.8±10.4 83.2±11.4 77.5±11.1 82.3±12.8 77.4±11.2 144.6±16.9 155.7±17.0 142.2±15.6 156.0±17.2 142.3±15.1 11125.1±2049.4 12967.2±2347.4 11024.6±2042.7 12861.7±2545.5 11014.2±2031.1

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者提前半小時(shí)進(jìn)入診室等待區(qū)靜候；手術(shù)醫(yī)生術(shù)前再次詳閱病史，了解患者目前全身狀況，明確所要拔除患牙，完成術(shù)前X 線片。結(jié)合病情向患者本人及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)計(jì)劃，手術(shù)過程，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及對(duì)策，簽署手術(shù)知情同意書。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理安慰，盡可能使其消除焦慮恐懼心理，放松配合手術(shù)。

1.2.2 術(shù)中監(jiān)測 采用M indray PM- 8000 便攜式多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測并給予氧氣吸入，確定各項(xiàng)指標(biāo)均在拔牙手術(shù)要求的安全范圍內(nèi)開始進(jìn)行手術(shù)。由麻醉科主治醫(yī)師進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，記錄術(shù)前5m in、麻藥注射即刻、麻藥注射后5m in、牙拔除術(shù)中及術(shù)后5m in 的心率、血壓，并計(jì)算RPP 值[2]。

257 例老年心血管患者拔牙過程中各階段RPP值兩兩比較用配對(duì)樣本T 檢驗(yàn)表明：患者RPP 值在麻藥注射中及拔牙術(shù)中明顯升高(P= 0.000)，而麻藥注射后及拔牙術(shù)后5m in 又基本恢復(fù)至拔牙術(shù)前水平，變化無顯著性差異(P ＞0.01)，在注射中與拔牙術(shù)中RPP 值亦無顯著差異(P= 0.087)。

2.3 拔牙各階段DBP 變化，見表2。

表2 257 例老年心血管患者拔牙過程中各階段DBP 變化(±s)

表2 257 例老年心血管患者拔牙過程中各階段DBP 變化(±s)

拔牙階段 最低值(mmHg) 最高值(mmHg) 平均值(mmHg)術(shù) 前注射中注射后術(shù) 中術(shù) 后51 49 53 48 50 95 107 96 103 98 70.8±10.6 76.1±12.4 70.3±10.0 75.2±12.2 70.3±10.0

257 例老年心血管患者麻藥注射中，DBP＞100 mmHg 者5 例，占總例數(shù)1.9%,此5 例患者術(shù)前DBP 平均值為93mm Hg；拔牙術(shù)中DBP＞100 mmHg 者4 例，占總例數(shù)1.6%,術(shù)前DBP 平均值為86.5mmHg。

257 例老年心血管患者拔牙過程中各階段DBP兩兩比較用配對(duì)樣本T 檢驗(yàn)表明：患者DBP 在麻藥注射中及拔牙術(shù)中明顯升高(P ＜0.01)，而在這兩個(gè)階段DBP 的差異也很顯著(P=0.002)，麻藥注射后及拔牙術(shù)后5m in 基本恢復(fù)至拔牙術(shù)前水平，變化無顯著性差異(P＞0.01)。

3. 討論

老年心血管病患者,由于心血管疾病損害及增齡引起的心血管系統(tǒng)的退行性變,使心臟代償功能減弱,血管彈性變差,對(duì)手術(shù)應(yīng)激的調(diào)節(jié)能力減弱,加上患者對(duì)拔牙的恐懼以及對(duì)疼痛的耐受性差,可誘發(fā)或加重原有的心血管疾病[3-4]。

本文通過可以間接反映心肌耗氧量的RPP 值來監(jiān)測心血管患者拔牙過程中心臟負(fù)荷改變。心肌耗氧量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重，可誘發(fā)心肌缺血。據(jù)國外學(xué)者Robert 等報(bào)道，非心血管患者RPP 正常值約為12000 左右，若RPP＞12000 則需進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)；Barach 研究稱RPP＞22000 則超過心絞痛閾值；若RPP＞30000 則有心內(nèi)膜下出血或心力衰竭。本組病例中，患者RPP 值在麻藥注射及拔牙術(shù)中明顯升高，而麻藥注射后及拔牙術(shù)后5m in 又基本恢復(fù)至拔牙術(shù)前水平，與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。原因可能是針刺麻醉時(shí)疼痛刺激、拔牙術(shù)中各種感官刺激使患者交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)釋放大量兒茶酚胺，血液中兒茶酚胺升高，導(dǎo)致心率加快、血壓上升，心臟負(fù)荷增大，心肌耗氧量增加。在麻藥注射及拔牙術(shù)中RPP 值均數(shù)皆＞12000，在拔牙術(shù)中RPP 最高值達(dá)20202；其他三個(gè)階段RPP均數(shù)雖＜12000，但最大值均在16000 以上；所有患者整個(gè)拔牙過程中RPP＜22000。此結(jié)果提示：①心血管病患者在麻藥注射及拔牙術(shù)中其RPP 值很有可能會(huì)因收縮壓升高、心率加快顯著上升而超出正常值范圍甚至出現(xiàn)不同程度心肌缺血癥狀。②在拔牙術(shù)前、麻藥注射后以及拔牙術(shù)后三個(gè)階段亦存在心肌缺血危險(xiǎn)。心電監(jiān)護(hù)是了解心臟術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后變化的第一手資料，可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)心率和血壓的變化，所以全程進(jìn)行心電監(jiān)是心血管患者拔牙手術(shù)的良好選擇，可以提高手術(shù)安全性[4-5]；③術(shù)前嚴(yán)格掌握拔牙適應(yīng)證，使患者心率、血壓均穩(wěn)定在拔牙手術(shù)要求的安全值內(nèi)可避免在拔牙手術(shù)過程中誘發(fā)心絞痛，心力衰竭等嚴(yán)重反應(yīng)。

舒張壓的高低主要反映外周阻力的大小。本組病例中，患者的舒張壓在麻藥注射及拔牙術(shù)中明顯高于其他三個(gè)階段，可能由于情緒緊張和疼痛刺激使其處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)去甲腎上腺素釋放，同時(shí)激活腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)，使小動(dòng)脈收縮，外周阻力增高，舒張壓上升。而在麻藥注射與拔牙術(shù)中兩個(gè)階段舒張壓平均值亦存在明顯差異，考慮原因可能為：麻藥注射時(shí)，注射針尖穿透黏膜時(shí)的刺痛和注射藥液時(shí)的脹痛不可避免，這些疼痛會(huì)增加精神緊張的患者對(duì)拔牙手術(shù)的恐懼感，從而使血壓明顯升高；麻醉充分后，手術(shù)區(qū)域痛覺消失，無痛的拔牙操作使患者的緊張情緒明顯緩解。由此可見，盡量減輕麻藥注射時(shí)的疼痛不適，并保證麻醉充分，確保無痛拔牙，可有效控制老年心血管患者血壓，降低拔牙手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組257 例老年心血管病患者中術(shù)前舒張壓均≤95mmHg，麻藥注射中5 例超過100mm Hg(1.9%)，最高達(dá)到107mm Hg。這點(diǎn)也提醒臨床醫(yī)生，對(duì)于老年心血管病患者，除拔牙手術(shù)外，開髄前的局部麻醉也可能促使血壓明顯升高，甚至超出手術(shù)要求的安全范圍，對(duì)此應(yīng)高度警惕。

本組病例在麻藥使用上選擇了碧蘭麻，即含l∶100 000 腎上腺素的4%阿替卡因。阿替卡因具有毒性低、浸潤力強(qiáng)、效率高、麻醉時(shí)間適宜且沒有過敏反應(yīng)等特點(diǎn)，其中添加的1∶100 000 腎上腺素使局部小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮，可以延緩麻醉劑進(jìn)入全身循環(huán)，局部鎮(zhèn)痛效果顯著，手術(shù)野出血少。事實(shí)上，疼痛、緊張和恐懼使身體內(nèi)產(chǎn)生了遠(yuǎn)多于麻藥中所加腎上腺素的量，而小劑量、短時(shí)作用的外源性腎上腺素對(duì)病情穩(wěn)定的心血管病患者不僅不會(huì)產(chǎn)生明顯的心血管系統(tǒng)的反應(yīng)，反而由于其顯著的鎮(zhèn)痛效果有助于消除患者緊張恐懼心理[6-8]。在麻藥中加入微量的腎上腺素(每次不超過0.2mg)可使患者自身的內(nèi)源性腎上腺素分泌減少，這對(duì)心血管患者更為安全[9]。

綜上所述，為降低老年心血管病患者拔牙手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確保手術(shù)順利完成，應(yīng)嚴(yán)格掌握拔牙適應(yīng)癥，對(duì)適應(yīng)證范圍內(nèi)的患者全程心電監(jiān)護(hù)并控制患者在整個(gè)拔牙過程中的血壓及心肌耗氧量，尤其在麻藥注射和拔牙術(shù)中兩個(gè)階段。包括術(shù)前與患者充分溝通，使其對(duì)整個(gè)手術(shù)過程心中有數(shù)；醫(yī)生在每個(gè)操作前要向患者提前告知，并提示患者可能會(huì)出現(xiàn)的感覺，使其做好充分的心理準(zhǔn)備以減輕對(duì)拔牙手術(shù)的恐懼；針對(duì)患者的心理反應(yīng)和思想活動(dòng)及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)安慰[10]；和藹自信的語言、輕巧熟練的操作以及完善的鎮(zhèn)痛效果可增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)醫(yī)生的信任感，減輕患者的緊張情緒，進(jìn)而提高手術(shù)的安全性。

[1] 劉洪臣. 老年口腔醫(yī)學(xué)進(jìn)展[J]. 中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003，1(1)：2

[2] 崔 濤，薛振恂，胡開進(jìn)，等. 心血管病患者拔牙心肌氧耗量的臨床分析[J]. 現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2004，18(5)：442- 443

[3] 葛蘭蘭，吳 燁. 老年心血管病患者心電監(jiān)護(hù)下拔牙306 例臨床分析[J]. 中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007，5(2)：81- 83

[4] 段世勇，朱 靜，葉鳴超，等. 876 例心血管疾病患者監(jiān)護(hù)拔牙的臨床觀察[J]. 中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，8(3)：158-160

[5] 余紹明，薛振恂，彭品祥，等. 心血管病患者261 例拔牙安全性分析[J]. 實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(5)：624- 626

[6] 黃景茹，邢京燕. 心腦血管病患者拔牙的臨床觀察[J]. 北京口腔醫(yī)學(xué)，1995，3(3)：111- 117

[7] 許 競，巫燕輝. 局麻藥中腎上腺素對(duì)高血壓拔牙患者血壓和脈搏的影響[J]. 廣東牙病防治，2007，15(1)：12- 14

[8] 段向青，呂亞林，臧 滔，等. 心血管病患者使用阿替卡因腎上腺素心電監(jiān)護(hù)拔牙的臨床療效觀察[J]. 北京口腔醫(yī)學(xué)，2011，19(2)：101- 103

[9] 杜詠梅，鄭金曙，杜 濱. 11362 例心血管患者監(jiān)護(hù)拔牙臨床研究[J]. 現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2002，16(3)：238- 239

[10] 宋燕敏，譚包生. 心電監(jiān)護(hù)在拔牙中的助療作用[J]. 口腔醫(yī)學(xué)研究，2009，25(2)：243- 244