袁友保

益陽市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南益陽 413000

顱腦外傷是由于外界暴力直接或者間接作用于頭部，引起的顱骨骨折、腦震蕩以及顱內(nèi)出血等一系列的顱腦損傷。重癥顱腦損傷患者的臨床特點為病情進(jìn)展快，死亡率高，這是因為格拉斯哥昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)(GCS)≤8分，且通常同時合并有腦挫裂傷、腦水腫和惡性顱內(nèi)壓增高，有研究顯示，其平均病死率可高達(dá)30%～50%[1]，一直是神經(jīng)外科研究的重點與難點問題之一[2]。為探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)在重癥顱腦外傷治療中的臨床應(yīng)用價值。該研究2006年1月—2012年12月期間采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療重癥顱腦外傷患者56例，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院重癥顱腦外傷患者112例，其中男65例，女47例，年齡17～76歲，平均42歲；致傷原因：高處墜落傷23例，暴力擊打傷37例，交通事故傷35例，其他原因17例；入院時所有患者均有不同程度的意識變化，GCS評分均≤8分，其中3～5 分48例，6～8 分的64例，一側(cè)瞳孔散大63例，雙側(cè)瞳孔散大15例；損傷類型：腦挫裂傷22例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫61例，單純硬膜外血腫8例，單純硬膜下血腫9例，彌漫性軸索損傷5例，遲發(fā)性血腫7例；開放性損傷28例，閉合性損傷84例；受傷至入院30 min～12 h，平均4.5 h。將所有患者隨機分為觀察組和對照組各56例，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均在氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù)。觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)：于顴弓上耳屏前1 cm 處作手術(shù)切口，沿耳廓上方向后上向上延伸至頂骨正中線，然后沿正中線返向至前額發(fā)際內(nèi)形成大弧形瓣，骨瓣采用帶顳肌骨瓣或游離骨瓣。顱骨鉆孔后擴大形成約12 cm×14 cm 骨窗，徹底清除硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫及失活壞死腦組織，懸吊硬腦膜，T 形或弧形剪開硬腦膜，根據(jù)需要暴露額葉、顳葉、頂葉、顱前窩和顱中窩，從而有利于清除腦部挫裂傷病灶、血腫并進(jìn)行徹底止血。術(shù)后進(jìn)行必要的減壓操作，并根據(jù)患者腦組織的膨出情況，選擇保留或摘除骨瓣，留置引流管，縫合硬膜。對照組采用常規(guī)骨瓣開顱術(shù)：于額顳或顳頂做馬蹄形切口開顱減壓，去除骨瓣10 cm×10 cm。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

療效評定根據(jù)GOS評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[3]，共3個等級：①4～5分評定為良好或中度殘疾；②2～3分評定為重度殘疾或植物生存；③1分評定為死亡。

1.4 統(tǒng)計方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS12.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，百分率的比較采用精確概率法和χ2檢驗。

2 結(jié)果

觀察組的良好或中殘共為25例（44.64%），對照組的良好或中殘共為15例（26.79%），觀察組共發(fā)生并發(fā)癥12例（21.43%），對照組共發(fā)生并發(fā)癥22例（39.29%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床效果比較[n(%)]

3 討論

重癥顱腦損傷的外科治療一直是臨床上的難題[4]。傳統(tǒng)的常規(guī)骨瓣開顱術(shù)因為去除骨瓣較小，很難明確出血來源而不能徹底清除血腫和止血，也不能徹底清除壞死的腦組織，且因為減壓不充分，術(shù)后易發(fā)生惡性腦水腫、腦膨出甚至腦疝，致使患者的預(yù)后不良，死亡率增加。而標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)則彌補了常規(guī)手術(shù)方式的不足，該術(shù)式骨窗足夠大且術(shù)野清晰，能完全顯露額極、顱窩等部位，能夠充分清除血腫、損傷部位的壞死腦組織得以徹底清除，且可進(jìn)行完全的減壓操作，降低了術(shù)后再出血的可能，從而顯著改善患者的預(yù)后，降低患者的死亡率[5-6]。

應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療重癥顱腦外傷患者時，筆者認(rèn)為需要注意以下幾點：①嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥[7]：包括急性硬膜下血腫范圍較大甚至覆蓋數(shù)個腦葉，或出血量較多致使腦組織受壓明顯；硬膜下血腫同時合并同側(cè)較重腦挫傷；急性復(fù)合型硬膜下血腫等患者。②骨瓣應(yīng)采用帶顳肌骨瓣或游離骨瓣，同時盡量取顳肌筋膜、額部骨膜、帽狀腱膜進(jìn)行擴大硬膜腔減張縫合，以防術(shù)后硬膜外瘀血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，并可減少術(shù)后大腦皮層頭皮組織粘連，切口疝、腦脊液漏、硬膜下顱內(nèi)感染及外傷性癲癇的發(fā)生。③對單純性硬膜下血腫患者，除徹底清除血腫外，應(yīng)查明出血來源以確保徹底止血。④對合并有廣泛性腦挫傷的患者，除徹底清除血腫以外，應(yīng)盡可能清除失活壞死的腦組織，以減輕腦水腫，防止出現(xiàn)難以控制的顱內(nèi)高壓。⑤對術(shù)中出現(xiàn)急性腦腫脹的患者，可給予過度通氣并加強脫水治療，最好是將動脈收縮壓控制在60～80 mmHg，但血壓控制時間不宜太長，以免引起腦缺血的發(fā)生[8]。如效果不理想，或為腦挫傷所引起者，可考慮切除挫傷的腦葉。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)可顯著降低患者的死亡率、致殘率及并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣。

[1]陳亞東，王豐，吳挺前.212例重型顱腦損傷臨床特點及救治分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2009，l4(2)：151-152.

[2]王建清，蓋延廷.223例標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)臨床分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2010，27(10)：1850-1852.

[3]江基堯，朱誠，羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].2版.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004：116-117.

[4]游恒星，邱建東，楊維，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)治療額顳部重型顱腦損傷[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(4)：533-534.

[5]于新華，由春玲，楊文辰，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療額顳頂部重型顱腦損傷預(yù)后分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20(11)：1690-1692.

[6]王志軍，張慧娜.大骨瓣開顱手術(shù)治療額顳部腦挫裂傷的體會[J].河南外科學(xué)雜志，2012，18(1)：94.

[7]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].2版，武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：440-441.

[8]施衛(wèi)東.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療急性硬膜下血腫64例體會[J].交通醫(yī)學(xué)，2011,25（3）：254-255.