劉直星 陳淡峰

廣東普寧市人民醫(yī)院，廣東普寧 535100

膝骨關(guān)節(jié)炎是常見(jiàn)的老年慢性病，以膝關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)[1]。膝骨關(guān)節(jié)炎若不及時(shí)有效治療可能導(dǎo)致身體殘疾，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，增加社會(huì)負(fù)擔(dān)。目前，傳統(tǒng)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的方式主要有消炎止痛藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉以及針刀治療等方式，上述治療方法在實(shí)際應(yīng)用中各有利弊，不能完全發(fā)揮有效作用。為探討針刀、關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合雙醋瑞因治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效，該院2010年6月—2013年6月間對(duì)60例膝骨關(guān)節(jié)炎患者采用針刀、關(guān)節(jié)腔注射和雙醋瑞因三聯(lián)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的120例膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為觀察對(duì)象，其中男46例，女74例，年齡45～80歲，觀察組年齡（56.7±5.4）歲，對(duì)照組年齡（56.9±5.3）歲，觀察組病程（3.2±1.4）年，對(duì)照組病程（3.0±1.7）年，發(fā)病部位雙膝31例，左膝42例，右膝47例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥45歲；近1個(gè)月內(nèi)大多時(shí)間膝痛；晨僵≤30 min；經(jīng)X線檢查，排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎和感染性關(guān)節(jié)炎者；排除嚴(yán)重心肝肺腎器官病變者；排除接受其它治療者；患者均知情同意。隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各60例，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線特征比較

1.2 方法

對(duì)照組采用二聯(lián)法治療 （扶他林乳膠劑聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射）：①關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（商品名：施沛特；廠家：博士倫福瑞達(dá)制藥；規(guī)格：2 mL:20 mg），選擇髕韌帶內(nèi)側(cè)或者外側(cè)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行穿刺，針尖沿膝關(guān)節(jié)中上方斜向刺入，回抽無(wú)血?jiǎng)t注入透明質(zhì)酸鈉。1次/周，4次為1個(gè)療程。②局部外用扶他林乳膠劑（雙氯芬酸二乙胺乳膏；廠家：北京諾華制藥；規(guī)格：20 mg/支）：關(guān)節(jié)腔注射后第2天用扶他林乳膠劑每次3 mL 搽于患處，摩擦至局部發(fā)熱為度，3次/d，4 周為1個(gè)療程。觀察組采用三聯(lián)法治療（針刀、關(guān)節(jié)腔注射和雙醋瑞因）：①小針刀松解：用1%利多卡因5 mL，曲安奈德20 mg。常規(guī)消毒后，在腺關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)用l%利多卡因3 mL 局部麻醉，深入達(dá)骨面?；颊叱霈F(xiàn)酸脹后，用小針刀先作縱形剝離，然后再作橫形剝離，刀下有松動(dòng)感時(shí)，拔出小針刀。最后將剩余2 mL 利多卡因與曲安奈德20 mg 混合，注入痛點(diǎn)。紗布?jí)浩柔樋? min，包扎針孔。囑患者2 d 內(nèi)針孔不進(jìn)水。1次/1 周。3次為1個(gè)療程。②針刀治療2 d后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，方法同對(duì)照組，以后每周1次。③口服雙醋瑞因膠囊（商品名：安必丁膠囊；廠家：阿根廷TRB PHARMA S.A.；規(guī)格：50 mg×10）50 mg／次，2次/d，早晚飯后口服。連續(xù)服用4 周。所有患者治療1個(gè)療程。

1.3 判斷和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

療效從以下4個(gè)層面進(jìn)行評(píng)價(jià)：治愈：疼痛完全消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；顯效：癥狀大幅度改善，過(guò)勞時(shí)會(huì)復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；無(wú)效：癥狀沒(méi)有改善。有效率是治愈、好轉(zhuǎn)和無(wú)效患者的百分比。安全性評(píng)價(jià)觀察以下不良反應(yīng)的發(fā)生率：胃腸道反應(yīng)、穿刺部位瘙癢[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組治療有效率為95.0%，顯著高于對(duì)照組83.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示三聯(lián)法治療膝骨關(guān)節(jié)炎顯著改善癥狀，療效更優(yōu)，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)中情況比較[n(%)]

2.2 安全性評(píng)價(jià)

觀察組胃腸不適、腹瀉、上腹疼痛和穿刺部位瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率為11.7%，低于對(duì)照組16.7%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示三聯(lián)法治療膝骨關(guān)節(jié)炎不會(huì)增加不良反應(yīng)，安全性良好，見(jiàn)表3。

表3 不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是全球性風(fēng)濕疾病，高發(fā)于老年患者,在年齡超過(guò)60歲的人群中，男性和女性膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀出現(xiàn)率分別高達(dá)9.6%和18.0%[3]。大多數(shù)膝骨關(guān)節(jié)炎患者活動(dòng)受限，部分患者無(wú)法自主完成日常活動(dòng)。膝骨關(guān)節(jié)炎的主要病理特征是關(guān)節(jié)軟骨退行性變，導(dǎo)致軟骨基質(zhì)蛋白多糖生物合成和分解功能異常，進(jìn)而使軟骨細(xì)胞無(wú)法合成具有長(zhǎng)鏈結(jié)構(gòu)的正常的透明質(zhì)酸鈉和聚氨基葡萄糖，短鏈蛋白多糖聚合物容易逸出膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致局部關(guān)節(jié)軟骨軟化、彈性下降或喪失、結(jié)構(gòu)破壞等[4]。目前用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎的傳統(tǒng)療法各具利弊。

小針刀是一種基于中西醫(yī)理論、辨病、辨證治療的方式。其原理是傳統(tǒng)中醫(yī)針刺和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)傳導(dǎo)的結(jié)合。小針刀既通過(guò)針刺經(jīng)絡(luò)發(fā)揮功效，又可沿神經(jīng)傳導(dǎo)和體液調(diào)節(jié)發(fā)揮作用，達(dá)到緩解肌肉和韌帶痙攣，松懈軟組織粘連，緩解疼痛的作用。配置的混合藥物也具有止痛、通絡(luò)和消炎的作用，在針刀的同時(shí)注射，不僅便于操作，還能減少創(chuàng)傷。透明質(zhì)酸鈉是關(guān)節(jié)滑液的主要成份，也是軟骨基質(zhì)的成份之一，具有減少組織摩擦、潤(rùn)滑的作用，還具有彈性功能，緩沖應(yīng)力作用于軟骨。將透明質(zhì)酸鈉注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，可以補(bǔ)充患者原來(lái)丟失的透明質(zhì)酸鈉，有效改善炎癥反應(yīng)，增加潤(rùn)滑功能和關(guān)節(jié)液的黏稠性，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨愈合甚至再生，緩解疼痛癥狀，提高活動(dòng)度。該治療方式廣泛運(yùn)用于臨床，有效率是60%～80%，可維持8～12個(gè)月[5]。雙醋瑞因是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的特異性藥物。雙醋瑞因能夠有效抑制代謝異常的細(xì)胞因子，從而抑制炎癥反應(yīng)，干擾蛋白酶的代謝反應(yīng)，從而刺激形成軟骨基質(zhì)物，修復(fù)和重塑軟骨。由此可見(jiàn)，雙醋瑞因不僅能夠消炎止痛，還能重塑軟骨結(jié)構(gòu)。此外，雙醋瑞因不影響前列腺素合成，從而能夠避免胃十二指腸不良反應(yīng)，耐受性和安全性高。

該研究納入60例患者，予以上述3種方式聯(lián)合治療。結(jié)果表明，觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而觀察組胃腸不適、腹瀉、上腹疼痛和穿刺部位瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明針刀、關(guān)節(jié)腔注射和雙醋瑞因聯(lián)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎全面改善疼痛、活動(dòng)受限等癥狀，療效確切，耐受性好，安全性高。該研究顯示，上述3種治療方式聯(lián)合，是不同原理的治療方式的有效融合，起到相互促進(jìn)的作用。雙醋瑞因保護(hù)軟骨、抗炎鎮(zhèn)痛，降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥環(huán)境，利于透明質(zhì)酸鈉長(zhǎng)時(shí)間存在，不被降解或稀釋，持久發(fā)揮效能，且小針刀作用直接，提高療效。因此，針刀、關(guān)節(jié)腔注射和雙醋瑞因三者聯(lián)合是一種有效治療膝骨關(guān)節(jié)炎的手段，療效確切，耐受性好，安全性高，值得臨床推廣。

[1]程園園,劉健,萬(wàn)磊,等.基于B、T淋巴細(xì)胞衰減因子探討膝骨關(guān)節(jié)炎患者肺功能變化的機(jī)制及相關(guān)性分析[J].中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志,2012,32(12):1066-1070.

[2]葉華,左曉霞,古潔若,等.氟比洛芬巴布膏治療膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛的全國(guó)多中心隨機(jī)開(kāi)放陽(yáng)性藥對(duì)照臨床研究[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2012,16(9):606-610.

[3]宋雄英,李雪峰,劉春陽(yáng),等.長(zhǎng)辛店地區(qū)6O歲及以上人群膝原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎患病率調(diào)查及影響因素分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2011,30(2):172-174.

[4]姜軍,任中華,呂厚山,等.腰椎退行性病變與原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的關(guān)系[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2010,90(7):466-468.

[5]張家永,郭進(jìn).雙醋瑞因聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）,2012,6(22):7417-7418.