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        彩色多普勒超聲在子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)辨證分型中的應用

        2013-12-07 08:32:24宮玉榕林恩平劉秀峰
        福建中醫(yī)藥 2013年6期
        關(guān)鍵詞:寒凝氣滯血瘀

        宮玉榕,林恩平,劉秀峰,謝 彬

        (福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院,福建 福州350004)

        子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMS)是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的部位,并在局部生長、浸潤、反復出血,引起疼痛、盆腔包塊、不孕等一系列臨床表現(xiàn)的婦科常見疾?。?]。EMS是育齡婦女的多發(fā)病、常見病,它雖然是一種良性疾病,但它表現(xiàn)的細胞增生、浸潤和復發(fā)性,使之成為難治之癥[2]?,F(xiàn)代醫(yī)學治療手段主要是通過激素類藥物和手術(shù)治療來達到控制癥狀、延緩復發(fā)的目的。但是激素類藥物的不良反應多,手術(shù)治療后也有相當高的復發(fā)率。經(jīng)多年研究證實,中醫(yī)中藥治療講究個體化和具體化,對藥物的不良反應、禁忌癥等進行綜合考慮,對治療其主要癥狀、提高受孕率、降低復發(fā)率以及調(diào)節(jié)全身免疫功能等方面都有獨到之處[3]。

        本文通過回顧性分析EMS各中醫(yī)證型的聲像圖特點,探討EMS各證型聲像改變與EMS中醫(yī)辨證分型的關(guān)系。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2011年2月—2013年2月在福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院婦科住院并進行腹腔鏡手術(shù)的180例EMS患者,年齡25~48歲,平均年齡(36.62±11.37)歲,病程34~52月。術(shù)前根據(jù)患者中醫(yī)證候、舌苔及脈象等分為寒凝血瘀證、濕熱瘀阻癥、腎虛血瘀證、氣滯血瘀證4組,所有入選患者術(shù)前均進行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查,術(shù)中進行r-AFS分期,術(shù)后經(jīng)病理證實。排除合并惡性腫瘤、內(nèi)生殖道結(jié)核結(jié)節(jié)以及合并心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重疾病者。各證型組一般資料比較,見表1。經(jīng)Chi-Square檢驗,各組人數(shù)無顯著性差異(P>0.05);經(jīng)單向方差分析,各組年齡及病程比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

        表1 4組基本情況比較()

        表1 4組基本情況比較()

        組 別寒凝血瘀組濕熱瘀阻組腎虛血瘀組氣滯血瘀組年齡/歲35.62±9.87 36.43±8.53 38.56±10.42 39.48±8.37 n 42 40 48 50病程/月45.52±6.53 40.65±5.68 42.79±8.87 44.67±5.87

        1.2 檢查方法 儀器使用西門子公司Sequoia-512彩色多普勒超聲檢查儀,經(jīng)陰道端掃式腔內(nèi)探頭(探頭頻率5.0~7.5MHz)行120°扇形掃描。檢查時患者為月經(jīng)干凈后3 d,需排空膀胱,采取膀胱截石位進行檢查。將套有避孕套的探頭輕輕放在患者陰道中,觀察子宮、雙側(cè)卵巢大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲,測量雙附件及盆腔巧克力囊腫數(shù)目、大小,觀察其內(nèi)部回聲及盆腔內(nèi)有無擴張的管狀回聲,測量其內(nèi)徑及范圍。應用彩色多普勒技術(shù)顯示血流情況,并測量血流速度。

        1.3 中醫(yī)辨證分型標準 參照中華人民共和國衛(wèi)生部2002年頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]及我院臨床常見證型,將180例EMS患者分為以下4型:

        1.3.1 氣滯血瘀型 主癥:經(jīng)前或經(jīng)行小腹脹痛,經(jīng)前乳房或兩脅脘腹脹痛、拒按,經(jīng)行不暢,夾有血塊。次癥:月經(jīng)先后不定期,塊下痛減;或痛引腰骶,痛甚昏厥,心煩易怒,精神抑郁,舌薄質(zhì)紫暗,邊有瘀斑、瘀點,脈弦澀。

        1.3.2 寒凝血瘀型 主癥:經(jīng)前或經(jīng)行小腹冷痛,痛處喜溫,經(jīng)量不多,經(jīng)色暗有塊,塊下痛減。次癥:形寒畏冷或面色青白,痛甚嘔惡,大便溏薄,苔薄白質(zhì)暗滯,邊有瘀點、瘀斑,脈弦緊或細澀。

        1.3.3 濕熱瘀阻型 主癥:經(jīng)前、經(jīng)行或經(jīng)后發(fā)熱、腹痛,帶下色黃量多。次癥:伴口苦咽干,低熱起伏,大便干結(jié),性交疼痛,苔薄微黃,舌邊尖紅,或邊有瘀點、瘀斑,脈弦數(shù)。

        1.3.4 腎虛血瘀型 主癥:經(jīng)行或經(jīng)后腹痛,腰脊酸楚,引及下肢和胯臀。次癥:月經(jīng)先后不定期,經(jīng)行前后量少淋漓,經(jīng)行量或多或少,或有血塊,不孕,或有孕后容易流產(chǎn),苔薄質(zhì)暗,或有瘀斑、瘀點,脈沉細而澀。

        以上證型診斷時主癥必備,次癥具備1~2項,參照舌脈即可。

        1.4 臨床分期標準 采用1985年美國生育學會(AFS)提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”,根據(jù)EMS的病灶、數(shù)目、大小和粘連范圍等評分進行分期,Ⅰ期(微型):1~5 分;Ⅱ期(輕型):6~15 分;Ⅲ期(中型):16~40 分;Ⅳ期(重型):>40 分。

        1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包,計量資料用表示,計數(shù)資料采用卡方檢驗(Chi-Square檢驗)。

        2 結(jié) 果

        2.1 各組卵巢及盆腔囊腫情況比較 見表2。寒凝血瘀組卵巢及盆腔囊腫以單發(fā)多見,與其它3組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.01);寒凝血瘀組囊腫大多<3 cm,與其它3組比較有非常顯著性差異(P<0.01)。濕熱瘀阻型囊腫大多3~5 cm,與其它3組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。腎虛血瘀組與氣滯血瘀組囊腫最大,徑線一般大于5 cm,與寒凝血瘀組比較有非常顯著性差異(P<0.01),與濕熱瘀阻組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

        表2 各組卵巢及盆腔囊腫情況比較(n,%)

        2.3 各組盆腔靜脈叢曲張情況比較 見表3。根據(jù)盆腔靜脈曲張彩色多普勒特征并參照手術(shù)結(jié)果分級[5],分為輕、中、重度,輕度:內(nèi)徑 0.50~0.60 cm,血流速度 10~18 cm/s;中度:內(nèi)徑 0.61~0.70 cm,血流速度 8~10 cm/s;重度:內(nèi)徑 0.71~0.78 cm,血流速度3~8 cm/s。各組彩色多普勒超聲檢查,于患者盆腔及雙側(cè)附件區(qū)可探及叢狀、串珠狀暗帶,彩色多普勒顯示為靜脈血流信號。寒凝血瘀組盆腔靜脈叢大多表現(xiàn)輕度曲張,與其它3組比較具有非常顯著性差異(P<0.01);濕熱瘀阻組與腎虛血瘀組盆腔靜脈叢多為中度曲張,兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);氣滯血瘀組盆腔靜脈叢多為重度曲張,與其它3組比較具有非常顯著性差異(P<0.01)。

        表3 各組盆腔靜脈叢曲張情況比較(n,%)

        2.4 EMS患者術(shù)中r-AFS分期大多分布在Ⅲ期和Ⅳ期。各組間比較r-AFSⅠ期最多見于寒凝血瘀組,與其它3組比較有非常顯著性差異(P<0.01);r-AFSⅡ期在4組分布未見統(tǒng)計學差異(P>0.05);r-AFSⅢ期最多見于腎虛血瘀組,與其它3組比較,差異有統(tǒng)計學差異(P<0.05);r-AFSⅣ期最多見于濕熱瘀阻組與氣滯血瘀組,但二者比較,無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。統(tǒng)計學處理先采用RXC表進行總體數(shù)據(jù)的χ2檢驗,各證型之間再兩兩進行 χ2檢驗,若1/5以上格子的理論數(shù)小于5,則采用Exact Test。

        表4 各組術(shù)中r-AFS分期比較(%)

        3 討 論

        子宮內(nèi)膜異位癥是西醫(yī)學病名,在中醫(yī)古文獻中并無子宮內(nèi)膜異位癥這一病名的記載,但根據(jù)其癥狀和體征將其歸屬于 “痛經(jīng)”、“癥瘕”、“月經(jīng)病”、“不孕”等疾病范疇,臨床上EMS以痛經(jīng)、性交痛、盆腔痛、月經(jīng)不調(diào)和不孕等為主要表現(xiàn),在盆腔疼痛和不孕婦女中本病發(fā)生率高達60%~80%[6]。

        現(xiàn)代中醫(yī)對EMS的病因病機進行研究,發(fā)現(xiàn)本病與瘀血關(guān)系密切?!吨T病源候論》中所述:“血令人腰痛,不可以仰俯,橫骨下有結(jié)氣,牢如石,小腹里急苦痛,深達腰腹,下攣陰里……月水不時,乍來乍不來,此病令人無子?!敝嗅t(yī)認為“瘀血內(nèi)阻”是本病的主要病機,也是其病理實質(zhì)。瘀血停蓄體內(nèi)會引起一系列病理演變:血瘀于內(nèi),血不得歸經(jīng)而致月經(jīng)不調(diào);瘀血停聚,阻滯沖任、胞脈,氣血運行受阻,胞脈受阻,兩精不能相合,故不能攝精成孕;瘀血留滯,日久漸成癥。錢靜等[7]研究了389例子宮內(nèi)膜異位癥患者中醫(yī)證候分布規(guī)律,發(fā)現(xiàn)EMS以氣滯血瘀為基礎(chǔ)證,實證多兼夾寒熱,虛證多為病久及腎,腎虛推動無力而致氣血瘀滯,虛實常相互夾雜,出現(xiàn)在疾病的各個階段。根據(jù)EMS的癥狀和體征信息經(jīng)多因素分析可得出l個共性特征和3個常見證候,氣滯血瘀反映本病的基本病機和基礎(chǔ)證候,寒凝、濕熱、腎虛反映本病不同個體、不同階段病理狀態(tài)和臨床表現(xiàn),為臨床辨證分型提供依據(jù)。

        本研究結(jié)果顯示:180例EMS患者盆腔囊腫情況比較,寒凝血瘀組以單發(fā)多見(占76.2%),囊腫最大徑線一般小于3 cm(占76.9%),彩超可見盆腔雙附件區(qū)靜脈叢輕度迂曲、擴張(83.3%),以上超聲特點與其它3型比較有非常顯著性差異(P<0.01);術(shù)中r-AFS分期多分布在Ⅰ期,與其它3組比較有非常顯著性差異(P<0.01);超聲改變與術(shù)中r-AFS分期基本一致?!端貑枴け哉摗吩唬骸巴凑吆畾舛嘁?,有寒故痛也”,寒凝血瘀證多由經(jīng)期、產(chǎn)后胞脈空虛,攝生不慎或感受寒邪或冒雨涉水或久居陰冷之地或為生冷所傷而致寒凝血瘀。濕熱瘀阻組盆腔囊腫最大徑線3~5 cm(占52.6%),與其它3組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);彩超可見盆腔雙附件區(qū)靜脈叢大多呈中度迂曲、擴張(45.0%),僅與寒凝血瘀型比較有非常顯著性差異(P<0.01)。根據(jù)r-AFS分期,Ⅲ、Ⅳ期術(shù)中多表現(xiàn)為盆腔的廣泛粘連、子宮直腸陷凹封閉,卵巢囊腫較大或與周圍臟器(子宮、輸卵管、腸管)致密粘連等。在這樣的內(nèi)環(huán)境下,盆腔血液微循環(huán)障礙長期得不到解決,蓄積而成瘀血內(nèi)停,瘀積日久耗傷正氣而成虛證,瘀久化熱形成虛實夾雜。此型臨床有明顯熱證,經(jīng)前、經(jīng)行或經(jīng)后發(fā)熱、腹痛,帶下色黃量多。腎虛血瘀組與氣滯血瘀組囊腫最大徑線一般大于5 cm,分別占47.8%和54.2%,與寒凝血瘀組比較有非常顯著性差異(P<0.01),與濕熱瘀阻組比較差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術(shù)中r-AFS分期也多分布在Ⅲ期、Ⅳ期;腎虛血瘀組彩超可見盆腔雙附件區(qū)靜脈叢中度迂曲、擴張(52.1%),僅與寒凝血瘀組比較有非常顯著性差異(P<0.01)。這兩型多見于稟賦不足,腎氣虧損,陽氣不足或因房勞多產(chǎn)或為人流手術(shù)所傷,血行遲滯致瘀,瘀阻胞宮、沖任,瘀血不去,新血難安,反復發(fā)作;瘀血內(nèi)停,沖任阻滯,胞脈閉阻,兩精不能相交,故不孕;瘀血阻滯日久,積結(jié)成癥,故成癥瘕,超聲表現(xiàn)為卵巢巨大內(nèi)膜樣囊腫。氣滯血瘀組彩超可見盆腔雙附件區(qū)靜脈叢重度迂曲、擴張(46.0%),與其它3組比較有非常顯著性差異(P<0.01)?,F(xiàn)代臨床動物實驗研究[8]提出,氣滯血瘀證表現(xiàn)為血液有濃黏凝聚傾向,微循環(huán)差,凝血功能亢進,血管內(nèi)皮受損和血栓栓塞。彩色超聲能從客觀的角度反映中醫(yī)對EMS基本病機的理解。

        郎景和[9]認為,在位內(nèi)膜能否在子宮腔外的部位黏附、侵襲、生長,是發(fā)展為EMS的決定因素。形成EMS病灶的干細胞有可能源自子宮內(nèi)膜基底層,當其發(fā)生改變或異常脫落時,隨著逆流的經(jīng)血進入到盆腔,在局部微環(huán)境的刺激和誘導下發(fā)生增殖、分化,從而形成子宮內(nèi)膜異位病灶[10]。其病理表現(xiàn)就是中醫(yī)所指的“瘀”,而“瘀”的形成有氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻、腎虛血瘀等。通過彩色多普勒超聲對EMS各證型盆腔囊腫及盆腔靜脈叢曲張的情況進行比較,寒凝血瘀證在囊腫的大小、盆腔靜脈曲張情況等超聲表現(xiàn)與其它3型差異有統(tǒng)計學意義,氣滯血瘀證盆腔靜脈曲張情況最為嚴重,與其它3型差異有統(tǒng)計學意義。但由于樣本量小,有些指標未能得到有統(tǒng)計學意義的結(jié)果。

        目前,EMS中醫(yī)辨證分型尚缺乏客觀化的指標,在證候的標準化、規(guī)范化方面缺乏深入的基礎(chǔ)研究。超聲發(fā)現(xiàn)病變的嚴重程度與術(shù)中r-AFS分期相一致,超聲有可能作為中醫(yī)辨證分型的參考指標之一,并可在一定程度上相對準確地預測患者的盆腔內(nèi)狀態(tài),為中醫(yī)對EMS的證型規(guī)律的研究及其辨證論治提供幫助。

        [1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:325.

        [2]郎景和.EMS的基礎(chǔ)與臨床研究[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2003:187-188.

        [3]湯艷秋,吳燕虹.子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)藥研究概況[J].江蘇中醫(yī)藥,2012,44(11):75.

        [4]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:270.

        [5]周永昌,郭萬學.超聲醫(yī)學[M].4版.北京:科學技術(shù)文獻出版社,2004:1307-1308.

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        [9]郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥研究的深入和發(fā)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2010,45(4):241-242.

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