趙新美 ZHAO Xinmei

項(xiàng)霞青 XIANG Xiaqing

吳春燕 WU Chunyan

腱鞘巨細(xì)胞瘤（tenosynovial giant cell tumor,TGCT）又稱腱鞘纖維黃色瘤、結(jié)節(jié)性腱鞘炎等[1]，約占全部軟組織腫瘤的1.6%[2]。因TGCT命名混亂且相對(duì)少見(jiàn)，臨床常易誤診。TGCT屬良性腫瘤，以局部切除為主要治療手段，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[2]。本研究擬回顧性分析15例肢體TGCT的超聲、臨床及病理資料，以提高該病的超聲診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2007-12～2011-11經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院手術(shù)及病理證實(shí)的肢體TGCT患者15例共23個(gè)腫塊，其中3例多發(fā)，位于拇指及中指。15例患者中，男7例，女8例；年齡19～64歲，中位年齡37歲；發(fā)現(xiàn)腫塊20 d～5年，10例因發(fā)現(xiàn)肢體無(wú)痛性逐漸增大腫塊就診，5例因受累肢體腫、痛、麻木、活動(dòng)受限就診。觸診全部腫塊質(zhì)硬韌，表面光滑，邊緣清，活動(dòng)度差。1例患者4年前足趾有腱鞘巨細(xì)胞瘤手術(shù)史，2年前切口處再次出現(xiàn)腫塊。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22、GE Logic 9、GE Logic 7超聲診斷儀，實(shí)時(shí)線陣高頻探頭，頻率10～12 MHz。選擇儀器預(yù)設(shè)骨骼肌肉檢查條件。二維超聲直接對(duì)腫塊及其周邊行多切面掃查，觀察腫塊部位、大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部及后方回聲、毗鄰。探頭加壓并活動(dòng)患肢，觀察腫塊體積、形態(tài)、位置有無(wú)變化。選擇腫塊最大面積平面，彩色靈敏度調(diào)至最大（以不出現(xiàn)彩色噪聲為標(biāo)準(zhǔn)）研究腫塊血管分布情況。血管數(shù)目判定參考Alder半定量法[3]：0級(jí)，病灶內(nèi)無(wú)血流；Ⅰ級(jí)，少量血流，病灶內(nèi)1～2個(gè)點(diǎn)狀或細(xì)棒狀血流；Ⅱ級(jí)，中量血流，可見(jiàn)3～4個(gè)點(diǎn)狀血管或1條重要血管，其長(zhǎng)度接近或超過(guò)病灶半徑；Ⅲ級(jí)，豐富血流，見(jiàn)5個(gè)以上點(diǎn)狀血管或2條較長(zhǎng)血管。選擇流速最大的一根動(dòng)脈血管，測(cè)量收縮期峰值流速（PSV）及阻力指數(shù)（RI）。

2 結(jié)果

2.1 TGCT的部位 本組TGCT好發(fā)于手、足小關(guān)節(jié)周圍或肌腱附近，少見(jiàn)于大關(guān)節(jié)。見(jiàn)表1。

表1 15例TGCT生長(zhǎng)部位及與周圍組織的關(guān)系

2.2 高頻超聲表現(xiàn) 腫塊最大徑0.5～7.0 cm，平均（3.8±1.6）cm，其中<1.0 cm者10個(gè)。全部腫塊邊緣清晰完整，呈橢圓形或不規(guī)則形。9例超聲表現(xiàn)為不均勻低回聲內(nèi)部散在斑片狀高回聲區(qū)（圖1）；4例呈均勻低回聲（圖2）；2例呈均勻或不均勻低回聲內(nèi)部散在不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)。2例腫塊鄰近骨皮質(zhì)凹陷（圖2）。1例腫塊侵入關(guān)節(jié)囊（圖3）。2例腫塊包繞肌腱生長(zhǎng)。探頭加壓并活動(dòng)患肢，所有腫塊體積、形態(tài)、位置均無(wú)變化。11例腫塊內(nèi)部或邊緣可見(jiàn)彩色血流信號(hào)，Alder分級(jí)：0級(jí)4例，Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)2例（圖4）。腫塊最大徑在4.0cm以上者5例，Ⅱ、Ⅲ級(jí)血流分別為3例、2例。測(cè)得動(dòng)脈頻譜，PSV 5.1～90.8 cm/s，RI 0.59～0.92。

2.3 病理結(jié)果 大體見(jiàn)腫瘤無(wú)真包膜，切面實(shí)性，呈灰白、黃色、棕色、灰紅色相間。鏡下見(jiàn)腫瘤呈大小不等的結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，見(jiàn)纖維組織分隔，細(xì)胞豐富，主要由圓形單核細(xì)胞及散在分布的多核巨細(xì)胞組成（圖5），可見(jiàn)泡沫細(xì)胞（黃色瘤細(xì)胞）、散在淋巴細(xì)胞和灶性含鐵血黃素沉積，部分區(qū)域可見(jiàn)大小不等的裂隙或玻璃樣變。1例術(shù)中見(jiàn)部分侵入關(guān)節(jié)囊的腫塊，病理示細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，提示復(fù)發(fā)可能。

圖1 右內(nèi)踝處TGCT。腫塊呈低回聲，邊界清晰，內(nèi)部散在斑片狀高回聲。圖2 右拇指TGCT。腫塊位于肌腱（Tm）旁，呈均勻低回聲，壓迫近節(jié)指骨，骨皮質(zhì)凹陷（箭）。圖3 左拇指TGCT。腫塊部分侵入關(guān)節(jié)囊（箭）。圖4 手掌TGCT。腫塊呈不規(guī)則低回聲，Alder分級(jí)Ⅲ級(jí)，測(cè)及高速動(dòng)脈血流

圖5 病理示腫塊由單核細(xì)胞及多核巨細(xì)胞構(gòu)成，灶性區(qū)見(jiàn)泡沫細(xì)胞浸潤(rùn)（HE, ×100）

3 討論

TGCT是一種來(lái)源于滑膜的軟組織腫瘤，主要損害關(guān)節(jié)外腱鞘及周圍滑膜組織[4]，其發(fā)病機(jī)制可能與外傷及膽固醇代謝紊亂有關(guān)[5]。本病常見(jiàn)于青壯年，起病隱匿，病程長(zhǎng)，多見(jiàn)于屈肌表面，好發(fā)于肢體遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)周圍及腱周滑膜組織，少見(jiàn)于大關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為指、趾無(wú)痛性小結(jié)，質(zhì)韌，邊緣清，活動(dòng)度差。TGCT術(shù)后4～6個(gè)月復(fù)發(fā)率為4%～44%[2]，多因手術(shù)不徹底或瘤周衛(wèi)星灶所致[6]，本組1例復(fù)發(fā)。疑為TGCT的腫塊應(yīng)盡早完整切除，術(shù)畢檢查關(guān)節(jié)囊和腱周組織，以排除殘余腫瘤。

本組10例發(fā)生于指、趾，多位于屈指或伸指（趾）肌腱鞘側(cè)，沿腱周縱行或環(huán)形生長(zhǎng)，與肌腱位置相對(duì)固定，不隨患肢的屈曲運(yùn)動(dòng)而移位、不隨探頭按壓而變形。超聲示腫塊邊界清晰完整，以低回聲為主，內(nèi)部可見(jiàn)壞死液化區(qū)。彩色多普勒血流顯像（CDFI）示有血流信號(hào)者以AlderⅠ～Ⅱ級(jí)為主，測(cè)得的動(dòng)脈流速較低（10～35 cm/s）。本組腫塊最大徑在4.0 cm以上者5例，均為Ⅱ、Ⅲ級(jí)血流，提示血管數(shù)目與腫瘤大小有一定關(guān)系，因病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步增大樣本量研究。TGCT血供豐富者具有惡變傾向[7]。本組3例腫塊見(jiàn)鄰近骨皮質(zhì)、關(guān)節(jié)囊有繼發(fā)改變。TGCT的高頻超聲特點(diǎn)為：①瘤體多位于手、足小關(guān)節(jié)周圍或肌腱附近，部分包繞肌腱，質(zhì)硬韌，活動(dòng)度差。②瘤體以邊界清晰的低回聲實(shí)性團(tuán)塊為主，內(nèi)部回聲均勻或不均，血供較豐富。③瘤體易壓迫、侵犯鄰近組織。典型病變部位及腫塊呈實(shí)性，對(duì)診斷有提示作用。觀察腫塊周圍結(jié)構(gòu)有無(wú)凹陷、移位、受壓、包繞等，可為臨床提供重要的參考信息。高頻超聲診斷TGCT操作簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示、易兩側(cè)對(duì)比，對(duì)TGCT解剖定位準(zhǔn)確，且能實(shí)時(shí)顯示血供、測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，可作為TGCT的首選輔助檢查[8]。

TGCT需與以下疾病相鑒別：①腱鞘囊腫：多見(jiàn)于手背、足背，呈圓形或橢圓形、有分隔的典型囊性腫塊，其內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。②腱鞘纖維瘤：好發(fā)于手足腱鞘或肌腱，質(zhì)堅(jiān)硬，有完整包膜，聲像圖表現(xiàn)為等回聲團(tuán)塊，內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。③血管球瘤：好發(fā)于指、趾端皮下或甲床，以劇烈灼痛為主要癥狀，均勻?qū)嵭粤鲶w，CDFI呈“彩球狀”、“花籃狀”血流信號(hào)具有診斷價(jià)值[7]。④莫頓神經(jīng)瘤：是以神經(jīng)周圍纖維化和神經(jīng)退變?yōu)樘卣鞯姆悄[瘤性病變[8]，最常見(jiàn)于第二、三跖骨間隙，臨床表現(xiàn)為前足部灼痛。高頻超聲可見(jiàn)近跖骨頭處橢圓形低回聲結(jié)節(jié)。⑤發(fā)生于大關(guān)節(jié)的TGCT需與滑膜肉瘤相鑒別：后者大多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)周圍[9]，體積較大、位置深在，超聲聲像圖呈橢圓形均勻低回聲，邊界清晰光滑，CDFI瘤內(nèi)血流信號(hào)豐富，晚期可侵蝕骨皮質(zhì)。

臨床上對(duì)于病程較長(zhǎng)的指、趾等關(guān)節(jié)附近的無(wú)痛性結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮到TGCT的可能。高頻超聲可清晰顯示腫塊內(nèi)部情況，同時(shí)可判斷腫塊是否壓迫、侵犯鄰近組織，結(jié)合病史能顯著提高本病的診斷準(zhǔn)確率，對(duì)術(shù)前決策及術(shù)后隨訪具有重要的參考價(jià)值。

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