陳金輝 曹 亞 儲(chǔ)惠君 戴澤平

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院麻醉科，蕪湖 241001

七氟醚作為新型吸入麻醉藥的典型代表，由于其具有起效快，血/氣分配系數(shù)小，肝臟毒性低，對(duì)呼吸、循環(huán)影響輕微，蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)，且其具有芳香的特征，易于取得患兒的配合，目前已廣泛用于小兒全身麻醉。最近多項(xiàng)研究顯示，小兒七氟醚麻醉術(shù)后惡心、嘔吐及躁動(dòng)的發(fā)生率明顯增高[1-2]。術(shù)后患兒煩躁不安，哭鬧不止，極大地影響了患兒的生理與心理健康，也使七氟醚的應(yīng)用頗有爭(zhēng)議。理論上，右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是一種新型的高選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)活性和無(wú)呼吸抑制等特點(diǎn)。但DEX能否有效降低術(shù)后患兒躁動(dòng)的發(fā)生尚無(wú)大樣本、多中心的研究。本研究參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于DEX預(yù)防七氟醚引起的小兒術(shù)后躁動(dòng)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其

目的在于明確DEX是否可降低小兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，以期為臨床應(yīng)用和進(jìn)一步研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象：接受七氟醚麻醉的年齡＜12歲的小兒；③研究對(duì)象術(shù)前無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)性疾病、無(wú)行為障礙；④干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組采用靜脈注射DEX，對(duì)照組采用安慰劑；⑤語(yǔ)種設(shè)為中文和英文。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①樣本含量＜10的研究或個(gè)案報(bào)道；②僅簡(jiǎn)單檢查而非手術(shù)操作；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④無(wú)法直接或間接獲取數(shù)據(jù)者。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索 Cochrane Library、PubMed、EBSCO、Springer、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、維普（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，手工檢索納入文獻(xiàn)的相關(guān)參考文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2013年4月。語(yǔ)種設(shè)為中文和英文。中文檢索詞包括：右美托咪啶、七氟醚（烷）、麻醉、小兒、兒童、蘇醒、躁動(dòng)、煩躁；英文檢索詞包括：dexmedetomidine、sevoflurane、children、pediatrics、postanesthesia、agitation、delirium。

1.3 文獻(xiàn)篩選與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩位研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)分別閱讀文題和摘要進(jìn)行初篩，而后進(jìn)一步查找并閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩。若意見(jiàn)不一，通過(guò)討論或請(qǐng)教第三方解決。對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量采用改良的Jadad量表記分評(píng)價(jià)，1~3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4~7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及其95%可信區(qū)間（95%CI）為療效分析統(tǒng)計(jì)量；計(jì)量資料采用均數(shù)差值（MD）及其95%CI進(jìn)行評(píng)估。首先對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1，同時(shí)采用I2判斷異質(zhì)性的大小。如各研究之間同質(zhì)，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若納入研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，且分析異質(zhì)來(lái)源。去除低質(zhì)量文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，采用RevMan繪制漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

根據(jù)檢索策略，最初檢索到相關(guān)文獻(xiàn)216篇，經(jīng)閱讀文題、摘要及全文后，依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入26篇文獻(xiàn)[3-28]，其中 9篇英文文獻(xiàn)[3-11]，17篇中文文獻(xiàn)[12-28]，共計(jì)1842例患兒。

2.2 統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果

2.2.1 躁動(dòng)發(fā)生情況

26個(gè)研究[3-28]統(tǒng)計(jì)了患兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生情況。各組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示DEX能夠顯著降低患兒躁動(dòng)的發(fā)生[RR=0.31，95%CI（0.26，0.38）]（圖 1）。

圖1 兩組躁動(dòng)情況的比較

2.2.1.1 敏感性分析 在排除改良Jadad評(píng)分＜3分的低質(zhì)量文獻(xiàn)重新做統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果同前[RR=0.36，95%CI（0.27，0.48）]。

2.2.1.2 漏斗圖分析 未見(jiàn)明顯的不對(duì)稱分布，提示發(fā)表偏倚的可能性不大（圖2）。

2.2.2 躁動(dòng)評(píng)分情況

6 個(gè)研究[3，10，11，17，18，25]以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式統(tǒng)計(jì)了患兒蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分，結(jié)果顯示，DEX可降低躁動(dòng)評(píng)分[MD=-0.89，95%CI（-1.04，-0.74）]（圖 3）。

2.2.3 嗆咳發(fā)生情況

4 個(gè)研究[5，12，17-18]共 263 例 患 兒比較了 DEX 與 安 慰 劑對(duì)嗆咳發(fā)生的影響。各組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，DEX可減少嗆咳的發(fā)生[RR=0.39，95%CI（0.23，0.68）]（圖 4）。

圖2 26個(gè)研究躁動(dòng)發(fā)生情況的漏斗圖

圖4 兩組嗆咳發(fā)生情況的比較

3 討論

全麻蘇醒期躁動(dòng)是指小兒全麻蘇醒期出現(xiàn)的一種意識(shí)與行為分離的精神狀態(tài)，表現(xiàn)為哭喊、無(wú)法安撫、手腳亂動(dòng)、語(yǔ)無(wú)倫次、無(wú)法辨認(rèn)以往熟悉的人或物等。雖然蘇醒期躁動(dòng)大部分為自限性，但嚴(yán)重者會(huì)影響手術(shù)預(yù)后，也可極大地影響患兒的生理與心理健康，因此如何減少小兒術(shù)后躁動(dòng)，提高蘇醒質(zhì)量也是目前臨床麻醉中亟待解決的問(wèn)題。

七氟醚麻醉因具有誘導(dǎo)迅速、蘇醒快及心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)少的特點(diǎn)而廣泛地應(yīng)用于小兒臨床麻醉，但相應(yīng)的小兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率卻日益增多，Sanford等研究報(bào)道，在無(wú)麻醉前用藥的情況下，七氟醚麻醉后小兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率可高達(dá)67%，另一報(bào)道其發(fā)生率達(dá)18%~80%[29]。本次研究納入的26篇文獻(xiàn)中，其中安慰劑組864例患兒，發(fā)生躁動(dòng)的達(dá)348例，發(fā)生率也高達(dá)40.3%，而DEX組躁動(dòng)發(fā)生率為13.0%。

DEX是一種新型的高選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，其選擇性地與 α2∶α1受體結(jié)合的比例為 1620∶1；它能作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)和脊髓的α2腎上腺素能受體，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用。另外，DEX還能抑制交感神經(jīng)活性，減少血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素水平，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。同時(shí)，DEX沒(méi)有成癮性，對(duì)呼吸系統(tǒng)抑制也非常輕微。鑒于以上DEX的優(yōu)點(diǎn)及本次Meta分析得出的結(jié)果，表明DEX+七氟醚的組合將在今后的小兒麻醉中被更加廣泛地應(yīng)用。

本次研究也存在一定的局限性：納入的26篇文獻(xiàn)中，雖然9篇英文文獻(xiàn)改良Jadad評(píng)分為6~7分，屬于高質(zhì)量文獻(xiàn)，但中文文獻(xiàn)質(zhì)量相對(duì)較低，主要問(wèn)題在于未報(bào)道分配方案的隱蔽和具體的隨機(jī)方法，可能存在選擇性偏倚；未使用盲法，可能導(dǎo)致觀察者偏倚的存在；但漏斗圖未發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚。另外DEX的用法用量也有區(qū)別，用量從0.1~1μg/kg不等，有術(shù)前用藥也有術(shù)中用藥；因此要慎重看待以上Meta分析得出的結(jié)論。

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