鐘 文 張瑞格

1.四川省遂寧市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川遂寧 629000；2.長沙醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，長沙 410219

急性心肌梗死是引起患者發(fā)生心力衰竭最主要的原因，臨床上引發(fā)急性心肌梗死后心力衰竭的病理生理基礎(chǔ)主要是心室重構(gòu)，其指急性心肌梗死后引起的心室形態(tài)及結(jié)構(gòu)的變化，如梗死區(qū)域的心肌變薄、膨出及非梗死區(qū)域的心肌反應(yīng)性增厚[1-2]，從而引起心室不協(xié)調(diào)性的進行性擴張變形并伴有心肌收縮功能的降低，大量研究提示血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）能有效改善急性心肌梗死后出現(xiàn)的心室重構(gòu)，因此，左室功能障礙是急性心肌梗死患者短期和長期預(yù)后的重要預(yù)測因素，而如何識別急性心肌梗死后高?；颊叱蔀樾难懿⊙芯款I(lǐng)域的熱點[3]。本研究主要將新型的ACEI劑咪噠普利用于預(yù)防急性心肌梗死后心室重構(gòu)，并與使用常用藥物美托洛爾進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2011年12月本院收治的急性心肌梗死患者80例，隨機分為兩組，各40例。觀察組：男24例，女 16 例，年齡 56～81 歲，平均（68.3±4.5）歲，合并高血壓者39例，糖尿病者23例，慢性阻塞性肺疾病者19例；對照組：男 25 例，女 15 例，年齡 55～81 歲，平均（68.5±4.5）歲，合并高血壓者38例，糖尿病者25例，慢慢性阻塞性肺疾病者20例，兩組的性別、年齡及合并疾病等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均實施急性心肌梗死等對癥支持治療，如嚴(yán)格臥床、吸氧、減少心肌氧化、抗血小板及有條件時使用溶栓或介入治療，待患者病情穩(wěn)定后，觀察組使用咪噠普利（天津田邊制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030733）口服，成人5～10 mg/次，1次/d，對照組則使用美托洛爾（珠海經(jīng)濟特區(qū)生物化學(xué)制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20057288），一般50～100 mg/次，2次/d，最大劑量不應(yīng)超過 400 mg/d。 對所有患者隨訪12個月，比較兩組患者的治療后左室收縮功能指數(shù)及舒張末期左室后壁厚度，并統(tǒng)計治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后左室收縮功能指數(shù)及舒張末期左室后壁厚度的比較

治療后，觀察組的左室收縮功能指數(shù)高于對照組，且舒張末期左室后壁厚度小于對照組（P<0.05）（表1）。

表1 兩組治療后左室收縮功能指數(shù)及舒張末期左室后壁厚度的比較（±s）

表1 兩組治療后左室收縮功能指數(shù)及舒張末期左室后壁厚度的比較（±s）

組別 舒張末期左室后壁厚度（mm）左室收縮功能指數(shù)（%）觀察組對照組χ2值P值8.4±1.1 8.7±1.3 8.231 0.032 58.3±7.9 53.6±6.1 18.623 0.000

2.2 兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組頭暈和低血壓的發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），兩組咳嗽和皮疹的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表 2）。

表2 兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

心肌梗死后發(fā)生室性心律失常多在梗死后的48 h內(nèi)，研究表明，急性心肌梗死后要求在最短時間內(nèi)達到完全的β受體阻斷作用[4]。針對心肌重構(gòu)，咪噠普利抑制了基質(zhì)金屬蛋白酶-2的活性，其本質(zhì)可能是抑制了基質(zhì)金屬蛋白酶-2的合成，從而減輕了心肌梗死后心室重構(gòu)過程中基質(zhì)的降解，抑制心室進行性擴大，這可能是ACEI類藥物改善心室重構(gòu)的分子學(xué)機制之一[5]。有效治療心室重構(gòu)是急性心肌梗死后內(nèi)科干預(yù)的基本目標(biāo)，其關(guān)鍵主要是抑制引發(fā)心室重構(gòu)的各種始動因素，其中導(dǎo)致心室重構(gòu)的機制主要是兩種，血流動力學(xué)機制及神經(jīng)內(nèi)分泌機制，其中神經(jīng)內(nèi)分泌功能的異常，在心室重構(gòu)中作用更為突出，而腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）及交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活是心室重構(gòu)的關(guān)鍵因素，故臨床上有效的抑制RAS及交感神經(jīng)系統(tǒng)的生理活性在預(yù)防及改善心室重構(gòu)方面往往效果顯著。血流動力學(xué)因素主要參與心肌細胞的適應(yīng)性肥大，神經(jīng)內(nèi)分泌因素，如血管緊張素Ⅱ、醛固酮的慢性不適當(dāng)增加不僅誘導(dǎo)心肌細胞肥大，同時與心肌成纖維細胞過度增殖、細胞外基質(zhì)積聚密切相關(guān)[6]。

咪噠普利是一種長效的ACEI，對所有患者隨訪12個月，針對治療后左室收縮功能指數(shù)及舒張末期左室后壁厚度進行比較，結(jié)果顯示，治療后觀察組的左室收縮功能指數(shù)高于對照組，且舒張末期左室后壁厚度小于對照組。咪噠普利作為一種新型的高選擇性ACEI，其臨床作用時間長，生物利用度高，在口服給藥后通過肝臟的去酯化作用而轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂兴幚砘钚缘拇x產(chǎn)物——咪噠普利拉[7]，其中咪噠普利拉能有效抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的生物活性，達到阻斷血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)化成血管緊張素Ⅱ的目的，從而產(chǎn)生降壓效果，其藥代動力學(xué)方面，對于健康的成年人一般一次口服咪噠普利5～10 mg，血藥濃度在2 h內(nèi)即達峰值，血漿半衰期一般維持為6～8 h，另有研究提示，使用24 h動態(tài)血壓監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)咪噠普利的降壓效果能維持≥24 h，且其收縮壓最高值與最低值及谷/峰比值達到0.69，舒張壓的谷/峰比值則為0.82，所以咪噠普利對于控制血壓能起到強效持久穩(wěn)定的效果[8]。

本組對照組僅使用美托洛爾，陳康寅等[9]研究提示，美托洛爾雖降低了心室壁應(yīng)力，但較咪噠普利差，其改善心室重構(gòu)需要的時間較咪噠普利長，l周時尚未顯現(xiàn)，咪噠普利減小梗死范圍可能與之改善心室重構(gòu)有關(guān)，而美托洛爾未能改善心室重構(gòu)與其未能限制心肌梗死范圍的結(jié)果一致。本研究提示，觀察組頭暈和低血壓的發(fā)生率顯著低于對照組，兩組咳嗽和皮疹的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。ACEI的主要不良反應(yīng)是咳嗽，有研究稱其發(fā)生率為1%～33%，究其機制可能是藥物作用于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的同時也抑制了緩激肽系統(tǒng)，引起機體緩激肽的積聚，而咪噠普利對血管緊張素系統(tǒng)具有極高的選擇性，避免了對緩激肽系統(tǒng)的交叉作用，從而有效延緩了緩激肽的釋放速度及所釋放的量，達到平衡緩激肽蓄積的目的，所以咳嗽的發(fā)生率相應(yīng)減少[10]。

綜上所述，咪噠普利預(yù)防急性心肌梗死后心室重構(gòu)的效果優(yōu)于美托洛爾，更有利于患者心功能的恢復(fù)，且其治療不良反應(yīng)少，更好地提高了患者的依從性。

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