關(guān) 英

沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng) 110044

隨著關(guān)節(jié)鏡事業(yè)的不斷發(fā)展，使得采取一期關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)多發(fā)韌帶損傷成為了臨床上較為常規(guī)的治療方案。由于多發(fā)韌帶損傷因素多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，因此不利于臨床康復(fù)及護(hù)理，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)粘連纖維性僵直，嚴(yán)重影響患者術(shù)后功能。2011年1月—2013年1月期間，該院采用關(guān)節(jié)鏡下有限松解粘連帶結(jié)合手法松解術(shù)治療膝關(guān)節(jié)粘連僵直患者43例，并輔以相應(yīng)的圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理，效果滿意，旨在探討多發(fā)韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的的圍手術(shù)期護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組43例，男35例，女18例；年齡46～53歲，平均48.6歲；前后交叉韌帶同時(shí)斷裂13例，前后交叉韌帶同時(shí)斷裂合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂14例，后交叉韌帶斷裂合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂11例，前交叉韌帶斷裂合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂5例，右膝28例，左膝15例；病程2～10個(gè)月，平均3.4個(gè)月；關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲0°～60°。43例患者Lysholm 評(píng)分術(shù)前平均(61.2 ±7.6)分。所有患者均采用關(guān)節(jié)鏡下有限清理松解粘連，配合術(shù)后系統(tǒng)功能康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理。

1.2 術(shù)前護(hù)理

由于患者因?yàn)轱枃L疾病的折磨，使得膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，還需二次入院手術(shù)，對(duì)術(shù)后肢體功能改善抱有極大的希望的同時(shí)，也充滿恐懼。所以護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前主動(dòng)關(guān)心患者，了解其心態(tài)，并向他們講述治療目的和經(jīng)過(guò)，將關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)、手術(shù)前后注意事項(xiàng)、術(shù)后功能鍛煉的重要性和方法等介紹給患者，同時(shí)結(jié)合成功病例向患者介紹，讓患者及家屬能較好的認(rèn)識(shí)疾病，樹立患者的信心，使其積極配合治療和護(hù)理。

1.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.1 心理護(hù)理 介紹手術(shù)的過(guò)程，完成程度，從而消除患者的思想顧慮。待麻醉逐漸恢復(fù)后立即指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后的功能康復(fù)，告知患者在可耐受的情況下，進(jìn)行早期功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)消除術(shù)后并發(fā)癥是非常有益的。為了恢復(fù)到更好的效果，一定要遵醫(yī)生指示進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.2 術(shù)后一般護(hù)理 術(shù)后去枕平臥6 h；抬高傷肢于心臟水平，以利靜脈回流。同時(shí)給予雙下肢氣壓泵治療，以預(yù)防深靜脈血栓形成。膝關(guān)節(jié)局部冰袋冷敷24～72 h，每2 h 冰敷30 min，以減輕傷口出血和腫脹，隨時(shí)觀察傷肢血循、知覺、活動(dòng)情況。有學(xué)者[1]肯定了該方法的治療作用，認(rèn)為功能鍛煉配合冰敷可明顯防止近膝關(guān)節(jié)處骨折伸膝裝置粘連。

1.3.3 術(shù)后藥物管理 為減少滲出，除了術(shù)后冰敷外，配合脫水劑治療，加強(qiáng)治療效果。早期鍛煉時(shí)可引起疼痛，因此不利于術(shù)后康復(fù)。故麻醉消退后，使用吲哚美辛栓肛塞，吲哚美辛的作用主要有：①術(shù)后鎮(zhèn)痛，促進(jìn)炎癥吸收。②預(yù)防粘連松解術(shù)后最大的術(shù)后并發(fā)癥：異位骨化的發(fā)生。

1.3.4 術(shù)后功能鍛練 功能鍛煉遵守早期開始，循序漸進(jìn)，被動(dòng)主動(dòng)相結(jié)合，無(wú)痛或盡可能無(wú)痛的原則進(jìn)行。手術(shù)成功的關(guān)鍵是術(shù)后早期功能鍛練；后期的功能鍛煉可使攣縮的軟組織得到有效伸長(zhǎng)，所以必須堅(jiān)持長(zhǎng)期的功能鍛煉。

主動(dòng)功能鍛煉包括股四頭肌的鍛煉和髕骨內(nèi)推訓(xùn)練鍛煉①股四頭肌的等張收縮訓(xùn)練是維持肌力以及克服關(guān)節(jié)再次粘連最重要的早起功能鍛煉。術(shù)后當(dāng)天即麻醉消退后，肢體恢復(fù)活動(dòng)能力后，即開始功能鍛煉。有學(xué)者[2]提出了，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)和等張鍛煉對(duì)早期功能恢復(fù)的重要性。股四頭肌等張收縮：下肢伸直位，大腿肌肉盡全力主動(dòng)收縮，膝關(guān)節(jié)用力下壓保持5～10 s，再放松5 s，5 min/h，手術(shù)當(dāng)日500～1 000次/d，其后增加100～200次/d。②股四頭肌等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)：仰臥位，患膝盡量伸直，抬高下肢至20°～30°，或足跟離床20 cm，維持20～30 s后放下，30次/組，其后每天增加5～10次，3組/d。早期的髕骨內(nèi)推訓(xùn)練可以預(yù)防或減少手術(shù)后關(guān)節(jié)粘連再次發(fā)生。通常關(guān)節(jié)粘連的病人多伴有髕骨活動(dòng)度丟失，因此早期行髕骨內(nèi)推訓(xùn)練可以有效的降低再次粘連的發(fā)生。我們推薦的方法是：100次/組，早晚各一組。髕骨活動(dòng)力量要適中。②膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉術(shù)后第4～5 天，被動(dòng)屈伸鍛煉的指征應(yīng)該為：股四頭肌無(wú)明顯腫脹僵硬，且全身狀態(tài)良好，無(wú)發(fā)熱，伸直功能得到較好改善時(shí)。每次被動(dòng)屈伸訓(xùn)練之前，應(yīng)給予吲哚美辛栓肛塞，并應(yīng)行髕骨內(nèi)推訓(xùn)練，100次/組，早晚各1組。被動(dòng)屈伸訓(xùn)練：坐在床緣，患肢小腿下垂，康復(fù)師協(xié)助按壓患肢，增大屈曲度；或患者仰臥床上，患肢屈髖90°角，患膝盡量屈曲，此時(shí)協(xié)助按壓患側(cè)小腿，以增加膝關(guān)節(jié)屈曲度；運(yùn)動(dòng)量的增加要根據(jù)患者的耐受程度，切忌忍痛強(qiáng)行伸屈膝關(guān)節(jié)，否則會(huì)造成滑膜在關(guān)節(jié)內(nèi)的擠壓，加重滑膜充血水腫。用冰袋在每次運(yùn)動(dòng)后冷敷全關(guān)節(jié)30 min，避免關(guān)節(jié)內(nèi)出血導(dǎo)致粘連。被動(dòng)關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練次數(shù)需嚴(yán)格限制，盡管有報(bào)道肯定CPM的作用，但CPM機(jī)反復(fù)的過(guò)度的被動(dòng)活動(dòng)，確實(shí)會(huì)加重粘連松解術(shù)后本已創(chuàng)傷的關(guān)節(jié)。因此，我們推薦的訓(xùn)練次數(shù)是1～2次/d。訓(xùn)練每2～3 d 要有進(jìn)步，要循序漸進(jìn),不可操之過(guò)急。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS15.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示;將患者手術(shù)前和末次隨訪的Lysholm 評(píng)分兩樣本均數(shù)采用t 檢驗(yàn)（樣本符合正態(tài)分布）。

2 結(jié)果

所有病例均通過(guò)門診或隨診復(fù)查，全部病例均獲隨訪6～13個(gè)月，平均10個(gè)月。術(shù)后未見傷口及關(guān)節(jié)內(nèi)感染，無(wú)皮膚壞死及骨筋膜室綜合征。

2.1 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

該組43例術(shù)前和末次隨訪時(shí)的ROM比較，配對(duì)差值d 不服從正態(tài)分布。采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料的秩和檢驗(yàn)。結(jié)果認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025<0.05）。見表1。

表1 手術(shù)前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比（±s）

表1 手術(shù)前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比（±s）

調(diào)查內(nèi)容術(shù)前術(shù)后 P關(guān)節(jié)活動(dòng)度42.44±12.25 141±1.20 =0.025<0.05

2.2 膝關(guān)節(jié)主觀評(píng)分

使用SPSS15.0 進(jìn)行Lysholm 主觀評(píng)分的術(shù)前和術(shù)后末次隨訪的統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)估。對(duì)樣本進(jìn)行正態(tài)性分析。樣本符合正態(tài)分布，使用配對(duì)設(shè)計(jì)的t 檢驗(yàn)進(jìn)行分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 手術(shù)前后關(guān)節(jié)主觀評(píng)分對(duì)比（±s）

表2 手術(shù)前后關(guān)節(jié)主觀評(píng)分對(duì)比（±s）

評(píng)分術(shù)前術(shù)后t P主觀評(píng)分61.2 ±7.6 91.7±3.7 2.935 =0.000

3 討論

膝關(guān)節(jié)粘連是臨床上較為常見的手術(shù)并發(fā)癥，主要原因可歸納為：創(chuàng)傷嚴(yán)重，術(shù)后制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，功能恢復(fù)方法欠缺等。通常除了嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，還伴有伸屈肌的攣縮。采用關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療膝關(guān)節(jié)粘連可以作為恢復(fù)膝關(guān)節(jié)伸屈功能的一種較好方法[3]。但手術(shù)僅可有限粘連帶，對(duì)于伸屈肌的攣縮，仍需指導(dǎo)患者術(shù)后克服。手術(shù)后，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，決定康復(fù)計(jì)劃。有學(xué)者認(rèn)為[4]，需根據(jù)患者的耐受度增減運(yùn)動(dòng)量，切忌忍痛強(qiáng)行伸屈膝關(guān)節(jié)，否則會(huì)引起滑膜在關(guān)節(jié)內(nèi)的擠壓，加重滑膜充血水腫。有學(xué)者[5]對(duì)45例關(guān)節(jié)粘連患者，通過(guò)神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)療法治療該病，取得了一定療效，認(rèn)為該方法對(duì)關(guān)節(jié)粘連所致的膝關(guān)節(jié)功能障礙具有明顯的促進(jìn)作用。

通過(guò)對(duì)該組病人實(shí)施術(shù)后康復(fù)護(hù)理,我們發(fā)現(xiàn)積極的圍手術(shù)期給予患者正確的心里指導(dǎo)，最大程度調(diào)動(dòng)患者的能動(dòng)性,積極配合治療和護(hù)理，同時(shí)結(jié)合術(shù)后積極有效的康復(fù)訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)屈伸功能能夠基本恢復(fù)正常，得到了滿意的臨床效果。

[1]陳秋蓮.功能鍛煉聯(lián)合冰敷防治近膝關(guān)節(jié)處骨折患者伸膝裝置粘連[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010（20）：26-27.

[2]董紀(jì)元，盧世壁，萬(wàn)繼芳，等.小切口21例膝關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)后連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)治療膝關(guān)節(jié)僵直[J].中華骨科雜志，1997，17（11）：675-677.

[3]蔣國(guó)學(xué)，鮑潔，段榮華.關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療膝關(guān)節(jié)粘連13例回顧分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011（6）：75.

[4]劉熙嬋，何少生，凌澤鳳.關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)粘連僵硬松解術(shù)患者的康復(fù)護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2010（7）:61-62.

[5]吳洪，冉春風(fēng)，劉麗平.神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法對(duì)膝關(guān)節(jié)粘連關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)后的治療作用[J].中國(guó)康復(fù)，2010（2）：123-125.