夏永輝 XIA Yonghui

徐 克 XU Ke

粘連性小腸梗阻是臨床常見的急腹癥之一，約占腸梗阻的40%[1]，經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)是治療該病的有效方法[2]。傳統(tǒng)的置管方法是在X線透視下直接置管，但可受導(dǎo)管長度、轉(zhuǎn)彎過多、摩擦力等因素的影響而導(dǎo)致操作失敗。本研究在傳統(tǒng)X線透視下的置管方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，應(yīng)用介入放射學(xué)中的快速交換理論置入經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管，并與傳統(tǒng)置管方法進(jìn)行比較，為臨床選擇合適的經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管置入方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2006-01～2011-12中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科采用經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)治療的58例粘連性小腸梗阻患者，其中男35例，女23例；年齡（18～82）歲，平均（59.1±14.5）歲；發(fā)病時間1～7 d。48例患者有腹部手術(shù)史，5例有腹部外傷史，5例有潰瘍病穿孔史但未行手術(shù)治療。58例患者均行立位腹部平片及腹部增強(qiáng)CT檢查，并經(jīng)普通外科會診確定診斷并排除腸道腫瘤及絞窄性腸梗阻。診斷粘連性小腸梗阻的標(biāo)準(zhǔn)為有導(dǎo)致粘連的病史，同時具有機(jī)械性腸梗阻“腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便”四大主癥。

1.2 方法 31例采用快速交換法進(jìn)行置管（A組），27例采用傳統(tǒng)直接置管法（B組）。置管操作由2名主治醫(yī)師進(jìn)行。患者均采取仰臥頭部過伸位，噴鹽酸丁卡因3 ml麻醉鼻腔黏膜，并口服2%利多卡因膠漿10 ml麻醉口咽部，以減輕患者在置管中的不適。胃腸道行畢Ⅱ式手術(shù)改道者于置管過程中行導(dǎo)管造影以指導(dǎo)送管方向。置管成功的標(biāo)準(zhǔn)為將腸梗阻導(dǎo)管的頭端送入空腸內(nèi)10 cm以上。

1.2.1 快速交換法 經(jīng)鼻腔送入2.6 m 0.035英寸交換導(dǎo)絲及1.25 m 5F帶有J形頭的多功能導(dǎo)管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管越過幽門及Treitz韌帶送入空腸內(nèi)，再置換2.6 m 0.035英寸加硬導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管將加硬導(dǎo)絲留置于空腸內(nèi)。用快速交換法將加硬導(dǎo)絲從經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管端孔引入，從側(cè)孔引出，沿導(dǎo)絲送入腸梗阻導(dǎo)管，若導(dǎo)管后部支撐力不足，則送入加粗加硬導(dǎo)絲以支撐輔助置管。當(dāng)腸梗阻導(dǎo)管前端越過Treitz韌帶10 cm以上后，以15～20 ml蒸餾水充盈前囊，退出導(dǎo)絲完成置管。

1.2.2 直接置管法 患者取仰臥位，直接將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔送入胃內(nèi)，囑患者配合體位變化，在加粗加硬導(dǎo)絲支撐下向前送管通過幽門和十二指腸，再越過Treitz韌帶直至導(dǎo)管頭端進(jìn)入空腸，最后以蒸餾水充盈前囊[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，兩組計量資料比較采用成組t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置管成功率 A組30例置管成功（圖1），1例失敗，置管成功率為96.77%（30/31）；B組21例置管成功，6例失敗，置管成功率為77.78%（21/27）。A組置管成功率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.907,P＜0.05）。

2.2 置管操作時間 兩組置管成功病例中，A組與B組置管操作時間分別為（28.2±12.5）min和（25.4±15.7）min，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.219, P＞0.05）。

圖1 快速交換法。A. 0.035英寸導(dǎo)絲從導(dǎo)管的側(cè)孔引入，經(jīng)端孔引出；B. 在2.6 m 0.035英寸導(dǎo)絲（箭）與加粗加硬導(dǎo)絲（箭頭）共同引導(dǎo)下，腸梗阻導(dǎo)管順利進(jìn)入空腸內(nèi)

2.3 并發(fā)癥 兩組患者在置管過程中均出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐癥狀，主要發(fā)生在導(dǎo)管通過咽部及置入加硬導(dǎo)絲過程中，但患者均可以忍受，不影響操作。A組無一例發(fā)生與操作相關(guān)的損傷性并發(fā)癥；B組1例因操作時間過長導(dǎo)致雙側(cè)鼻黏膜水腫伴少量出血，發(fā)生率為3.70%，后自行緩解。兩組損傷性并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管置入方法主要有X線透視引導(dǎo)下置入和經(jīng)胃十二指腸鏡輔助下置入[4-6]。雖然胃十二指腸鏡輔助下置管的目的性較強(qiáng)，但需要經(jīng)鼻送入導(dǎo)管并經(jīng)口置入胃十二指腸鏡，操作過程中患者會有明顯的不適感，對于高齡、配合能力差及有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者操作風(fēng)險及難度均較大，退鏡過程中易將導(dǎo)管帶出。與胃鏡下置管相比，X線透視下置管只需經(jīng)鼻腔送入導(dǎo)絲及導(dǎo)管進(jìn)行操作，患者不適感較輕。傳統(tǒng)的經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管置入是采用直接置管法將導(dǎo)管直接經(jīng)鼻腔送入，在尾部端孔送入套件中的導(dǎo)絲支撐下置管，套件中的導(dǎo)絲較粗、較硬，選向性差，置管過程中不宜露出前端端孔或側(cè)孔，因此導(dǎo)絲大部分時間只起到支撐作用，而不能起到實(shí)時引導(dǎo)作用[7,8]。采用傳統(tǒng)置管方法時，在經(jīng)過幽門口及Treitz韌帶時往往會遇到阻力，尤其是在幽門收縮狀態(tài)下，導(dǎo)管難以通過，常常導(dǎo)致置管失敗。若先將加長導(dǎo)絲（如5 m長的黃斑馬導(dǎo)絲）置入空腸，再沿導(dǎo)絲送入腸梗阻導(dǎo)管，雖然導(dǎo)絲表面有親水涂層，但由于腸梗阻導(dǎo)管長達(dá)3 m，導(dǎo)絲與導(dǎo)管之間將產(chǎn)生極大的阻力，往往會導(dǎo)致置管失敗。因此，本研究對X線透視下置管方法進(jìn)行了改進(jìn)，先將2.6 m 0.035英寸加硬導(dǎo)絲在5F多功能導(dǎo)管輔助下置入空腸，因為導(dǎo)絲及導(dǎo)管前端均帶有J形頭，選向性好，導(dǎo)絲在導(dǎo)管輔助下極易通過幽門及Treitz韌帶。導(dǎo)絲進(jìn)入空腸后，按照腎動脈支架置入術(shù)操作過程中的快速交換原理[9]，將2.6 m加硬導(dǎo)絲從經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管前端端孔引入，從側(cè)孔引出，既節(jié)省了導(dǎo)絲的長度，又由于導(dǎo)絲與導(dǎo)管的接觸面積減小而降低了兩者之間的阻力，導(dǎo)管的頭端沿導(dǎo)絲的軌跡輕易地通過幽門及Treitz韌帶進(jìn)入空腸。該方法在操作過程中亦遇到了導(dǎo)管后部支撐力不足使導(dǎo)管在胃腔內(nèi)成袢難以前送的問題，此時可以從導(dǎo)管尾端送入套件中的導(dǎo)絲以增加后部的支撐力，在兩根導(dǎo)絲的引導(dǎo)和支撐下，腸梗阻導(dǎo)管置入更加容易。本研究采用改進(jìn)方法進(jìn)行置管，成功率達(dá)96.77%，明顯高于傳統(tǒng)方法。當(dāng)胃腸道因外科手術(shù)而發(fā)生改道時，應(yīng)用快速交換法能夠快速辨別胃腸道的走向而將2.6 m導(dǎo)絲送入空腸內(nèi)，具有較大優(yōu)勢。本研究A組35例患者中有11例行畢Ⅱ式手術(shù)使胃腸道發(fā)生改道，應(yīng)用快速交換法均一次性置管成功。李德春等[6]采用傳統(tǒng)直接置管法對36例粘連性小腸梗阻患者進(jìn)行經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)治療，結(jié)果5例因消化道改道導(dǎo)絲支撐力不足而置管失敗，置管成功率為86.1%，低于使用快速交換法。在操作時間方面，傳統(tǒng)方法與快速交換法無顯著差異。

腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較低，主要為置管過程中對沿途鼻黏膜及胃腸道壁造成損傷，鼻黏膜水腫是最常見的并發(fā)癥[10]。兩組患者在置管過程中均出現(xiàn)惡心、嘔吐等輕微咽反射癥狀，術(shù)中1例發(fā)生鼻黏膜水腫出血，可能是患者雙側(cè)鼻甲肥大鼻腔過窄，送管時存在阻力反復(fù)嘗試所致。

綜上所述，在不增加操作時間的情況下，采用快速交換法置入經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管可以提高X線透視下腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)的成功率，同時由于所用導(dǎo)絲頭端較為柔軟，頭端帶有J形，可以大大減少對胃腸道的損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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