蘇麗霞 楊圣俊 李英棉 李旭麗 周 曄 張梅蘭 左松波 溫 翔

隨著人們現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，生活水平的提高，生活方式的改變，高脂血癥的患病率呈逐年上升趨勢。據(jù)幾家體檢中心對體檢結(jié)果分析報道［1－4］，高脂血癥患病率已上升為第1位。血脂異常與動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生有密切的關(guān)聯(lián)，是動脈粥樣硬化性疾病形成的必要因素，是發(fā)生心肌梗死和腦血栓的重要危險因素［5］。查閱我院體檢檔案顯示，16.3%高脂血癥患者年年體檢年年高。治療依從性是指一個人的行為與醫(yī)療實施和健康指導(dǎo)的一致程度，這些行為包括飲食、運(yùn)動、服藥及生活方式的改變［6］，良好的治療依從性是有效控制高脂血癥的關(guān)鍵。本研究旨在探討運(yùn)用系統(tǒng)的護(hù)理程序模式，對體檢中心體檢人群中連續(xù)3年血脂異常且指標(biāo)1項未降或至少1項升高的人員實施為期1年的健康教育，觀察教育前后對其治療依從性和疾病認(rèn)知水平的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 查閱我院體檢中心2007年5月～2010年5月電子檔案，選取經(jīng)復(fù)查符合中國血脂異常防治與對策專題組1997年提出的“血脂異常防治建議”［7］規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的高脂血癥患者為研究對象。入選條件:(1)選擇定點在我院體檢者。(2)連續(xù)3年血脂異常且1項未降或至少1項升高的混合型高脂血癥者。(3)已接受調(diào)脂藥物治療。(4)知情同意，自愿全程配合參與本研究。(5)能進(jìn)行口頭及書面交流。排除對象:(1)同時患有嚴(yán)重心、腦、腎疾病者。(2)同時患有腫瘤者。(3)存在認(rèn)知障礙。符合條件患者52例，3例中途退出，最終進(jìn)入研究的患者為49例。其中男44例，女5例。年齡33～70歲，平均54.17歲。病程6～32年，平均25.34年。42例父母患有高脂血癥，其中31例父母合并高血壓、心腦血管病、脂肪肝1種或1種以上疾病，7例父母血脂正常。

1.2 方法 運(yùn)用護(hù)理程序模式對49例入選患者實施為期1年的健康教育及行為干預(yù)，采用自行設(shè)計的高脂血癥相關(guān)知識調(diào)查問卷和高脂血癥患者治療依從性調(diào)查問卷表，分別在患者接受教育前調(diào)查評定和測試1次、教育1年后調(diào)查評定和測試1次，觀察教育前后患者疾病認(rèn)知水平和治療依從性的差異，同時在教育6個月和教育1年后分別復(fù)查血脂4項，觀察其血脂水平變化。

1.2.1 運(yùn)用護(hù)理程序模式實施健康教育 選擇參與體檢工作5年以上、專業(yè)技術(shù)精、責(zé)任心強(qiáng)的8名醫(yī)護(hù)人員組成課題組，并統(tǒng)一培訓(xùn)，制定統(tǒng)一評估和診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)年齡、職業(yè)、血脂水平、體重將入選對象分成7組，每人負(fù)責(zé)1組，1人機(jī)動。

1.2.1.1 評估 通過問卷調(diào)查全面收集入選患者與其疾病相關(guān)的資料和信息，如一般情況、生活方式(包括吸煙、酗酒、飲食、睡眠、鍛煉等)、學(xué)習(xí)能力(包括文化程度、學(xué)習(xí)經(jīng)歷、學(xué)習(xí)方式、學(xué)習(xí)的愿望、態(tài)度等)、對高脂血癥相關(guān)知識的了解和掌握情況、治療依從性(包括飲食依從性、運(yùn)動依從性、服藥依從性、復(fù)查依從性、戒煙戒酒依從性等)、工作狀況(包括是否經(jīng)常出差、經(jīng)常應(yīng)酬、交通工具等)、支付醫(yī)療費用能力(包括公費醫(yī)療、私費醫(yī)療、是否參加醫(yī)保等)，采取面談的方式一對一直接評估。

1.2.1.2 診斷 對每一位患者列出影響其健康的現(xiàn)存或潛在的問題，分析其對健康所構(gòu)成的威脅程度，根據(jù)體檢中心具備的能力和資源，選出能通過健康教育解決和改善的健康問題，找出與健康問題相關(guān)的行為因素、環(huán)境因素和能有效促進(jìn)行為改變的相關(guān)措施。

1.2.1.3 計劃 每個課題組成員分別和自己負(fù)責(zé)的患者充分溝通，個體量化，列出每人進(jìn)行健康教育的時間、地點、方式、方法和內(nèi)容，有問題及時調(diào)整。

1.2.1.4 實施 教育者和入選對象建立固定關(guān)系，按計劃落實。(1)增強(qiáng)健康信念，調(diào)整認(rèn)知。以高脂血癥的防治知識為基礎(chǔ)，參考國內(nèi)外相關(guān)教材和文獻(xiàn)，編制高脂血癥防治知識手冊，設(shè)立咨詢電話和咨詢郵箱，對患者的疑問及時給予解答，讓患者正確掌握高脂血癥的防治原則，增強(qiáng)其健康信念。(2)加強(qiáng)情感和社會支持。與患者一對一面談，耐心傾聽，取得其信任;根據(jù)患者不同情況，有選擇性的與其家屬溝通，在飲食干預(yù)、運(yùn)動干預(yù)和服藥依從性等方面，取得家屬的配合。(3)因人施教。根據(jù)不同的患者采取靈活的教育方式，如集中上課、一對一單獨教育、自學(xué)與講解相結(jié)合、定時教育與隨機(jī)教育相結(jié)合、體檢中心教育和家庭教育相結(jié)合等。(4)個體量化，定期回訪。根據(jù)教育計劃，定期向患者或家屬了解計劃執(zhí)行情況，在健康知識、飲食、運(yùn)動、服藥、戒煙戒酒等方面反復(fù)指導(dǎo)，加強(qiáng)記憶。電話回訪，每人每月1～2次。健康教育短信，每人每月2～4條。(5)樹立典型，以點帶面。3～6個月督促復(fù)查血脂1次，取結(jié)果時開一次患友交流會，小組成員之間對比結(jié)果，相互交流控制血脂的方法，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。在實施健康教育的過程中，重視溝通的雙向性，以達(dá)到預(yù)期目的。

1.2.2 評價方法

1.2.2.1 治療依從性及疾病認(rèn)知水平的評價 采用自行設(shè)計的高脂血癥患者治療依從性調(diào)查問卷表，該調(diào)查表經(jīng)高脂血癥專家指導(dǎo)和認(rèn)可，并反復(fù)修改。調(diào)查內(nèi)容包括:飲食依從性、運(yùn)動依從性、服藥依從性、定期復(fù)查依從性、戒煙戒酒依從性及不依從的直接原因共20項，依從性好得1分，依從性一般得2分，依從性差得3分，得分越高，表明依從性越差。由經(jīng)過培訓(xùn)的2名副主任醫(yī)師和3名主管護(hù)師負(fù)責(zé)調(diào)查，向每一位受試對象逐項詢問并評定，評定者一致符合率達(dá)89%，然后發(fā)給患者1份自行設(shè)計的高脂血癥相關(guān)知識調(diào)查問卷表，包括高脂血癥的病因、癥狀、并發(fā)癥、預(yù)防措施、血脂監(jiān)測、飲食方面、運(yùn)動鍛煉等共30道題，每一題1分，總分30分，答對1題得1分，答錯1題得0分。

1.2.2.2 血脂水平評價 采用自行設(shè)計的血脂評價標(biāo)準(zhǔn)，無效:血脂結(jié)果無變化或升高;顯效:血脂結(jié)果至少1項降低;治愈:血脂結(jié)果降至正常值?？傆行?(顯效+治愈)/總例數(shù)×100%。抽血前禁食水10～12 h，采集肘靜脈血3 ml。采用日本OLYMPUS(奧林巴斯)AU 640型全自動生化分析儀，原裝配套試劑，按血脂測定標(biāo)準(zhǔn)化方法測定總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)。血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)，按照中國成人血脂異常防治指南制定委員會的標(biāo)準(zhǔn)［7］，統(tǒng)一在教育6個月后和教育1年后各測試1次。

1.2.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，健康教育前后治療依從性及相關(guān)知識得分的比較采用配對t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.01。

2 結(jié)果

2.1 健康教育前后治療依從性及相關(guān)知識得分比較(表1)

表1 49例患者健康教育前后治療依從性及相關(guān)知識得分比較 (分，±s)

表1 49例患者健康教育前后治療依從性及相關(guān)知識得分比較 (分，±s)

調(diào)查內(nèi)容 教育前 教育后 t值 P值17.18±4.82 20.22±0.94 2.86 ＜0.01 2.57±0.52 1.70±0.61 2.78 ＜0.01運(yùn)動依從性 2.63±0.58 1.88±0.59 2.85 ＜0.01服物依從性 2.01±0.58 1.20±0.36 3.02 ＜0.01定期復(fù)查依從性 2.82±0.38 2.06±0.57 2.77 ＜0.01戒煙戒酒依從性 1.63±0.71 1.29±0.58 2.90 ＜0.01相關(guān)知識問卷得分飲食依從性

2.2 49例患者健康教育后血脂水平變化 健康教育6個月后血脂四項總有效率為40.82%，其中治愈4例，顯效16例，無效29例;健康教育1年后血脂總有效率為61.22%，其中治愈11例，顯效19例，無效19例。

3 討論

體檢中心作為大眾健康的載體，越來越受到社會各界的關(guān)注，人們通過健康體檢來預(yù)防疾病。查閱我院體檢中心的電子檔案發(fā)現(xiàn)許多慢性病患者，如高脂血癥、高血壓等，年年體檢年年高，既浪費人力又浪費財力。因此我們在做好體檢工作的同時，注重體檢后的健康維護(hù)，尋找且運(yùn)用系統(tǒng)的健康教育模式，將成為體檢中心今后工作的重心。

3.1 提高對系統(tǒng)化健康教育模式的認(rèn)識 表1顯示，健康教育后患者對治療依從性及健康知識的了解程度明顯高于教育前(P＜0.01)，說明常規(guī)教育缺乏個體性，內(nèi)容缺乏針對性。而系統(tǒng)的護(hù)理程序是一種科學(xué)的、邏輯的認(rèn)識問題解決問題的理論和工作方法，它不僅適用于臨床工作，也適用于體檢工作后的健康維護(hù)，為體檢工作者提供了一個符合邏輯、科學(xué)的健康教育活動的工作程序框架，并能在較短時間內(nèi)有針對性的對具有學(xué)習(xí)愿望和具備學(xué)習(xí)能力的患者給予實時、有針對性、長期的健康教育，有效提高了高脂血癥患者健康知識水平，改變了不健康的生活方式，提高了治療依從性，降低了血脂，促進(jìn)了健康。

3.2 提高患者治療依從性，降低發(fā)病率 治療依從性是指患者的行為(飲食、運(yùn)動、服藥、戒煙戒酒及定期復(fù)查等)與臨床醫(yī)囑的符合程度。依從性取決于患者自身的行為，是保證治療得以實施的重要條件，王蕾［8］在詳細(xì)分析了高血脂患者藥物治療依從性及影響因素后，認(rèn)為患者是否了解治療在疾病康復(fù)中重要作用是影響其依從態(tài)度及行為的主要因素。本研究表1顯示，教育后患者治療依從性明顯高于教育前，兩組比較有顯著差異(P＜0.01)。可見，體檢工作人員運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┙】到逃?，可有效調(diào)動患者的遵醫(yī)積極性，明顯提高其治療依從性。本研究結(jié)果還顯示，運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Ω咧Y患者實施為期1年的健康教育，血脂四項總有效率較半年前有明顯增高，說明高脂血癥患者自身疾病康復(fù)和治療依從性呈正相關(guān)。因此，體檢中心的工作不能僅限于疾病的檢出，要加強(qiáng)后續(xù)的健康維護(hù)服務(wù)，要認(rèn)識到健康教育工作的重要性，要在履行教育職責(zé)上積極主動，使患者不僅可以增強(qiáng)對高脂血癥相關(guān)知識的了解，充分認(rèn)識到預(yù)防和治療的目的及意義，促使其自覺的采納有益于自身健康的生活習(xí)慣和行為方式，從而消除或減輕影響其健康的危險因素，降低發(fā)病率和醫(yī)療費用。

3.3 提高工作質(zhì)量和醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì) 通過對體檢后的高脂血癥患者進(jìn)行為期1年的健康教育，拉近了醫(yī)護(hù)人員和體檢者的距離，提高了體檢中心的工作質(zhì)量，而且對醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求，激發(fā)了醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)熱情。因為健康教育不僅需要掌握專業(yè)知識，還要有心理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、人文學(xué)、管理學(xué)等邊緣學(xué)科知識，同時還要具備良好的表達(dá)能力和溝通技巧。“健康教育和體檢工作同行”是我們體檢中心每個醫(yī)務(wù)人員的工作指南，“輪流講課、互相學(xué)習(xí)”已蔚然成風(fēng)。

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