沈 靖，蘆華莉

原發(fā)性胃腺鱗癌(PACS)由Rolleston 在1905 年首先報(bào)道，是一類(lèi)高度惡性極其少見(jiàn)的惡性腫瘤，其好發(fā)部位和肉眼形態(tài)與一般的腺癌大致相似，組織學(xué)表現(xiàn)為腫瘤中同時(shí)有腺癌和鱗癌成分混雜存在，有人認(rèn)為它與胃鱗癌屬同一類(lèi)型，因?yàn)樵邝[癌病例中如多作切片仔細(xì)尋找終可找到腺癌病灶［1］。本文報(bào)道2 例PACS，復(fù)習(xí)臨床資料，對(duì)其組織學(xué)、免疫組化進(jìn)行觀察并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)［2］，旨在探討其發(fā)病率、臨床病理特點(diǎn)、鑒別診斷及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 資料 例1:患者男，83 歲。納差、乏力20 余天。CT 顯示胃壁局限性增厚，胃腔內(nèi)見(jiàn)團(tuán)塊狀中等密度影。胃鏡檢查見(jiàn)胃體大彎側(cè)巨大隆起新生物，表面糜爛呈分葉狀，質(zhì)地脆易出血，組織活檢病理診斷為惡性腫瘤。入院行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，術(shù)中見(jiàn)胃大彎側(cè)有一直徑約5 cm 腫塊向胃腔內(nèi)生長(zhǎng)。例2:患者女，59 歲。上腹脹痛不適、消瘦、乏力6 個(gè)月。經(jīng)胃鏡檢查病理診斷胃癌入院行胃癌根治術(shù)，術(shù)中見(jiàn)胃竇部小彎側(cè)巨大潰瘍直徑約7 cm。

1.2 方法 2 例標(biāo)本均經(jīng)10%福爾馬林固定，常規(guī)石蠟切片，HE 染色，常規(guī)病理學(xué)檢查。采用S-P 法進(jìn)行免疫組化染色:選用CK 高分子，CK 低分子，NSE，Syn，CgA 均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 肉眼觀察 例1 標(biāo)本:遠(yuǎn)端胃大部切除標(biāo)本，距上切緣1.6 cm 胃體大彎側(cè)見(jiàn)隆起型腫塊6.0 cm×3.5 cm，切面灰白，底部深約3.0 cm。例2 標(biāo)本:次全胃，于胃竇部小彎側(cè)見(jiàn)一巨大潰瘍型腫塊9.0 cm×8.0 cm，邊緣隆起，底部深2.5 cm，外觀灰褐色，切面灰白，質(zhì)地粗糙無(wú)光澤，腫瘤邊緣至切除緣間黏膜完好，小彎及大彎側(cè)淋巴結(jié)腫大。

2.2 鏡檢 2 例標(biāo)本鏡下形態(tài)相似，病變由鱗癌和腺癌2 種成分混合構(gòu)成，腺癌分化相對(duì)較好呈腺腔樣結(jié)構(gòu)，鱗癌分化較差，腫瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀，邊界清楚，巢周?chē)?xì)胞呈柵欄狀排列，巢內(nèi)可見(jiàn)微囊性腔隙，中央可見(jiàn)壞死，部分巢團(tuán)中央見(jiàn)角化珠，腫瘤細(xì)胞大小不一，核異型明顯，核分裂多見(jiàn)。見(jiàn)圖1～圖4。

2.3 免疫組化 腫瘤細(xì)胞NSE(－)，CgA(－)，Syn(－)，巢團(tuán)中間瘤細(xì)胞CK 高分子(+)，巢團(tuán)周邊及腺體CK 低分子(+)。見(jiàn)圖5～圖6。

3 討論

3.1 胃腺鱗癌發(fā)病率 胃腺鱗癌是一種罕見(jiàn)的胃惡性腫瘤，占所有胃癌的0.5%，檢索1999～2012 年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，確診胃腺鱗癌51 例，中位年齡58 歲，最小34 歲，最大91 歲，男、女發(fā)病率之比為2.6:1，好發(fā)部位依次為胃竇部、胃體、胃竇體部，胃底。本組2 例:男、女各1 例，年齡分別為83 歲、59 歲，部位分別位于胃體大彎側(cè)，胃竇部小彎側(cè)。

圖1 腫瘤呈巢狀分布，中央可見(jiàn)細(xì)胞角化(HE 中倍放大)

圖2 細(xì)胞巢外周呈柵欄狀排列，中央見(jiàn)角化珠(HE高倍放大)

圖3 細(xì)胞分化較差，但部分細(xì)胞仍可見(jiàn)角化(HE 高倍放大)

圖4 可見(jiàn)明顯的腺腔樣結(jié)構(gòu)(HE 中倍放大)

圖5 CK 低分子部分腫瘤巢周邊細(xì)胞陽(yáng)性(HE 高倍放大)

圖6 CK 高分子腫瘤巢中央細(xì)胞陽(yáng)性(HE 高倍放大)

3.2 病理表現(xiàn) PACS 由鱗狀上皮與柱狀上皮或腺上皮2 種成分組成，均表現(xiàn)為明顯的異型性。其病理診斷要點(diǎn):必須有肯定腺癌和鱗癌2 種成分相互混合構(gòu)成，在數(shù)量上均不占優(yōu)爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)有些學(xué)者認(rèn)為兩者必須都在10%以上，也有認(rèn)為兩者成分的量幾乎相等或其中之一不少于1/3，國(guó)外ROBERT D.ODZE 等［3］認(rèn)為腫瘤性鱗狀成分至少占30%，本組2 例腫瘤腺癌和鱗癌數(shù)量都在30%以上。PACS 鱗狀上皮可呈實(shí)性巢狀排列，部分細(xì)胞似基底細(xì)胞樣，細(xì)胞巢周?chē)蕱艡跔钆帕邪榉鄞虪顗乃?，腺上皮有時(shí)分化很差如印戒細(xì)胞樣，但兩者在部分區(qū)域總能找到各自特征性的結(jié)構(gòu)，鱗癌如角化珠、細(xì)胞間橋、角化細(xì)胞，腺癌如明顯的柱狀上皮及腺體或有黏液生成。PACS 免疫組化表現(xiàn)為鱗狀上皮CK5/6 、CK 高分子、P63 明顯陽(yáng)性而CK8/18 呈灶性表達(dá)，腺上皮CK 低分子、CK8/18 明顯表達(dá)。

3.3 鑒別診斷 (1)碰撞癌:由腺癌和鱗癌構(gòu)成，但2 種成分有明顯分界而PACS 兩種成分相互混合。(2)腺棘皮癌:腺癌中有鱗狀上皮化生成分而無(wú)鱗癌成分。(3)胃小細(xì)胞癌:也可呈實(shí)性或片狀生長(zhǎng)方式，偶爾伴有腺泡狀或小梁狀結(jié)構(gòu)，基底呈柵欄狀排列。免疫組化Syn 和CgA 陽(yáng)性表達(dá)。(4)胃腺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化:也常表現(xiàn)巢團(tuán)狀結(jié)構(gòu)，但找不到明確鱗癌成分，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記如NSE 常陽(yáng)性。(5)其它:診斷胃腺鱗癌時(shí)需要排除食管下段鱗狀細(xì)胞癌及其它臟器如肺、喉、宮頸等鱗癌轉(zhuǎn)移或浸潤(rùn)至胃。

3.4 發(fā)病機(jī)制 有關(guān)腺鱗癌中鱗癌的起源仍存在爭(zhēng)論，部分學(xué)者認(rèn)為鱗狀成分可能起源于腺癌細(xì)胞的鱗狀化生;或異位鱗狀上皮或多能干細(xì)胞的雙向分化［3］。本組2 例均在腫瘤成分旁可見(jiàn)部分腺體鱗狀上皮化生，支持腺鱗癌是由腺體鱗化所致這一觀點(diǎn)。國(guó)外有1 例報(bào)道腺鱗癌伴EBV 病毒感染，推測(cè)它發(fā)生可能與EBV 病毒感染有關(guān)［3］。

3.5 治療與預(yù)后 本病對(duì)放療和化療均不敏感，治療主要以手術(shù)切除為主。大多數(shù)病例發(fā)生于胃竇部，診斷時(shí)已是晚期，腫瘤浸潤(rùn)深常伴淋巴管侵犯，病變進(jìn)展快，預(yù)后差;腫塊位于黏膜層和黏膜下層的腺鱗癌對(duì)大劑量化療有很好反應(yīng)，預(yù)后相對(duì)較好。Ikeda 等［4］報(bào)道1 例進(jìn)展期胃腺鱗癌采用新輔助化療，術(shù)后13 個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。一般認(rèn)為胃鱗癌預(yù)后比腺癌好，腺鱗癌預(yù)后最差，其生物學(xué)行為主要取決于腺癌的分化程度。朱慧能等［5］報(bào)道11 例胃腺鱗癌，隨訪10 例，術(shù)后生存4～38 個(gè)月，平均(13.72 + / －3.64)個(gè)月，中位生存時(shí)間11 個(gè)月，1、2、和3 年生存率分別為4.8%、12.5%和12.5%。裴煒等［6］報(bào)道11 例胃腺鱗癌術(shù)后中位生存時(shí)間為8 個(gè)月。周慧娟等［7］報(bào)道9 例腺鱗癌術(shù)后生存期平均為6.6 個(gè)月。本組1 例男性患者電話(huà)隨訪術(shù)后生存10 個(gè)月。

［1］ 顧綏岳，主編. 實(shí)用外科病理學(xué)［M］. 鎮(zhèn)江:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1987:265-266.

［2］ 回允中，主譯.Rosai＆Ackerman 外科病理學(xué)［M］. 第9 版. 北京:北京大學(xué)出版社，2006:351-667.

［3］ Robert D. Odze ＆Johnr. Goldblum. Surgical Pathology of the GI Tract，Liver，Biliary Tract，and Pancreas［M］.2nd ed. Philadelphia:Saunders Co，2009:Part1-Gastrointestinal Tract-Morphologic Subtypes Of Gastric Adenocarcinoma-ADENOSQUAMOUS AND SQUAMOUS CELL CARCINOMA.

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［5］ 朱慧能，吳 捷，孫文勇.胃腺鱗癌11 例臨床病理分析［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2009，(31)11:360-361.

［6］ 裴 煒，張海增，石素勝，等. 原發(fā)性胃腺鱗癌11 例臨床病理分析［J］.實(shí)用癌癥雜志，2008，23(4):369-371.

［7］ 周素娟，劉素香.胃原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌和腺鱗癌13 例臨床病理分析［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2003，30(3):217-218.