朱新青 梁雁芳 梁業(yè)梅

（廣西省玉林市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，廣西 玉林537000）

初始護(hù)理評(píng)估記錄是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理評(píng)估記錄，責(zé)任護(hù)士須在當(dāng)班內(nèi)完成。2011年我院護(hù)理部對(duì)普通病區(qū)及ICU護(hù)士手工處理的初始護(hù)理評(píng)估記錄單的工作量及書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄時(shí)間長(zhǎng)，護(hù)理文件規(guī)范性欠缺，較多涂改等，影響護(hù)理文件質(zhì)量，重復(fù)抄寫(xiě)浪費(fèi)大量時(shí)間及資源。為提高初始護(hù)理評(píng)估記錄質(zhì)量和效率，2011年12月我院護(hù)理部組織護(hù)理專(zhuān)家及業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行初始護(hù)理評(píng)估記錄資料收集并進(jìn)行分析，以確定初始護(hù)理評(píng)估記錄單內(nèi)容，與IT公司合作制成特定初始護(hù)理評(píng)估記錄單電子模塊，并選擇內(nèi)科、外科各一個(gè)病區(qū)進(jìn)行為期兩個(gè)月臨床試用，試用成功后于2012年4月正式套入“先聯(lián)電子病歷系統(tǒng)”在全院推廣使用并逐步完善系統(tǒng)功能，取得了較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 初始護(hù)理評(píng)估記錄單電子模板設(shè)計(jì)

1.1 設(shè)計(jì)理念 遵循衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審和“廣西壯族自治區(qū)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）”的要求，將入院護(hù)理初診評(píng)估多項(xiàng)內(nèi)容（患者基本資料、生命體征、病情、飲食、活動(dòng)、管道評(píng)估、壓瘡評(píng)估、跌倒評(píng)估、入院告知等）匯集成一頁(yè)記錄單。

1.2 系統(tǒng)設(shè)計(jì)平臺(tái)及主要功能 初始護(hù)理評(píng)估記錄單電子模板開(kāi)發(fā)及運(yùn)行平臺(tái)：在醫(yī)院已經(jīng)建設(shè)成功的電子病歷系統(tǒng)（EMR）的基礎(chǔ)上進(jìn)行開(kāi)發(fā)，系統(tǒng)架構(gòu)為B／S體系結(jié)構(gòu)，采用 Windows 2003server操作系統(tǒng)，DB2數(shù)據(jù)庫(kù)。系統(tǒng)全部采用J2EE技術(shù)開(kāi)發(fā)，結(jié)合成熟的SSH框架和大量的相關(guān)開(kāi)發(fā)工具實(shí)現(xiàn)具體應(yīng)用。初始護(hù)理評(píng)估記錄單電子模板（以下稱(chēng)為電子單）集中了患者入院時(shí)護(hù)士接診所需評(píng)估全部?jī)?nèi)容，即在手工版初始護(hù)理記錄單（以上稱(chēng)為手工單）原有內(nèi)容基礎(chǔ)上增加了壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、管道脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、跌倒／墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疼痛評(píng)估及護(hù)理重點(diǎn)等內(nèi)容，為減少文字篇幅和提高書(shū)寫(xiě)效率，用Word的文字窗體域的功能設(shè)計(jì)，設(shè)置填寫(xiě)文字或下拉條目。在護(hù)士初診患者后，根據(jù)病人情況，選擇下拉框內(nèi)的項(xiàng)目或簡(jiǎn)單填寫(xiě)入文字即可。

2 初始護(hù)理記錄單電子模塊的應(yīng)用

2.1 系統(tǒng)自動(dòng)生成或自動(dòng)導(dǎo)入項(xiàng)目

2.1.1 患者基本信息 傳統(tǒng)采用的手工填寫(xiě)的初始護(hù)理記錄單包括：患者的姓名、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、診斷等基本信息需要護(hù)士手工書(shū)寫(xiě)，而電子單病人這些基本信息可自動(dòng)從病案首頁(yè)讀取并生成，患者主訴也是與醫(yī)生病程記錄同步，不需要護(hù)士錄入。

2.1.2 生命體征記錄 傳統(tǒng)采用的手工單上的生命體征記錄需要護(hù)士手工記錄，電子單的生命體征可自動(dòng)讀取數(shù)據(jù)、從體溫單中自動(dòng)導(dǎo)入記錄，無(wú)需護(hù)士再次錄入。

2.1.3 專(zhuān)科護(hù)理評(píng)估 手工單的患者專(zhuān)科護(hù)理記錄需要逐項(xiàng)填寫(xiě)，電子單則是根據(jù)專(zhuān)科設(shè)置，把專(zhuān)科評(píng)估內(nèi)容設(shè)置為模板嵌入。

2.2 采用下拉框形式錄入項(xiàng)目

2.2.1 入院方式及過(guò)敏史 手工單原有項(xiàng)目：平診、急診，電子單在急診欄中增設(shè)了步行、扶行、輪椅、平車(chē)、手抱等方式，并采用設(shè)置下拉框選擇方式記錄?；颊叩倪^(guò)敏史由護(hù)士采用選擇記錄和文字記錄。

2.2.2 一般護(hù)理評(píng)估 手工單上有患者意識(shí)、睡眠、排便、語(yǔ)言表達(dá)、心理狀況等內(nèi)容。電子單則將以上內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，如意識(shí)清醒、嗜睡、昏迷等，并設(shè)置下拉框項(xiàng)目，護(hù)士根據(jù)患者的情況從下拉框中選擇記錄。

2.2.3 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 手工單未設(shè)置有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容，患者入院后護(hù)士要另外填寫(xiě)“患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”、Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表三張表單。電子單將以上入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容歸納后列入初始護(hù)理評(píng)估單，同樣采用下拉框形式選擇內(nèi)容和分值，占用空間少（只占表格的10行），簡(jiǎn)潔明了。

2.2.4 疼痛評(píng)估 電子單增加了疼痛評(píng)分項(xiàng)目，采用設(shè)置下拉框項(xiàng)目方式，疼痛評(píng)分為醫(yī)生的治療方案提供依據(jù)。

2.2.5 入院告知及基礎(chǔ)護(hù)理重點(diǎn) 電子單增加了入院告知及基礎(chǔ)、專(zhuān)科護(hù)理項(xiàng)目，如醫(yī)務(wù)人員介紹、病房環(huán)境介紹、入院須知及安全教育、飲食指導(dǎo)及訂餐等選項(xiàng)。每個(gè)護(hù)理單元建立專(zhuān)科護(hù)理初次評(píng)估模板，護(hù)士按專(zhuān)科模板填寫(xiě)內(nèi)容，將專(zhuān)科評(píng)估內(nèi)容導(dǎo)入初次護(hù)理評(píng)估單的專(zhuān)科護(hù)理欄目。

2.3 評(píng)估方法及記錄 患者評(píng)估要求由具有資質(zhì)的護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估[1]。通過(guò)觀察、交談、體格檢查、查閱記錄及診斷報(bào)告等方式取得患者各項(xiàng)與護(hù)理相關(guān)的健康資料，所有評(píng)估內(nèi)容在初始護(hù)理評(píng)估記錄單電子模板全部完成記錄。

2.4 登入記錄與痕跡保留 登入先聯(lián)電子病歷系統(tǒng)需要錄入“用戶(hù)名”與“密碼”，護(hù)士的用戶(hù)名依法具備執(zhí)業(yè)資格和經(jīng)醫(yī)院系統(tǒng)考核后由護(hù)理部授權(quán)；密碼由各護(hù)士自已設(shè)置。責(zé)任護(hù)士錄入先聯(lián)電子病歷系統(tǒng)后選擇初始護(hù)理記錄，記錄患者的信息和護(hù)理評(píng)估、護(hù)理要點(diǎn)，完成記錄后簽名自動(dòng)生成。同時(shí)，實(shí)習(xí)生、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄按要求實(shí)施冠簽名。上級(jí)護(hù)士修改，系統(tǒng)保留所有的修改痕跡及詳細(xì)信息。初始護(hù)理記錄單隨其他文字資料一起歸檔。

2.5 評(píng)價(jià)方法

2.5.1 護(hù)理記錄質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 隨機(jī)抽取2012年1～6月的300份入院初始護(hù)理評(píng)估記錄作為評(píng)價(jià)樣本，其中2012年1～3月采用傳統(tǒng)手工記錄的入院評(píng)估護(hù)理記錄150份為對(duì)照組，以2012年4～6月的150份為本研究的效果觀察組；根據(jù)“廣西壯族自治區(qū)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行評(píng)分，病歷終末評(píng)分≥90分為合格。由護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制組6個(gè)成員統(tǒng)一培訓(xùn)后評(píng)價(jià)。統(tǒng)計(jì)兩組初始護(hù)理評(píng)估記錄合格率和病歷質(zhì)量分，護(hù)理評(píng)估記錄單合格率＝護(hù)理評(píng)估記錄單合格份數(shù)／護(hù)理評(píng)估記錄單抽查總份數(shù)×100%。

2.5.2 護(hù)理記錄時(shí)間測(cè)定 由2名責(zé)任護(hù)士分別書(shū)寫(xiě)50份手工版初始護(hù)理評(píng)估記錄單和50份電子版初始護(hù)理評(píng)估記錄，記錄每份填寫(xiě)時(shí)間。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

3 結(jié)果（表1，2）

表1 兩種初始護(hù)理評(píng)估記錄單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量比較

表2 兩種初始護(hù)理評(píng)估記錄單書(shū)寫(xiě)時(shí)間比較（±s）

表2 兩種初始護(hù)理評(píng)估記錄單書(shū)寫(xiě)時(shí)間比較（±s）

組別 n 平均耗用時(shí)間（min）50 9.58±1.68觀察組 50 4.35±0.44 t 21.29 P＜0.01對(duì)照組

4 討論

4.1 初始護(hù)理評(píng)估電子模板的應(yīng)用，提高了護(hù)理記錄質(zhì)量和效率。傳統(tǒng)手工書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷雖然有統(tǒng)一的書(shū)寫(xiě)格式和要求，但書(shū)寫(xiě)的隨意性較大，不同的護(hù)士所寫(xiě)的護(hù)理病歷很難統(tǒng)一規(guī)范，而通過(guò)計(jì)算機(jī)的統(tǒng)一管理，電子護(hù)理記錄格式更易實(shí)現(xiàn)模式化、規(guī)范化。電子記錄比傳統(tǒng)手工的記錄更簡(jiǎn)單、便捷、及時(shí)、實(shí)用，并且電子單將平時(shí)手工記錄的4頁(yè)紙張內(nèi)容合成一張紙的頁(yè)面，既能全面、客觀、實(shí)時(shí)記錄患者信息，又便于操作。操作時(shí)利用EMR導(dǎo)入數(shù)據(jù)，或用下拉框項(xiàng)目選擇，減少了護(hù)士文字錄入時(shí)間，達(dá)到了簡(jiǎn)單、快捷，并且有效地提高效率和質(zhì)量。

4.2 局域網(wǎng)上共享信息，有利于護(hù)理管理上的質(zhì)量實(shí)時(shí)控制。計(jì)算機(jī)對(duì)每份初始護(hù)理記錄實(shí)時(shí)監(jiān)控，科室質(zhì)量控制小組及護(hù)理部定期或隨時(shí)從網(wǎng)上查閱病歷，了解護(hù)理記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，即時(shí)通過(guò)系統(tǒng)向相關(guān)科室護(hù)士發(fā)送信息反饋，督促其及時(shí)修改糾正，通過(guò)上下共同努力，規(guī)范了護(hù)理人員的行為[2]。資源共享，有利于醫(yī)療護(hù)理記錄同步。醫(yī)生初始病程記錄、體溫單記錄可以與初始護(hù)理評(píng)估記錄單的信息實(shí)施共享，達(dá)到了分散輸入、信息共享的效果，減少了醫(yī)護(hù)記錄的誤差及護(hù)理記錄缺陷的發(fā)生。

[1]陳海燕，陳曉榮.基于JCI標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施住院患者初始護(hù)理評(píng)估[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（7）：2033.

[2]陳君英.電子護(hù)理病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù)，2006，5（6）：458－459.