史作霞 李 馨 馬 婷 趙冬梅

分級護(hù)理是指根據(jù)患者病情的輕、重、緩、急及患者的自理能力的評估，給予不同級別的護(hù)理［1］。但是目前各類急危、重癥監(jiān)護(hù)室，普遍存在著患者病情嚴(yán)重程度不同，護(hù)理級別卻相同的尷尬局面。我院CCU主要收治的是急性心血管系統(tǒng)性疾病及合并有心血管疾病的危重患者，主要以一級護(hù)理為主。目前我院CCU實(shí)施護(hù)士分層管理，即根據(jù)工作年限、職稱、學(xué)歷及能力將護(hù)士分為三級管理。護(hù)士長按照護(hù)士的層級根據(jù)患者的病情及病室、床位分配相應(yīng)的護(hù)士負(fù)責(zé)，其結(jié)果會出現(xiàn)患者病情的輕重程度與管床護(hù)士的能力不相匹配，每一名護(hù)士的工作量不一致等問題，此法缺乏科學(xué)性。重癥護(hù)理評分系統(tǒng)(intensive care nursing scoring system，ICNSS)在ICU的研究已有眾多報道［2，3］。但是由于CCU與ICU所收治的患者種類、病情嚴(yán)重程度及呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)等均有所不同，此量表是否適用于CCU患者的分級護(hù)理和能否與CCU護(hù)士的分級管理相結(jié)合在我院還有待于研究。但是目前又沒有一個針對CCU患者的評分量表，造成目前CCU護(hù)士只能按照當(dāng)日上班人數(shù)平均分管一定數(shù)量的患者。利用ICNSS將CCU的患者按照病情的嚴(yán)重程度科學(xué)地進(jìn)行分級護(hù)理是本研究的重點(diǎn)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年9月～2012年1月，我院CCU共收治患者300例，其中男197例，女103例。年齡38～87歲，平均年齡(67±15.41)歲。平均住院天數(shù)(8.6±3.7)d。急性冠脈綜合征患者113例(其中PCI 91例，使用IABP 35例，合并有腦血管病、腎功能不全及肺部感染者47例)，冠心病65例(其中行擇期PCI 37例)，心功能不全40例(心功能Ⅲ級以上)，心律失常43例，安裝永久起搏器23例，其他(感染性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎等)6例。

1.2 方法 采用ICNSS對患者在入住CCU 24 h內(nèi)完成第1次評分，患者轉(zhuǎn)出CCU完成第2次評分，有病情變化隨時評分。

1.3 評價指標(biāo) 比較各組患者的人數(shù)、觀察有病情變化需要再次評分者、下病危通知例數(shù)和死亡例數(shù)，統(tǒng)計各護(hù)理問題的得分情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，16項(xiàng)護(hù)理問題采用一般描述性分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 ICNSS不同評分患者病情轉(zhuǎn)歸情況比較 按照ICNSS將患者分為3級監(jiān)護(hù)，在各級監(jiān)護(hù)中Ⅰc與Ⅰb和Ⅰa在再次評分、病危和死亡例數(shù)比較有統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

表1 ICNSS不同評分患者病情轉(zhuǎn)歸情況比較 例(%)

表1可見，Ⅰc級患者因病情變化再次評分、下病危通知、死亡率均高于Ⅰa，Ⅰb級(P＜0.05)。

2.2 患者16項(xiàng)護(hù)理問題得分情況(表2)

表2 16項(xiàng)護(hù)理問題得分情況(分，±s)

表2 16項(xiàng)護(hù)理問題得分情況(分，±s)

護(hù)理問題名稱 得分值 排序組織灌注的改變2.57±0.65 1疼痛 2.43±0.51 2疲勞 2.36±0.50 3軀體活動改變 2.21±0.58 4氣體交換受阻 2.07±0.73 5容量改變 1.92±0.73 6睡眠形態(tài)紊亂 1.86±1.03 7排泄清除改變 1.78±0.70 8心率/心律改變 1.57±0.85 9皮膚完整受損 1.57±0.76 10焦慮、恐懼 1.57±0.51 11交流改變 1.56±0.63 12營養(yǎng)失調(diào) 1.50±0.76 13清理呼吸道無效 1.50±0.65 14親屬、重要關(guān)系 1.14±0.36 15無效呼吸形態(tài)1.07±0.28 16

3 討論

3.1 ICNSS依據(jù)患者的病情將患者分為三級監(jiān)護(hù) 衛(wèi)生部在《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中規(guī)定:護(hù)士實(shí)施分層管理。在實(shí)施責(zé)任制護(hù)理的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求等要素，對護(hù)士進(jìn)行合理分工、分層管理，體現(xiàn)能級對應(yīng)。目前我國危重患者危重程度的評估，一般為參照醫(yī)囑的護(hù)理級別，不能準(zhǔn)確地確定患者是否處于危重狀態(tài)，有一定的局限性。目前我院CCU護(hù)士按照當(dāng)日上班人數(shù)平均分管一定數(shù)量的患者，其結(jié)果會出現(xiàn)患者病情的輕重程度與管床護(hù)士的能力不相匹配。美國學(xué)者Lockward等［4］于1960年最早提出分級監(jiān)護(hù)。1996年國內(nèi)學(xué)者［5］將分級監(jiān)護(hù)描述為保證ICU患者監(jiān)護(hù)質(zhì)量而采取的比較適宜的管理方法。ICNSS護(hù)理工作量測量表由芬蘭護(hù)理專家Pyykko等［6，7］提供的ICU護(hù)理工作量測量工具，該工具結(jié)合了護(hù)理問題或護(hù)理診斷(依北美護(hù)理診斷)、護(hù)理干預(yù)及疾病狀態(tài)3個影響ICU護(hù)理工作量的因素，每個護(hù)理問題根據(jù)患者實(shí)際需要的護(hù)理干預(yù)水平分別給予1～4分。本研究顯示，根據(jù)ICNSS評估CCU的住院患者，入院時的得分在16～39分不等。16～22分64例，23～32分173例，33～40分63例，＞40分0例。為此根據(jù)目前CCU護(hù)士采取三級管理即N1，N2和N3。我們利用ICNSS量表的評分將患者分為3級，即16～22分為Ⅰa，23～32分為Ⅰb，＞33分為Ⅰc，使得護(hù)士的分級與患者的分級相對應(yīng)。

3.2 ICNSS標(biāo)準(zhǔn)與我院CCU患者的病情相符合 ICNSS在ICU的研究已有眾多報道［2，3］，但是由于CCU與 ICU所收治的患者種類、病情嚴(yán)重程度及呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)等均有所不同。本研究顯示，初次評分在33～40分的患者中主要收治急性冠脈綜合征合并心源性休克使用IABP者、高齡老年患者冠脈支架植入術(shù)后合并有心功能Ⅲ級及腎功能不全、急性左心功能不全合并有右心功能不全者。33～40分的患者中有42例患者出現(xiàn)了病情變化再次給予重新評分，其中有27例患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，有21例患者進(jìn)行了心肺復(fù)蘇成功17例，死亡4例。由此可見，當(dāng)評分＞33分時，說明患者的病情相對不穩(wěn)定，易出現(xiàn)病情變化及并發(fā)癥的發(fā)生。由此說明分?jǐn)?shù)越高病情變化及并發(fā)癥的發(fā)生率越高，評分越高說明患者問題越多，護(hù)理治療措施越多，病情越重，配備的護(hù)士級別就越高。級別越高分管的患者越少，應(yīng)配備的護(hù)士級別和能力越強(qiáng)。同時本研究還顯示，Ⅰa級和Ⅰb級患者病情相對平穩(wěn)，配備的護(hù)士可以是N1或N2，在33～40分段的患者中有54例患者醫(yī)師下了病危通知。由此可以看出此量表的評分結(jié)果與CCU患者的病情相符合。這部分患者是CCU監(jiān)護(hù)室的重點(diǎn)患者，應(yīng)進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)即三級監(jiān)護(hù)，同時配備的責(zé)任護(hù)士應(yīng)是級別最高的即主責(zé)護(hù)士。從表1可以看出我院CCU患者的病情以Ⅰb級為主，Ⅰc級和Ⅰa級次之。本研究與尹紅［8］的研究相一致。目前我院CCU的護(hù)士N1有6人，N2有16人，N3有3人，與ICNSS評分結(jié)果相對應(yīng)。所以此量表評分結(jié)果可以與我院護(hù)士分層管理相結(jié)合。

3.3 ICNSS護(hù)理問題、護(hù)理措施及護(hù)理目標(biāo)明確 有文獻(xiàn)指出［9］，ICNSS涵蓋患者心理、治療、病情、觀察等方面的內(nèi)容，原則性和操作性均強(qiáng)，既有利于保證護(hù)理質(zhì)量，又避免引起護(hù)患糾紛。此量表依據(jù)護(hù)理干預(yù)的復(fù)雜性，將護(hù)理量由少到多，采用Likerts評分形式進(jìn)行4級評分，總的護(hù)理工作量就是16個護(hù)理問題的得分總和。每個護(hù)理問題根據(jù)患者實(shí)際需要的護(hù)理干預(yù)水平分別給予1～4分。一級干預(yù):即預(yù)防性護(hù)理，給予1分;二級干預(yù):即支持性護(hù)理，給予2分;三級干預(yù):即緩解性護(hù)理，給予3分;四級干預(yù):即救助性護(hù)理，給予4分。表2可以看出，根據(jù)評分系統(tǒng)各項(xiàng)護(hù)理問題得分最高的是組織灌注的改變，其次是疼痛及疲勞，再其次是氣體交換受阻及心律/心率的改變。根據(jù)這些問題給予相應(yīng)的護(hù)理措施，計劃性強(qiáng)，目的明確。護(hù)士長及主責(zé)護(hù)士(N3)負(fù)責(zé)患者的評分及護(hù)理措施的制定，N1及N2的護(hù)士負(fù)責(zé)將護(hù)理措施落實(shí)到每位患者身上，便于責(zé)任護(hù)士的操作，對于年資低的護(hù)士有很強(qiáng)的指導(dǎo)性，使得護(hù)理分級不流于形式，此量表的應(yīng)用是否可以提高護(hù)理質(zhì)量、提高患者滿意度、減少并發(fā)癥的發(fā)生及調(diào)動護(hù)士的積極性還有待于進(jìn)一步的研究。

總之，在我院CCU監(jiān)護(hù)室運(yùn)用此量表可以將患者分為三級，得分越高，說明病情越重，護(hù)理問題及護(hù)理措施越多，配備的護(hù)士級別越高。同時應(yīng)用此量表還可以很好地將患者三級管理與護(hù)士的分層管理相結(jié)合，真正體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施方案所提出的根據(jù)患者病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求等要素，對護(hù)士進(jìn)行合理分工，分層管理，體現(xiàn)能級對應(yīng)。

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