胡憲文，張 野，李 云，蔣玲玲，劉曉芬

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，合肥 230601

氣管插管是臨床麻醉工作中一項最基本的操作技術(shù)，也是臨床麻醉學(xué)教學(xué)和臨床麻醉實習(xí)帶教工作的重點和難點。目前，臨床上氣管插管工具仍以普通喉鏡為主，但其插管過程中血壓和心率的變化較大［1］，可引起口腔軟組織和牙齒、牙齦的損傷，在困難氣道處理方面有一定局限性［2］。尤其在臨床實習(xí)帶教時，普通喉鏡暴露患者氣道視野狹小，加之插管屬于比較緊急的操作，氣管插管操作主要由帶教教師一人完成。在這種情況下，學(xué)生往往不容易看清楚插管過程中的解剖結(jié)構(gòu)變化，難以提高氣管插管技術(shù)，因而氣管插管的教學(xué)方法急需改進(jìn)。

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，邊緣學(xué)科的相互滲透，各種新型的氣管插管工具應(yīng)運而生。Disposcope內(nèi)窺鏡是一種新型、可視類光導(dǎo)芯，易塑型，通過前端鏡頭無線傳輸至顯示屏，在直視下引導(dǎo)氣管導(dǎo)管經(jīng)聲門插管，可以由一人操作，幾人同時觀摩，整個插管過程中解剖結(jié)構(gòu)清晰可辨。我們教研室從2011年開始引進(jìn)Disposcope內(nèi)窺鏡并在氣管插管教學(xué)中應(yīng)用，取得了良好的教學(xué)效果。現(xiàn)介紹如下:

1 Disposcope內(nèi)窺鏡在氣管插管教學(xué)中的實施流程

1.1 學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)鞏固理論知識

在實施Disposcope內(nèi)窺鏡氣管插管操作前，要指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)人體氣道的解剖結(jié)構(gòu)，有關(guān)的生理和病理生理知識，復(fù)習(xí)氣管插管操作過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其相應(yīng)處理知識，掌握氣管插管操作過程中的注意事項。

1.2 熟悉Disposcope內(nèi)窺鏡的結(jié)構(gòu)

Disposcope內(nèi)窺鏡由三個部分組成(如圖1所示):①內(nèi)窺鏡管芯。可依據(jù)病人聲門高低，任意彎曲成合

圖1 Disposcope內(nèi)窺鏡結(jié)構(gòu)

適的角度;前置可視鏡頭視野70°，分辨率為10萬像素;②無線傳輸器。同步視頻輸出，無線發(fā)射接收距離可達(dá)10米，視頻圖像依然清晰穩(wěn)定;③電腦視屏。屏幕可任意位置擺放，可同步查看病人口腔內(nèi)部情況并準(zhǔn)確定位聲門。插管過程實時保存，便于日后教學(xué)及病例研討使用。

1.3 觀看Disposcope內(nèi)窺鏡氣管插管視頻教學(xué)

組織學(xué)生觀看Disposcope內(nèi)窺鏡在臨床麻醉氣管插管的教學(xué)視頻。首先觀看Disposcope內(nèi)窺鏡氣管插管前的準(zhǔn)備工作，包括病人術(shù)前用藥，氣管導(dǎo)管的檢查和潤滑，氣管導(dǎo)管在管芯上如何固定，管芯在何處塑形、如何塑形、塑形角度多少，Disposcope內(nèi)窺鏡如何安裝連接，是否正常工作，吸引器的準(zhǔn)備，麻醉病人的應(yīng)急藥物和器械準(zhǔn)備，等。接著觀看Disposcope內(nèi)窺鏡氣管插管操作過程，包括病人麻醉深度的判定，病人體位的修正，左手如何提下頜，右手如何將管芯送入口腔，如何沿口腔解剖弧度前進(jìn)，邊進(jìn)邊看視屏屏幕，隨時觀察前進(jìn)中的解剖結(jié)構(gòu)，如何尋找特征性解剖結(jié)構(gòu)，如會厭、聲門、氣管。確認(rèn)進(jìn)入氣管后，如何將導(dǎo)管送入氣管內(nèi)。最后觀察Disposcope內(nèi)窺鏡如何退出口腔，如何固定氣管導(dǎo)管，如何撤卸和消毒Disposcope內(nèi)窺鏡，等。在觀看視頻錄像，遇到關(guān)鍵的內(nèi)容或疑難問題時，則暫停播放，予以詳細(xì)講解，鼓勵學(xué)生提出問題，互動解答。

1.4 在“模擬人”模型上進(jìn)行Disposcope內(nèi)窺鏡氣管插管的練習(xí)

模擬人教學(xué)有利于學(xué)生多方面能力的培養(yǎng)［3］。在上“模擬人”模型練習(xí)課前，先給每位學(xué)生發(fā)一份Disposcope內(nèi)窺鏡氣管插管的流程圖，上面逐條詳細(xì)介紹了Disposcope內(nèi)窺鏡氣管插管前的準(zhǔn)備工作、插管操作步驟及插管時注意事項。讓學(xué)生在課前反復(fù)閱讀，人人做到“心中有數(shù)”。模型練習(xí)課上，指導(dǎo)教師按照流程圖，并配合實物詳細(xì)講解。反復(fù)強調(diào)Disposcope內(nèi)窺鏡操作過程:將管徑合適的氣管導(dǎo)管套在管芯外，管芯往內(nèi)縮進(jìn)0.5 cm，以固定器固定導(dǎo)管的尾端。以下頜骨頦角至舌骨的距離作為前端折彎長度，將氣管導(dǎo)管和管芯一起折成一定的折角。操作者站于患者頭端，將患者頭部置于其舒適位置。打開光源，左手上提下頜骨，右手握筆式提管芯，經(jīng)右側(cè)口角進(jìn)入口腔，轉(zhuǎn)動管芯使之移至口腔中央，沿舌體曲線向下深入［4］;當(dāng)折角滑過舌根，管芯前端就轉(zhuǎn)而朝向上方的會厭、聲門。通過顯示屏幕確認(rèn)聲門，待聲門打開時，使管芯和導(dǎo)管頭部向前進(jìn)入聲門。確認(rèn)進(jìn)入氣管后，松開固定器，順著管芯推送導(dǎo)管入氣管［5］。每次由教師從學(xué)生準(zhǔn)備好后開始計時，每次完成操作時間不超過2分鐘為合格，每位學(xué)生必須在規(guī)定時間完成操作十次才視為操作合格。

1.5 Disposcope內(nèi)窺鏡在臨床氣管插管中的實習(xí)

在以上理論、視頻和模擬人教學(xué)，經(jīng)理論和模擬人考核合格后，才允許學(xué)生在臨床實習(xí)中運用Disposcope內(nèi)窺鏡進(jìn)行氣管插管。在臨床實習(xí)階段，我們?yōu)槊總€學(xué)生都安排了一名固定的帶教教師，教師全程指導(dǎo)、全面監(jiān)督，要求學(xué)生操作規(guī)范、動作輕柔，自行講解沿途所遇各解剖結(jié)構(gòu)，待教師確認(rèn)Disposcope內(nèi)窺鏡進(jìn)入氣管后，由學(xué)生自行插入氣管導(dǎo)管。整個操作過程中密切監(jiān)測患者生命體征，遇到插管困難或插管時間較長時，立刻由指導(dǎo)教師更換學(xué)生或采取其他應(yīng)急措施。

2 Disposcope內(nèi)窺鏡氣管插管的教學(xué)體會

2.1 Disposcope內(nèi)窺鏡在氣管插管教學(xué)中的優(yōu)點

Disposcope內(nèi)窺鏡因有即時影像輸出系統(tǒng)，可清晰顯示病人體內(nèi)情況，準(zhǔn)確找到聲門，輔助醫(yī)師避免盲插，順利完成插管。同時其結(jié)構(gòu)簡單、操作方便、利落，鏡頭防霧處理，管身為可繞性記憶金屬，可大幅度彎曲，方便醫(yī)師因各種狀況做最佳角度調(diào)整，以便順利、快速完成氣管插管。視屏與內(nèi)窺鏡無線連接，使用更加便利。能有效減少氣管插管失敗率，并可避免插管造成口腔出血及氣管挫傷。這些特點決定了Disposcope內(nèi)窺鏡在氣管插管教學(xué)中具有直觀、清晰、簡便易行、可操作性強的優(yōu)點，使學(xué)生對氣管插管的理論知識上升到感性認(rèn)識，更激發(fā)其學(xué)習(xí)和訓(xùn)練氣管插管的興趣，從而全面地掌握氣管插管的技術(shù)。

2.2 Disposcope內(nèi)窺鏡在氣管插管教學(xué)中的注意事項

臨床麻醉中氣管插管是一項風(fēng)險較高的操作，病人在麻醉狀態(tài)下，從呼吸停止到建立人工氣道并進(jìn)行有效通氣，腦可以耐受缺氧的時間僅5分鐘，必須在這有限的時間內(nèi)建立人工氣道，否則后果不堪設(shè)想。要使學(xué)生有爭分奪秒的意識，時刻保持清醒的頭腦。平常練習(xí)時操作動作就要干凈利落，加強左右手的配合訓(xùn)練，增強各種氣道解剖的識別能力，對氣管插管的各種并發(fā)癥要了如指掌，及時處理和應(yīng)對不良事件的發(fā)生。Disposcope內(nèi)窺鏡在氣管插管過程中需要注意:①術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗膽堿藥，操作過程中常備吸引器，必要時吸引分泌物或血液，保持操作過程中視野的清晰;②塑形。根據(jù)患者情況調(diào)整塑形，正常在距氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端7-8 cm處將鏡身彎曲成60°［6］，預(yù)測困難氣道患者在距氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端4-5 cm處將鏡身彎曲成90°;③精確操控管芯。持筆式手持氣管導(dǎo)管近端與鏡身連接部(中上部)，同時動作輕柔，避免幅度過大;④熟悉解剖標(biāo)志。緊貼舌面前進(jìn)有助于尋找到會厭。見會厭后可繞過會厭后顯露聲門;⑤創(chuàng)造空間。采用托下頜、牽拉舌體、喉鏡擋開舌體等方法有助于創(chuàng)造寬廣的空間，同時使會厭抬離咽后壁，為插管創(chuàng)造更寬廣的通路;⑥推送導(dǎo)管與退出帝視內(nèi)窺鏡。預(yù)先潤滑導(dǎo)管與管芯，推送導(dǎo)管時管芯略前傾有助于減小導(dǎo)管與氣管環(huán)的夾角，使推送導(dǎo)管更容易同時刺激更小，而退出帝視內(nèi)窺鏡時注意鏡身向腳端退出［7］。

總之，Disposcope內(nèi)窺鏡的出現(xiàn)大大地改善了臨床麻醉氣管插管的教學(xué)質(zhì)量，為氣管插管提供了新的教學(xué)工具。

［1］劉鯤鵬，賈乃光，趙詩斌，等.Shikani喉鏡左側(cè)磨牙入路和直接喉鏡經(jīng)口氣管插管對血流動力學(xué)的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，(26):744-747

［2］王嵐，王志萍，項舒瑋，等.Disposcope無線傳輸氣管插管內(nèi)視鏡在困難氣管插管中的應(yīng)用［J］.江蘇醫(yī)藥，2011，37(23):2813-2815

［3］徐德軍，吳佳賓，張利萍，等.模擬教學(xué)在麻醉學(xué)科中的應(yīng)用［J］.國外醫(yī)學(xué):麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2004，25(5):257-259

［4］牛麗君，榮健，楊璐，等.光棒在氣管插管教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2010，24(3):272-274

［5］方明，王志萍，李榮，等.帝視觀察用內(nèi)窺鏡在清醒困難氣管插管的應(yīng)用［J］.江蘇醫(yī)藥，2011，37(22):2666-2668

［6］王磊，鄧曉明，劉具會，等.Lightwand光棒插管在整形外科手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2009，18(1):21-24

［7］毛文虹，高學(xué).帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)全麻患者經(jīng)口氣管插管的可行性［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，34(2):287-291