易靜 李美霞 李翠紅 章歡

重癥急性胰腺炎（severe acute paccreatitis，SAP）是臨床上一種多發(fā)病，常見病，發(fā)病迅猛，病情嚴(yán)重，且并發(fā)癥較多，預(yù)后效果不佳，患者有較高的病死率，可高達(dá)30%，嚴(yán)重影響了患者的生命安全[1]。曾經(jīng)臨床中控制SAP進(jìn)展的重要手段是采取全靜脈營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）使腸道得以休息以減少胰腺外分泌來實現(xiàn)，但近幾年臨床研究及動物實驗發(fā)現(xiàn)，患者長時間采取全靜脈營養(yǎng)可增加并發(fā)癥發(fā)生率。早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）對SAP的轉(zhuǎn)歸意義非常重大，可以防止細(xì)菌易位并有效改善腸屏障功能衰竭[2]。自2009年6月-2011年11月筆者所在醫(yī)院共收治SAP患者60例，其中30例采取腸內(nèi)給予營養(yǎng)治療的方式，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月-2011年11月筆者所在醫(yī)院收治的SAP患者60例，其中男36例，女24例，本組患者診治指南標(biāo)準(zhǔn)按2004年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組的中國急性胰腺炎診治為標(biāo)準(zhǔn)，全部符合[3]。按照CT等級分級為D級和E級，將患者隨機(jī)分成EN組、TPN組，每組30例，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 本組患者除接受重癥監(jiān)護(hù)、吸氧、禁飲食、早期補(bǔ)充血容量及糾正水電解質(zhì)失衡和低蛋白血癥、改善胰腺的微循環(huán)等綜合治療之外，還接受輔助治療。TPN組：治療的同時全程給予營養(yǎng)支持，使用TPN方法。EN組：患者入院前的3~5 d 主要以TPN為主，維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，一旦患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)和血流動力學(xué)趨于穩(wěn)定，逐漸恢復(fù)腸蠕動即可放置鼻腸管，從TPN向EN過渡。放置鼻腸管具體方法：在屈氏韌帶下30 cm處放置螺旋型鼻腸管，通過胃鏡的幫助，加以固定在腹部X線確認(rèn)后。緩慢泵入500 ml溫生理鹽水在患者置管后第1天，若未發(fā)現(xiàn)明顯不適的情況，第2天可以給予患者部分營養(yǎng)液，可以選擇能全力、百普力或瑞素，保持40 ℃左右溫度營養(yǎng)液，用泵輸注，速度不宜過快，緩慢輸入，逐日加量，完全停止TPN在患者氮量為0.25 g/（kg·d）、能量在70~85 kJ/（kg·d）的時候。開始減量在EN應(yīng)用2周左右，患者可以慢慢恢復(fù)正常飲食，直到完全恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) 營養(yǎng)支持治療后，對患者進(jìn)行隨訪，觀察并記錄兩組患者體重、住院時間、尿淀粉酶恢復(fù)時間、血淀粉酶恢復(fù)時間、前清蛋白水平、血清清蛋白及并發(fā)癥發(fā)生率，還要觀察其在兩組治療前后的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后體重、住院時間、尿淀粉酶及血淀粉酶恢復(fù)正常時間的比較 比較結(jié)果見表1。

2.2 兩組治療前后血清清蛋白、前清蛋白變化比較 治療后前清蛋白水平與TPN組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組患者治療后體重、住院時間、尿淀粉酶及血淀粉酶恢復(fù)正常時間的比較（±s）

表1 兩組患者治療后體重、住院時間、尿淀粉酶及血淀粉酶恢復(fù)正常時間的比較（±s）

*與TPN組比較，P<0.05

組別 體重（kg） 住院時間（d） 血淀粉酶恢復(fù)時間（d） 尿淀粉酶恢復(fù)時間（d）EN組（n=30） 57.6±9.8*19.8±6.6*5.1±2.4*9.6±2.8*TPN組（n=30） 44.3±8.732.9±7.57.2±1.815.5±4.3

表2 兩組治療前后血清清蛋白、前清蛋白變化比較（±s）

表2 兩組治療前后血清清蛋白、前清蛋白變化比較（±s）

治療前治療后組別清蛋白（g/L） 前清蛋白（mg/L） 清蛋白（g/L） 前清蛋白（mg/L）EN組（n=30）32.67±4.6199.21±55.734.84±5.4258.17±51.2 TPN組（n=30）31.71±5.8201.33±56.532.18±5.5218.68±53.4

3 討論

急性重癥胰腺炎的臨床特征為胰腺組織壞死和彌漫性出血，胰腺微循環(huán)發(fā)生障礙、出現(xiàn)水腫、組織壞死和出血以及全身炎癥反應(yīng)綜合征是其主要病理變化表現(xiàn)[4-5]。近年來臨床證明，腸道細(xì)菌移位所引起的SAP繼發(fā)感染占比高達(dá)90%以上。因此，隨著不斷增加內(nèi)科保守治療方式的比重，患者致死率大幅下降，由原來的80%以上下降到20%~30%。這些都和營養(yǎng)支持治療的不斷完善密不可分。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和全靜脈營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）是目前營養(yǎng)支持治療最主要的兩種治療模式。TPN可以實現(xiàn)讓胰腺休息的目的，不刺激胰腺分泌，但是容易引起并發(fā)癥（導(dǎo)管堵塞、感染、移位及氣胸、血栓、血腫等）的產(chǎn)生，而且費用非常昂貴，如果患者進(jìn)行長期的腸外營養(yǎng)極易產(chǎn)生腸黏膜萎縮，抑制腸道相關(guān)淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮組織，損傷腸屏障功能，腸道菌群微生態(tài)失衡。還可引起衰減腸功能和腸道細(xì)菌移位。隨著醫(yī)療知識的普及，人們越來越深深認(rèn)識到全身各臟器功能與腸道功能之間的影響，同時也深深體會到腸道在SAP患者中的重要性，導(dǎo)致SAP并發(fā)多器官功能衰竭的極其重要的一個因素就是腸道內(nèi)細(xì)菌內(nèi)毒素易位和腸屏障功能障礙。EN可以對患者的營養(yǎng)狀況有效地改善，對高代謝狀態(tài)有效緩解，大大減少釋放炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子，腸內(nèi)菌群的移位和失衡有效改善，對患者腸道的吸收、動力功能加快修復(fù)，對細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)釋放的發(fā)生與發(fā)展進(jìn)行減少或阻斷，同時，胰腺外分泌功能也不必受到腸內(nèi)營養(yǎng)的影響，從而使患者的胰腺得到休息，使得腸道黏膜屏障功能得到有效保護(hù)，胰腺壞死組織繼發(fā)感染和腸道細(xì)菌移位的幾率也大大減少，讓患者順利渡過急性期[6]，空腸造口置管和手術(shù)空腸造口置管以及鼻空腸置管、經(jīng)皮胃造口是對SAP患者進(jìn)行EN治療的三個有效途徑。其中EN置管的首選方法味鼻空腸置管，置管插入方法可選擇內(nèi)鏡引導(dǎo)、X線透視、盲插或pH監(jiān)測等。

目前臨床中，合理選擇EN的最佳時間缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。選擇早點開始EN治療同時縮短TPN支持時間可以有效降低腸源性感染，改善恢復(fù)腸道功能，減少其他并發(fā)癥的發(fā)生。臨床研究證明在SAP患者入院后48 h內(nèi)進(jìn)行EN最佳[7]。

綜上所述，與TPN相比，EN是重癥急性胰腺炎患者安全有效的一種治療方式，此種治療方式操作簡單，方法安全有效，大大提高了患者的治愈率，同時還可以大大降低患者的病死率，也可減少并發(fā)癥發(fā)生率，減少患者的住院時間，降低費用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力，提高社會和家庭的和諧穩(wěn)定?？梢栽赟AP的綜合治療中廣泛地推廣使用。

[1] 段國升，朱誠.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：312.

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[3] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南（草案）[J].中華消化雜志，2004，24（3）：190-192.

[4] 劉勝雄，杜立學(xué).重癥急性胰腺炎的治療動態(tài)[J].中國普通外科雜志，2001，10（4）：359-361.

[5] 李建芳.急性胰腺炎診治體會[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（8）：64，89.

[6] 華晨，劉勵軍.腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺治療中的應(yīng)用[J].蘇州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2009，29（3）：524-526.

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