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        標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療重癥顱腦外傷56例臨床分析

        2013-12-09 00:33:50袁友保
        中外醫(yī)療 2013年30期
        關(guān)鍵詞:挫裂傷硬膜骨瓣

        袁友保

        益陽市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科,湖南益陽 413000

        顱腦外傷是由于外界暴力直接或者間接作用于頭部,引起的顱骨骨折、腦震蕩以及顱內(nèi)出血等一系列的顱腦損傷。重癥顱腦損傷患者的臨床特點為病情進(jìn)展快,死亡率高,這是因為格拉斯哥昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)(GCS)≤8分,且通常同時合并有腦挫裂傷、腦水腫和惡性顱內(nèi)壓增高,有研究顯示,其平均病死率可高達(dá)30%~50%[1],一直是神經(jīng)外科研究的重點與難點問題之一[2]。為探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)在重癥顱腦外傷治療中的臨床應(yīng)用價值。該研究2006年1月—2012年12月期間采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療重癥顱腦外傷患者56例,臨床效果滿意,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取該院重癥顱腦外傷患者112例,其中男65例,女47例,年齡17~76歲,平均42歲;致傷原因:高處墜落傷23例,暴力擊打傷37例,交通事故傷35例,其他原因17例;入院時所有患者均有不同程度的意識變化,GCS評分均≤8分,其中3~5 分48例,6~8 分的64例,一側(cè)瞳孔散大63例,雙側(cè)瞳孔散大15例;損傷類型:腦挫裂傷22例,腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫61例,單純硬膜外血腫8例,單純硬膜下血腫9例,彌漫性軸索損傷5例,遲發(fā)性血腫7例;開放性損傷28例,閉合性損傷84例;受傷至入院30 min~12 h,平均4.5 h。將所有患者隨機分為觀察組和對照組各56例,兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        1.2 方法

        所有患者均在氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù)。觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù):于顴弓上耳屏前1 cm 處作手術(shù)切口,沿耳廓上方向后上向上延伸至頂骨正中線,然后沿正中線返向至前額發(fā)際內(nèi)形成大弧形瓣,骨瓣采用帶顳肌骨瓣或游離骨瓣。顱骨鉆孔后擴大形成約12 cm×14 cm 骨窗,徹底清除硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫及失活壞死腦組織,懸吊硬腦膜,T 形或弧形剪開硬腦膜,根據(jù)需要暴露額葉、顳葉、頂葉、顱前窩和顱中窩,從而有利于清除腦部挫裂傷病灶、血腫并進(jìn)行徹底止血。術(shù)后進(jìn)行必要的減壓操作,并根據(jù)患者腦組織的膨出情況,選擇保留或摘除骨瓣,留置引流管,縫合硬膜。對照組采用常規(guī)骨瓣開顱術(shù):于額顳或顳頂做馬蹄形切口開顱減壓,去除骨瓣10 cm×10 cm。

        1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

        療效評定根據(jù)GOS評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[3],共3個等級:①4~5分評定為良好或中度殘疾;②2~3分評定為重度殘疾或植物生存;③1分評定為死亡。

        1.4 統(tǒng)計方法

        所得數(shù)據(jù)采用SPSS12.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,百分率的比較采用精確概率法和χ2檢驗。

        2 結(jié)果

        觀察組的良好或中殘共為25例(44.64%),對照組的良好或中殘共為15例(26.79%),觀察組共發(fā)生并發(fā)癥12例(21.43%),對照組共發(fā)生并發(fā)癥22例(39.29%),兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

        表1 兩組臨床效果比較[n(%)]

        3 討論

        重癥顱腦損傷的外科治療一直是臨床上的難題[4]。傳統(tǒng)的常規(guī)骨瓣開顱術(shù)因為去除骨瓣較小,很難明確出血來源而不能徹底清除血腫和止血,也不能徹底清除壞死的腦組織,且因為減壓不充分,術(shù)后易發(fā)生惡性腦水腫、腦膨出甚至腦疝,致使患者的預(yù)后不良,死亡率增加。而標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)則彌補了常規(guī)手術(shù)方式的不足,該術(shù)式骨窗足夠大且術(shù)野清晰,能完全顯露額極、顱窩等部位,能夠充分清除血腫、損傷部位的壞死腦組織得以徹底清除,且可進(jìn)行完全的減壓操作,降低了術(shù)后再出血的可能,從而顯著改善患者的預(yù)后,降低患者的死亡率[5-6]。

        應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療重癥顱腦外傷患者時,筆者認(rèn)為需要注意以下幾點:①嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥[7]:包括急性硬膜下血腫范圍較大甚至覆蓋數(shù)個腦葉,或出血量較多致使腦組織受壓明顯;硬膜下血腫同時合并同側(cè)較重腦挫傷;急性復(fù)合型硬膜下血腫等患者。②骨瓣應(yīng)采用帶顳肌骨瓣或游離骨瓣,同時盡量取顳肌筋膜、額部骨膜、帽狀腱膜進(jìn)行擴大硬膜腔減張縫合,以防術(shù)后硬膜外瘀血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,并可減少術(shù)后大腦皮層頭皮組織粘連,切口疝、腦脊液漏、硬膜下顱內(nèi)感染及外傷性癲癇的發(fā)生。③對單純性硬膜下血腫患者,除徹底清除血腫外,應(yīng)查明出血來源以確保徹底止血。④對合并有廣泛性腦挫傷的患者,除徹底清除血腫以外,應(yīng)盡可能清除失活壞死的腦組織,以減輕腦水腫,防止出現(xiàn)難以控制的顱內(nèi)高壓。⑤對術(shù)中出現(xiàn)急性腦腫脹的患者,可給予過度通氣并加強脫水治療,最好是將動脈收縮壓控制在60~80 mmHg,但血壓控制時間不宜太長,以免引起腦缺血的發(fā)生[8]。如效果不理想,或為腦挫傷所引起者,可考慮切除挫傷的腦葉。

        綜上所述,標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)可顯著降低患者的死亡率、致殘率及并發(fā)癥的發(fā)生率,提高患者的生存質(zhì)量,值得臨床推廣。

        [1]陳亞東,王豐,吳挺前.212例重型顱腦損傷臨床特點及救治分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2009,l4(2):151-152.

        [2]王建清,蓋延廷.223例標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)臨床分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2010,27(10):1850-1852.

        [3]江基堯,朱誠,羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].2版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2004:116-117.

        [4]游恒星,邱建東,楊維,等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)治療額顳部重型顱腦損傷[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(4):533-534.

        [5]于新華,由春玲,楊文辰,等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療額顳頂部重型顱腦損傷預(yù)后分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2010,20(11):1690-1692.

        [6]王志軍,張慧娜.大骨瓣開顱手術(shù)治療額顳部腦挫裂傷的體會[J].河南外科學(xué)雜志,2012,18(1):94.

        [7]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].2版,武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:440-441.

        [8]施衛(wèi)東.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療急性硬膜下血腫64例體會[J].交通醫(yī)學(xué),2011,25(3):254-255.

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