薛 銘

江西省南康市中醫(yī)院骨傷科，江西南康 341400

脊柱壓縮爆裂性骨折會(huì)導(dǎo)致椎體變形錯(cuò)位、骨折塊突入椎管從而導(dǎo)致患者不全癱或截癱，患者生活質(zhì)量明顯下降。近年來脊柱內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)在臨床廣泛使用，能夠促進(jìn)椎體復(fù)位，恢復(fù)脊柱的解剖形態(tài)，從而解除對(duì)神經(jīng)根、脊髓的壓迫，治療效果顯著，然而術(shù)后常出現(xiàn)感染，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)[1]。本文探討高負(fù)壓封閉引流治療脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的臨床效果，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年8月～2013年6月本院采用脊柱內(nèi)固定治療后出現(xiàn)感染的患者54例，男35例，女19例，年齡19～73 歲，平均（41.9±5.3）歲。手術(shù)類型：腰椎滑脫癥 23 例，腰間盤突出癥19例，脊柱側(cè)凸6例，腰椎管狹窄癥6例。感染發(fā)生與手術(shù)時(shí)間間隔：<3周26例，3周～6個(gè)月21例，>6個(gè)月7例。感染菌種：大腸埃希菌15例，金黃色葡萄球菌29例，銅綠假單胞菌10例。全部患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各27例，兩組患者年齡、性別及手術(shù)類型等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)

意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用高負(fù)壓封閉引流敷料，主要成分為聚乙烯醇，治療時(shí)根據(jù)創(chuàng)面需要修剪。泡沫微孔直徑為 0.2～1.0 mm，CH10-18多側(cè)孔引流管，采用具有單向透氣功能的半透性粘貼薄膜，高負(fù)壓封閉治療專用電動(dòng)負(fù)壓吸引器。對(duì)患者創(chuàng)面及腔隙內(nèi)異物及壞死組織進(jìn)行徹底清洗，是否摘除內(nèi)固定根據(jù)患者感染程度而決定；采用生理鹽水對(duì)創(chuàng)面周圍皮膚進(jìn)行清洗后，用75%乙醇再次擦拭創(chuàng)面周圍3 cm皮膚，根據(jù)創(chuàng)面大小修剪合適的敷料，對(duì)于較大創(chuàng)面可給予多塊敷料拼接，對(duì)整個(gè)創(chuàng)面進(jìn)行封閉后，放置引流管，用半透膜對(duì)敷料邊緣進(jìn)行封閉，保證引流區(qū)隔絕外界，將引流管與負(fù)壓吸引器連接后，持續(xù)進(jìn)行電動(dòng)吸引，負(fù)壓壓力維持在55 kPa左右，靜脈滴注抗生素，治療7～10 d后對(duì)創(chuàng)面恢復(fù)情況進(jìn)行觀察，并更換敷料。

1.2.2 對(duì)照組 患者在取出內(nèi)固定后，采用置管持續(xù)沖洗引流法治療感染部位，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，在創(chuàng)面處放置引流管，持續(xù)靜滴敏感抗生素，采用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)持續(xù)沖洗。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組27例患者中，保留內(nèi)固定22例，患者創(chuàng)面均愈合，其余5例患者創(chuàng)面均在內(nèi)固定摘除后愈合；患者均在持續(xù)吸引7～10 d后更換高負(fù)壓敷料，其中23例患者創(chuàng)面水腫明顯減輕，長(zhǎng)出新鮮肉芽組織，同時(shí)毛細(xì)血管生長(zhǎng)豐富，直接縫合。其余4例患者仍存在部分壞死，經(jīng)過二次高負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療后進(jìn)行縫合。對(duì)照組27例患者全部取出內(nèi)固定，其中20例患者均在取出內(nèi)固定后18 d內(nèi)痊愈，創(chuàng)面水腫明顯減輕，有新鮮肉芽組織長(zhǎng)出，且毛細(xì)血管生長(zhǎng)豐富，其余7例患者經(jīng)二次高負(fù)壓封閉引流治療，均在30 d內(nèi)痊愈。兩組患者換藥次數(shù)、內(nèi)固定取出率、創(chuàng)面愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者換藥次數(shù)、內(nèi)固定取出率、創(chuàng)面愈合時(shí)間的比較（±s）

表1 兩組患者換藥次數(shù)、內(nèi)固定取出率、創(chuàng)面愈合時(shí)間的比較（±s）

組別 n 換藥次數(shù)（次） 內(nèi)固定取出[n（%）]創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組27 27 2.65±1.21 7.26±3.34 5（18.5）27（100）20.69±5.81 39.07±11.92

3 討論

近年來，內(nèi)固定術(shù)在臨床治療中使用較為廣泛，如椎體不穩(wěn)、腰椎滑落、椎間盤切除、腰椎管狹窄減壓等均需采用脊柱內(nèi)固定治療，手術(shù)效果顯著，然而受到多種因素的影響，術(shù)后仍有一定比例的患者出現(xiàn)感染，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者截癱及死亡，后果嚴(yán)重[2]。臨床研究顯示，術(shù)后早期感染與醫(yī)源性因素有直接關(guān)系，如電刀使用過度、無菌手術(shù)操作不規(guī)范、引流不暢、引流管置留時(shí)間過長(zhǎng)等[3]，同時(shí)椎旁軟組織條件相對(duì)較差，抗感染能力較差，因此導(dǎo)致術(shù)后感染的發(fā)生。有學(xué)者在對(duì)內(nèi)固定手術(shù)感染患者進(jìn)行再次手術(shù)時(shí)，取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，所得病原體多為類白喉?xiàng)U菌、表皮葡萄球菌等[4]，從而證實(shí)了術(shù)中接種及污染是導(dǎo)致脊柱內(nèi)固定手術(shù)感染的重要原因。臨床研究顯示，<55歲患者發(fā)生感染的概率明顯少于55歲以上患者；頸椎手術(shù)感染發(fā)生率明顯低于胸椎及腰椎，而胸椎手術(shù)術(shù)后發(fā)生感染的概率明顯大于腰椎；術(shù)中出血量越大，患者感染概率越大[5]。

內(nèi)固定手術(shù)為無菌手術(shù)，術(shù)后感染發(fā)生率較低，然而感染一旦發(fā)生，會(huì)對(duì)患者造成巨大創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此要及時(shí)診斷感染傷口，從而進(jìn)行有效處理，抑制感染的進(jìn)一步發(fā)展，挽救手術(shù)治療效果。患者感染多發(fā)于內(nèi)固定術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，是晚期并發(fā)癥之一，患者經(jīng)過一定的康復(fù)期后，術(shù)后數(shù)月至數(shù)年患處出現(xiàn)散發(fā)性不適、疼痛，持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，最終導(dǎo)致竇道并流膿，嚴(yán)重影響患者康復(fù)。臨床主要通過患者癥狀、基本生命體征、血象、體溫及C反應(yīng)蛋白、穿刺液性狀、細(xì)菌培養(yǎng)等為診斷治療提供有效依據(jù)[6]。臨床常通過術(shù)中清洗表面暴露的肉芽組織，同時(shí)聯(lián)合抗生素預(yù)防感染[7]。

臨床治療脊柱術(shù)后嚴(yán)重感染，多采取內(nèi)固定取出，置管持續(xù)沖洗引流或完全敞開創(chuàng)腔進(jìn)行換藥，傳統(tǒng)置管沖洗引流多是采用有限的側(cè)孔引流或引流管端孔進(jìn)行引流，因此與創(chuàng)面接觸不完全，多是點(diǎn)狀引流，同時(shí)引流管在較深腔隙，易出現(xiàn)引流不暢，從而導(dǎo)致嚴(yán)重污染與感染。敞開換藥時(shí)間較長(zhǎng)，患者組織暴露面較大，時(shí)間較長(zhǎng)，因此肉芽生長(zhǎng)速度較為緩慢，椎板或棘突不易被覆蓋，患者痛楚較大，同時(shí)患者康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，治療費(fèi)用明顯增加，效果較差。目前臨床關(guān)于感染發(fā)生后是否取出內(nèi)固定物仍存在爭(zhēng)議。早期感染經(jīng)過徹底的清創(chuàng)，內(nèi)固定周圍炎性肉芽組織清除，同時(shí)聯(lián)合抗生素藥物治療有助于促進(jìn)傷口的愈合。然而感染較為嚴(yán)重時(shí)，多需取出內(nèi)固定物進(jìn)行治療，患者手術(shù)治療效果受到影響[8]。高負(fù)壓封閉引流術(shù)較傳統(tǒng)治療有明顯優(yōu)勢(shì)，有助于通暢引流管，減少堵塞現(xiàn)象的發(fā)生，能夠保證創(chuàng)面的清潔，對(duì)創(chuàng)面的分泌物進(jìn)行及時(shí)清除，從而抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，同時(shí)治療操作簡(jiǎn)單，無需每天換藥，減少了換藥時(shí)的痛苦，同時(shí)密閉的系統(tǒng)能夠有效避免污染導(dǎo)致的感染發(fā)生[9]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者內(nèi)固定取出率明顯低于對(duì)照組，患者換藥次數(shù)明顯少于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，由此可見，高負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染能夠抑制感染進(jìn)展，促進(jìn)患者康復(fù)，具有顯著的臨床價(jià)值，值得推廣使用。

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