□ 楊 輝， 曹亞飛

（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)， 安徽 合肥 230026）

一、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移銜接中存在的主要問題

經(jīng)過十多年的改革，特別是“十一五”期間深化改革的大力推進(jìn)，使得以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為主體的具有中國(guó)特色的醫(yī)療保障體系基本形成，并實(shí)現(xiàn)了對(duì)城鄉(xiāng)居民的全覆蓋。2011年，我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保總?cè)藬?shù)達(dá)到13億， 完成了國(guó)務(wù)院確定的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)到90%以上的目標(biāo)。 同時(shí)， 隨著我國(guó)工業(yè)化和城市化進(jìn)程的加快，參保人流動(dòng)就業(yè)和身份變化越來越頻繁，迫切要求基本醫(yī)療保障關(guān)系能夠在不同的統(tǒng)籌地區(qū)之間、 不同的制度之間實(shí)現(xiàn)順利銜接， 但依據(jù)戶籍和職業(yè)的不同而建立的我國(guó)基本醫(yī)療保障體系很難適應(yīng)這種要求。于是， 基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移銜接難便成為近年來社會(huì)和學(xué)界關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問題。

為了促進(jìn)勞動(dòng)力資源的合理流動(dòng)， 優(yōu)化勞動(dòng)力資源的配置效率，維護(hù)參保人的合法權(quán)益，一些地方的主管部門開始采取簽署協(xié)議的方式解決流動(dòng)就業(yè)人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移銜接問題。 如2009年4月21日， 深圳、東莞、惠州三地勞動(dòng)保障行政部門正式簽署了《推進(jìn)珠江口東岸地區(qū)勞動(dòng)保障工作緊密合作協(xié)議》，確定了三地勞動(dòng)保障對(duì)接合作框架。根據(jù)該協(xié)議，三地之間將建立方便參保人、三地一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理、結(jié)算服務(wù)體系。其中最引人注目的就是三地參保人信息互認(rèn)，個(gè)人繳費(fèi)年限可以累計(jì)計(jì)算， 不因地域變化而受到影響。2009年11月19日，蘇浙皖三省人力資源與社會(huì)保障廳聯(lián)合制定的《關(guān)于長(zhǎng)三角地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的意見》明確規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人在三省之間跨地區(qū)流動(dòng)就業(yè)時(shí)， 基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系需隨同轉(zhuǎn)移， 參保人在長(zhǎng)三角不同統(tǒng)籌地區(qū)參加同一基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保年限和實(shí)際繳費(fèi)年限，各地應(yīng)予以承認(rèn)并合并計(jì)算。 參保人跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)時(shí)， 個(gè)人賬戶資金原則上通過醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)移按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。為了推動(dòng)全國(guó)范圍內(nèi)流動(dòng)就業(yè)人員醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)，指導(dǎo)和規(guī)范各地的政策措施，2009年12月31日，人力資源和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)的《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》）對(duì)相關(guān)問題作出了規(guī)定。2011年7月1日起施行的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《社會(huì)保險(xiǎn)法》）第32條明確規(guī)定，個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移， 其繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。但是，由于《暫行辦法》和《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定較為原則，在實(shí)踐中，當(dāng)參保人流動(dòng)就業(yè)和轉(zhuǎn)換身份時(shí)，其基本醫(yī)療保障關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)并不順暢， 存在轉(zhuǎn)出容易轉(zhuǎn)入難問題。具體表現(xiàn)為：

⒈同一制度間的繳費(fèi)年限不被認(rèn)同， 損害了參保人的醫(yī)保權(quán)益。按照1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的規(guī)定，職工參保除了享受當(dāng)期權(quán)益以外，還可以享受退休權(quán)益，即退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，本人不繳費(fèi)。但是，各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保政策均明確規(guī)定，職工參保繳費(fèi)只有達(dá)到規(guī)定的年限，才能享受退休醫(yī)保待遇。顯然，當(dāng)職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)需要轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時(shí)， 如果轉(zhuǎn)出地的繳費(fèi)年限不被轉(zhuǎn)入地認(rèn)可， 則意味著參保人的退休權(quán)益不被轉(zhuǎn)入地承認(rèn)，參保人只能在轉(zhuǎn)入地重新參保，重新計(jì)算繳費(fèi)年限，從而有可能在參保人達(dá)到退休年齡時(shí)，因?yàn)檫_(dá)不到轉(zhuǎn)入地有關(guān)繳費(fèi)年限的最低要求而無法享受退休醫(yī)保待遇?！稌盒修k法》頒布以后，雖然大多數(shù)省、市、自治區(qū)都出臺(tái)了相應(yīng)的實(shí)施意見， 對(duì)職工醫(yī)保的參保人在省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移的，相互承認(rèn)繳費(fèi)年限。但是，對(duì)跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的， 則往往設(shè)定一定的限制條件， 如北京市要求參保人必須在本市實(shí)際繳納 （或補(bǔ)繳）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿10年以上，并累計(jì)繳費(fèi)年限符合女滿20年，男滿25年的，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 福建省則要求參保人在轉(zhuǎn)入地實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年，累計(jì)繳費(fèi)年限滿25年，才能享受退休待遇。

此外，在新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中，不少地方都建立了繳費(fèi)年限與待遇水平的掛鉤機(jī)制，繳費(fèi)年限越長(zhǎng)，待遇水平越高。而對(duì)于新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？缃y(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移的， 參保人在轉(zhuǎn)出地的繳費(fèi)年限能否得到轉(zhuǎn)入地的認(rèn)可《暫行辦法》沒有規(guī)定，各地的規(guī)定也不盡一致。因此，不難想象，如果不承認(rèn)參保人在轉(zhuǎn)出地的繳費(fèi)年限，必然影響到他們?cè)谵D(zhuǎn)入地的醫(yī)保待遇水平。

⒉不同制度間的繳費(fèi)年限難以轉(zhuǎn)換， 影響了參保人參保的積極性。主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：⑴新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保繳費(fèi)年限不能轉(zhuǎn)換為職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限。 按照現(xiàn)行政策規(guī)定， 城鄉(xiāng)居民沒有退休的概念，城鄉(xiāng)居民參保的繳費(fèi)年限與退休權(quán)益沒有關(guān)系。新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保只有當(dāng)期待遇，沒有退休待遇，從而與職工醫(yī)保存在本質(zhì)的區(qū)別。但是，隨著工業(yè)化和城市化進(jìn)程的推進(jìn)， 有相當(dāng)多的農(nóng)民因?yàn)檫M(jìn)城務(wù)工需要由新農(nóng)合轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保并有可能最終以職工的身份退休， 而絕大多數(shù)城鎮(zhèn)居民也因?yàn)閰⒓庸ぷ鞫枰獜某擎?zhèn)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保并最終以職工身份退休。簡(jiǎn)言之， 城市化和工業(yè)化將使大多數(shù)的城鄉(xiāng)居民最終都會(huì)以職工的身份退休。但是，從各地出臺(tái)的實(shí)施意見來看，對(duì)于從新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保的，除了個(gè)別地方允許折算以外，多數(shù)地方對(duì)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的繳費(fèi)年限則不予認(rèn)可。顯然，如果新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的繳費(fèi)年限不能轉(zhuǎn)換為職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限， 將可能導(dǎo)致參保人因?yàn)閰⒓勇毠めt(yī)保的繳費(fèi)年限達(dá)不到轉(zhuǎn)入地的最低要求而無法享受到退休后的醫(yī)保待遇，這必然會(huì)影響到參保人參加新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的積極性。 ⑵職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限無法轉(zhuǎn)換為新農(nóng)合的繳費(fèi)年限。按照《暫行辦法》第5條的規(guī)定，由于勞動(dòng)關(guān)系終止或者其他原因中止城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的農(nóng)村戶籍人員，可憑就業(yè)地社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的參保憑證， 向戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，按當(dāng)?shù)匾?guī)定參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。但是參保人參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限如何轉(zhuǎn)換為新農(nóng)合的參保繳費(fèi)年限，《暫行辦法》沒有作出規(guī)定，各地的實(shí)施意見對(duì)此也都語焉不詳。毫無疑問，如果職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限不能有效地轉(zhuǎn)換為新農(nóng)合的繳費(fèi)年限， 勢(shì)必會(huì)影響外出務(wù)工的農(nóng)民工參加職工醫(yī)保的積極性。

⒊統(tǒng)籌基金不轉(zhuǎn)移導(dǎo)致了地區(qū)之間權(quán)利義務(wù)的不平等?！稌盒修k法》規(guī)定，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的， 個(gè)人賬戶原則上隨其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，個(gè)人賬戶余額通過社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。但是，對(duì)于統(tǒng)籌資金是否劃轉(zhuǎn)，《暫行辦法》沒有作出規(guī)定。以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為例，按照現(xiàn)行政策規(guī)定，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合的籌資模式。統(tǒng)籌基金主要由用人單位的繳費(fèi)構(gòu)成， 以體現(xiàn)用人單位間的互助共計(jì)，而個(gè)人賬戶主要由職工本人的繳費(fèi)構(gòu)成，以實(shí)現(xiàn)參保職工的自我積累和自我約束。 由于實(shí)行地區(qū)統(tǒng)籌，各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)醫(yī)保基金的平衡承擔(dān)兜底責(zé)任，轉(zhuǎn)出地政府為了維護(hù)本地區(qū)的利益， 往往不愿意轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌基金。 由此而產(chǎn)生的結(jié)果就是轉(zhuǎn)出地政府既獲得了因?yàn)橛萌藛挝坏睦U費(fèi)所形成的統(tǒng)籌基金， 又不用對(duì)參保人退休后的醫(yī)保待遇負(fù)責(zé)， 而轉(zhuǎn)入地的政府則在沒有得到統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)入的情況下卻要承擔(dān)轉(zhuǎn)入人員退休后的醫(yī)保待遇， 從而形成轉(zhuǎn)出地與轉(zhuǎn)入地之間的利益關(guān)系的不平衡， 并最終導(dǎo)致各統(tǒng)籌地區(qū)只愿意轉(zhuǎn)出而不愿意轉(zhuǎn)入的情形。此外，由于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付的籌資模式，沒有或只有很少的結(jié)余，即便國(guó)家規(guī)定必須轉(zhuǎn)移統(tǒng)籌資金， 也可能會(huì)出現(xiàn)無資金可供轉(zhuǎn)移的尷尬局面。［1］

⒋待遇銜接不暢，存在待遇空檔。從理論上講，參保人無論是在同一制度間還是不同制度間轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系都應(yīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保待遇的無縫銜接，然而，在實(shí)踐中，由于政策規(guī)定不明確， 參保人經(jīng)常會(huì)因?yàn)檗D(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系而出現(xiàn)待遇空檔。［2］造成這一問題的原因主要有三個(gè)方面：⑴繳費(fèi)方式的差異，即職工醫(yī)保按月繳費(fèi)，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則是按年繳費(fèi)； ⑵財(cái)政補(bǔ)助政策的影響， 即新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助按年度實(shí)施，中途參保各級(jí)財(cái)政不予補(bǔ)助；⑶為防止道德風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)入地政府對(duì)轉(zhuǎn)入人員的醫(yī)保待遇大都設(shè)立等待期，在此期限內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一般不予承擔(dān)。例如，北京市、江蘇省等地都明確規(guī)定，流動(dòng)就業(yè)人員在3個(gè)月內(nèi)按規(guī)定辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移并繳費(fèi)的，視同連續(xù)參保，并按規(guī)定享受醫(yī)保待遇；超過3個(gè)月的，不享受轉(zhuǎn)移期內(nèi)的醫(yī)保待遇。 這一規(guī)定對(duì)于正常工作調(diào)動(dòng)的穩(wěn)定就業(yè)人群沒有任何影響，但是，對(duì)于靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工而言， 很可能出現(xiàn)在3個(gè)月內(nèi)沒有找到接收單位，從而無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)保待遇的無縫對(duì)接問題。

二、原因分析

造成流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)難的原因較為復(fù)雜， 但最根本的原因主要有以下三個(gè)方面：

⒈統(tǒng)籌層次低，地區(qū)之間的利益難以平衡。［3］按照國(guó)家的相關(guān)規(guī)定，除京津滬三大直轄市以外，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上實(shí)行地（市）級(jí)統(tǒng)籌，也可以實(shí)行（縣）市級(jí)統(tǒng)籌，新農(nóng)合實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則實(shí)行縣（市）級(jí)統(tǒng)籌?？梢哉f，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次較基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次更低，且省級(jí)統(tǒng)籌、地市級(jí)統(tǒng)籌、縣級(jí)統(tǒng)籌的現(xiàn)象并存。由于各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的人口結(jié)構(gòu)、籌資水平、待遇水平差距較大，并且當(dāng)前人口流動(dòng)的重要特點(diǎn)是從農(nóng)村流向城市，從欠發(fā)達(dá)地區(qū)流向發(fā)達(dá)地區(qū)，從中西部流向東部沿海。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地化管理的模式下， 各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)特別是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、醫(yī)療保障水平較高的地區(qū)，為了確保本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡， 避免因?yàn)榱鲃?dòng)就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)入而增加當(dāng)?shù)卣呢?cái)政負(fù)擔(dān)， 往往對(duì)參保人特別是年齡較大的參保人轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系表現(xiàn)出抵制的態(tài)度。

⒉制度分設(shè)，差異較大。當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)保制度雖然在制度上實(shí)現(xiàn)了全覆蓋， 但三項(xiàng)醫(yī)保制度主要根據(jù)戶籍和就業(yè)狀況的不同而分設(shè)。 職工醫(yī)保主要覆蓋城鎮(zhèn)企業(yè)、事業(yè)單位、機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要覆蓋城鎮(zhèn)非就業(yè)居民；新農(nóng)合主要覆蓋農(nóng)村居民。 三項(xiàng)制度特別是職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保之間在許多方面存在著重大差異： ⑴職工醫(yī)保的參保人不僅享受當(dāng)期待遇，同時(shí)享受退休待遇；而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人只享受當(dāng)期待遇， 不享受退休待遇； ⑵職工醫(yī)?；鹩捎萌藛挝慌c職工個(gè)人繳費(fèi)構(gòu)成， 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饎t由各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)貼和家庭繳費(fèi)構(gòu)成； ⑶職工醫(yī)保由參保人個(gè)人隨用人單位參保，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則以家庭為單位參保；⑷職工醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合的籌資模式， 而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則沒有個(gè)人賬戶的設(shè)置；⑸職工醫(yī)保實(shí)行強(qiáng)制參保，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則實(shí)行自愿參保； ⑹職工醫(yī)保的繳費(fèi)水平和待遇水平明顯高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。［4］由于職工醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度存在諸多不同， 特別是兩者之間繳費(fèi)水平和待遇水平的差異， 使得職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保之間的跨制度轉(zhuǎn)移困難重重。

⒊管理分割，增加了溝通協(xié)調(diào)的難度。我國(guó)現(xiàn)行基本醫(yī)療保障制度的一大特點(diǎn)就是管理體制的分割，即職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由勞動(dòng)保障行政部門管理，而新農(nóng)合則主要由衛(wèi)生行政部門管理。 雖然這種管理體制有其存在的歷史原因，但實(shí)踐證明，這種分割的管理體制產(chǎn)生了一系列消極的后果： ⑴社會(huì)保障部門和衛(wèi)生部門都要設(shè)立專門的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和配備相應(yīng)的人員， 在造成資源浪費(fèi)的同時(shí)， 也增加了制度運(yùn)行的成本；⑵部分居民重復(fù)參保，政府重復(fù)補(bǔ)貼，既增加了參保人的負(fù)擔(dān)，又浪費(fèi)了大量的財(cái)政資金；⑶兩個(gè)管理系統(tǒng)分別運(yùn)行，缺乏相應(yīng)的溝通和資源共享，難以實(shí)現(xiàn)各種醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌安排和協(xié)調(diào)發(fā)展，更不利于醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移和銜接； ⑷衛(wèi)生行政部門作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管部門，同時(shí)又監(jiān)管新農(nóng)合制度的運(yùn)行，很難對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)和不當(dāng)行為進(jìn)行及時(shí)有效的監(jiān)督管理。［5］

三、對(duì)策建議

實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)， 對(duì)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度，維護(hù)參保人的合法權(quán)益，促進(jìn)勞動(dòng)力資源的優(yōu)化配置，具有十分重要的意義。針對(duì)醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)中所存在的問題，筆者認(rèn)為，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障關(guān)系的順利轉(zhuǎn)移， 必須在加強(qiáng)理論研究的基礎(chǔ)上，對(duì)有關(guān)的問題予以進(jìn)一步的細(xì)化和明確，并在以下幾個(gè)方面實(shí)現(xiàn)突破：

⒈承認(rèn)參保人在異地的職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。 醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移難的主要因素之一就是繳費(fèi)年限的處理問題。當(dāng)前，與勞動(dòng)力流動(dòng)的趨勢(shì)相適應(yīng)，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的一個(gè)重要特點(diǎn)就是參保人將醫(yī)保關(guān)系從中西部地區(qū)轉(zhuǎn)入東部沿海地區(qū)、從欠發(fā)達(dá)地區(qū)轉(zhuǎn)入發(fā)達(dá)地區(qū)，而影響這一轉(zhuǎn)移過程的最大障礙就是參保人在轉(zhuǎn)出地的參保繳費(fèi)年限能否被轉(zhuǎn)入地認(rèn)同， 轉(zhuǎn)出地和轉(zhuǎn)入地的繳費(fèi)年限能否累計(jì)計(jì)算的問題。因?yàn)樵趯俚毓芾?、地方統(tǒng)籌的模式之下，按照各地的政策規(guī)定，參保職工只有累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到一定年限， 才能在退休以后免費(fèi)享受醫(yī)保待遇。顯然，如果轉(zhuǎn)出地的繳費(fèi)年限不被認(rèn)同，不能累計(jì)計(jì)算，將對(duì)參保人醫(yī)保的權(quán)益產(chǎn)生一定的損害，也意味著參保人只有通過延長(zhǎng)繳費(fèi)年限或者補(bǔ)繳費(fèi)用等其他手段才能享受到退休后的醫(yī)保待遇， 這無疑也加重了參保人的負(fù)擔(dān)。但另一方面，如果轉(zhuǎn)入地?zé)o條件地承認(rèn)參保人在轉(zhuǎn)出地的繳費(fèi)年限， 在轉(zhuǎn)出地不轉(zhuǎn)移統(tǒng)籌基金的情況下，不僅會(huì)加重轉(zhuǎn)入地的財(cái)政負(fù)擔(dān)，還可能會(huì)導(dǎo)致參保人的趨富行為， 即從醫(yī)保水平低的地區(qū)流向醫(yī)保水平高的地區(qū)。

顯然， 是否認(rèn)同繳費(fèi)年限不僅影響到參保人的退休權(quán)益，同樣也會(huì)增加轉(zhuǎn)入地的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者認(rèn)為，處理這一問題的基本原則應(yīng)該是最大限度地維護(hù)參保人的權(quán)益，承認(rèn)參保人在轉(zhuǎn)出地的繳費(fèi)年限。雖然這樣的處理辦法有可能會(huì)加重轉(zhuǎn)入地的負(fù)擔(dān)， 但隨著人口老齡化步伐的加快，勞動(dòng)力的供給日趨短缺，在民工潮逐漸為民工荒所取代的新形勢(shì)下， 勞動(dòng)力資源將成為推動(dòng)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展的最重要資源， 勞動(dòng)力資源的爭(zhēng)奪也將日趨激烈。 承認(rèn)參保人在異地的繳費(fèi)年限雖然會(huì)使轉(zhuǎn)入地在短期內(nèi)承受了經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)， 但從長(zhǎng)期來看，必將吸引外地勞動(dòng)力到本地就業(yè)，從而推動(dòng)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展；相反，不承認(rèn)參保人在異地的繳費(fèi)年限則是一種目光狹隘的短視行為。

⒉正確處理參保人在新農(nóng)合、 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的繳費(fèi)年限問題。當(dāng)前，隨著我國(guó)城市化進(jìn)程的加快，勞動(dòng)力流動(dòng)的另一個(gè)重要特點(diǎn)就是大量的農(nóng)村剩余勞動(dòng)力、失地農(nóng)民和農(nóng)村學(xué)生從農(nóng)村流入城市就業(yè)；同時(shí)，絕大多數(shù)城鎮(zhèn)居民也會(huì)以不同形式就業(yè)。 上述在城市就業(yè)的人員都需要將新農(nóng)合、 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保。然而，職工醫(yī)保與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保三者的區(qū)別就在于前者不僅享有當(dāng)期權(quán)益， 而且還享受退休權(quán)益，而后兩者則只享有當(dāng)期權(quán)益，不享有退休權(quán)益。因此，在將新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保時(shí)就產(chǎn)生了一個(gè)重大的問題，即參保人在新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保繳費(fèi)年限能否被轉(zhuǎn)換成職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限。由于國(guó)家對(duì)這一問題缺乏明確規(guī)定，各地基本上都是采取否定的態(tài)度。 由于職工醫(yī)保的保障水平高于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的保障水平， 且職工醫(yī)保不僅享有當(dāng)期權(quán)益，還享有退休權(quán)益，如果維持現(xiàn)狀，必將影響到參保人參加新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的積極性，進(jìn)而影響到新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的擴(kuò)面工作和基金平衡。解決這一問題有如下幾個(gè)可供選擇的辦法：⑴將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的繳費(fèi)年限視同職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限，但須由參保人補(bǔ)繳相應(yīng)年度新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與職工醫(yī)?；I資水平的差額； ⑵根據(jù)相應(yīng)年度新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與職工醫(yī)?；I資水平的差額，將新農(nóng)合、 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的繳費(fèi)年限按一定比例折算為職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限； ⑶根據(jù)參保人參加職工醫(yī)保時(shí)間的長(zhǎng)短，按比例享受退休權(quán)益。當(dāng)然，從統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目標(biāo)出發(fā)， 最徹底的解決辦法無疑是重新設(shè)計(jì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，賦予新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人以退休權(quán)益，在目前難以實(shí)現(xiàn)的情況下，補(bǔ)繳和折算也不失為一種權(quán)宜之計(jì)。 而在確定不同制度的折算率時(shí)， 采用統(tǒng)籌繳費(fèi)替代率作為折算標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)較為理想的辦法。 所謂統(tǒng)籌繳費(fèi)替代率是指在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中計(jì)入統(tǒng)籌基金的部分占統(tǒng)籌范圍內(nèi)參保人平均收入的比例。按照該標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌繳費(fèi)替代率較低，享受的醫(yī)保待遇水平低，而職工醫(yī)保的統(tǒng)籌繳費(fèi)替代率較高，享受的醫(yī)保待遇水平高。由于該標(biāo)準(zhǔn)兼顧公平與效率，能夠較好地實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保之間繳費(fèi)年限的合理折算。［6］

⒊妥善協(xié)調(diào)地區(qū)間的利益關(guān)系。 醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移難的重要原因之一就是轉(zhuǎn)出地與轉(zhuǎn)入地的利益關(guān)系不平衡，因此，妥善協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)出地與轉(zhuǎn)入地的利益關(guān)系無疑是解決醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移難的有效途徑之一。當(dāng)前，在無法實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保全國(guó)統(tǒng)籌的情況下， 協(xié)調(diào)職工醫(yī)保轉(zhuǎn)出地與轉(zhuǎn)入地之間的利益關(guān)系有兩種可供選擇的辦法：⑴將由用人單位繳費(fèi)所構(gòu)成的統(tǒng)籌基金分成兩個(gè)部分，一部分用于當(dāng)期參保人醫(yī)療費(fèi)用的支付， 以體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的當(dāng)期權(quán)益； 另一部分用于支付職工退休后的醫(yī)療費(fèi)用，以體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的退休權(quán)益，參保人轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系時(shí)，將該部分基金隨同轉(zhuǎn)移。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是能夠適當(dāng)?shù)仄胶廪D(zhuǎn)出地與轉(zhuǎn)入地之間的利益關(guān)系，且與《城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》 的相關(guān)規(guī)定相一致， 從而也易于為各地區(qū)所接受。 缺點(diǎn)是如何合理劃分當(dāng)期權(quán)益和退休權(quán)益的比例難度較大，且每次轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系都要分割權(quán)益，轉(zhuǎn)移基金，管理成本高。⑵建立省級(jí)或中央調(diào)劑基金，對(duì)一定期限內(nèi)轉(zhuǎn)入多于轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入年齡結(jié)構(gòu)較大的統(tǒng)籌地區(qū)給予一定的補(bǔ)償。具體而言，省級(jí)調(diào)劑金可以由各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)上繳和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼構(gòu)成， 用于補(bǔ)貼在省內(nèi)轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時(shí)轉(zhuǎn)入人數(shù)較多或者轉(zhuǎn)入年齡結(jié)構(gòu)較大的統(tǒng)籌地區(qū)。 中央調(diào)劑金可以由中央財(cái)政補(bǔ)貼或者從全國(guó)社會(huì)保障基金中提取， 用于補(bǔ)貼跨省轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時(shí)轉(zhuǎn)入人數(shù)較多、轉(zhuǎn)入年齡結(jié)構(gòu)較大的統(tǒng)籌地區(qū)。兩相比較，第二種辦法更為簡(jiǎn)便、可行，實(shí)現(xiàn)的難度相對(duì)較小。［7］

⒋實(shí)現(xiàn)醫(yī)保待遇的無縫銜接。新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保的， 由于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)行按年度繳費(fèi)， 在轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時(shí)不可能將所繳費(fèi)用退還給本人， 但應(yīng)取消轉(zhuǎn)入地職工醫(yī)保待遇等待期的規(guī)定，從繳納職工醫(yī)保費(fèi)用的次月起享受職工醫(yī)保待遇，在轉(zhuǎn)移過程中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用， 可由新農(nóng)合或者城鎮(zhèn)居民醫(yī)保解決， 也可通過補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)用由職工醫(yī)保解決。職工醫(yī)保轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保的，取消轉(zhuǎn)入地職工醫(yī)保待遇等待期的規(guī)定， 從繳納職工醫(yī)保費(fèi)的次月起享受職工醫(yī)保待遇，在轉(zhuǎn)移過程中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，既可通過在轉(zhuǎn)入地補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)用的方式予以解決， 也可通過參加靈活就業(yè)人員醫(yī)保的方式解決。［8］

⒌加快城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的步伐。 新農(nóng)合制度自2003年在全國(guó)部分地區(qū)試點(diǎn)以來，覆蓋范圍逐步擴(kuò)大，政策框架、運(yùn)行機(jī)制逐步健全。通過對(duì)新農(nóng)合的性質(zhì)進(jìn)行分析可知，新農(nóng)合已經(jīng)不是傳統(tǒng)意義上的合作醫(yī)療，其呈現(xiàn)出與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)越來越多的相似性：⑴在適用范圍上，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分別覆蓋農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非就業(yè)居民， 參保人都是無業(yè)居民或非正規(guī)就業(yè)者，收入水平較低。⑵在籌資機(jī)制上，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的基金皆由家庭繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼構(gòu)成，個(gè)人繳費(fèi)水平與政府補(bǔ)貼水平基本一致，且參保人只享有當(dāng)期權(quán)益，不享有退休權(quán)益。⑶在待遇水平上，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保都只承擔(dān)參保人的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用，兩者都設(shè)置了起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，且逐步推行門診統(tǒng)籌。⑷在醫(yī)療服務(wù)管理上，兩者都實(shí)行“三二一”管理，即藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等三個(gè)目錄， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的兩個(gè)定點(diǎn)以及一個(gè)費(fèi)用結(jié)算辦法。［9］當(dāng)前， 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)，不僅是統(tǒng)籌社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、體現(xiàn)社會(huì)公平主義、促進(jìn)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的需要， 而且也具備了充分的思想基礎(chǔ)、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)及制度基礎(chǔ)。［10］筆者認(rèn)為，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)該采取兩步走的戰(zhàn)略：首先，整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，將兩者合并為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，在統(tǒng)一管理的基礎(chǔ)上，設(shè)置不同的繳費(fèi)檔次， 讓城鄉(xiāng)居民根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)能力和意愿，選擇不同的繳費(fèi)檔次，享受不同的待遇水平。［11］實(shí)施城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度， 不僅能夠使農(nóng)村居民得到更多實(shí)惠，有效避免重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼現(xiàn)象，而且還能夠徹底消除同一地區(qū)參保人在城鄉(xiāng)之間流動(dòng)的制度障礙， 實(shí)現(xiàn)同一地區(qū)內(nèi)居民城鄉(xiāng)流動(dòng)醫(yī)保關(guān)系的無縫銜接。其次，隨著我國(guó)城鄉(xiāng)居民收入水平的不斷提高和政府財(cái)政收入的不斷增加， 在提高城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)水平，加大政府補(bǔ)貼力度的基礎(chǔ)上，逐步縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的籌資水平， 消除城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的制度差異， 最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保制度的統(tǒng)一和醫(yī)保關(guān)系的“全國(guó)漫游”。

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