周良榮 肖策群 王湘生 楊盈盈

(1湖南中醫(yī)藥大學(xué)管理與信息工程學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙，410208;2湖南省衛(wèi)生廳，湖南長(zhǎng)沙，410208)

《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》［1］(以下稱《新醫(yī)改方案》)明確規(guī)定，“以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)”，“努力實(shí)現(xiàn)全體人民病有所醫(yī)”。近年來(lái)，理論界和實(shí)際工作者，為此展開了積極探索和實(shí)踐。但是，迄今為止，理論上仍有諸多問(wèn)題遠(yuǎn)未達(dá)成共識(shí)，如火如荼的改革實(shí)踐亦有諸多經(jīng)驗(yàn)亟待總結(jié)、升華。［2］本文擬在進(jìn)一步明晰醫(yī)保及其支付方式內(nèi)涵和外延基礎(chǔ)上，總結(jié)湖南藍(lán)山縣、桑植縣新農(nóng)合支付方式改革經(jīng)驗(yàn)，并就全面推行醫(yī)保新的支付方式提出政策建議。

一、醫(yī)保及其支付方式

(一)醫(yī)療保障與醫(yī)療保險(xiǎn)

“建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系”是《新醫(yī)改方案》著力的四大體系之一。人們習(xí)慣將建立這一體系過(guò)程稱為“走向全民醫(yī)保”。那么，所謂“全民醫(yī)?！笔侵浮叭襻t(yī)療保障”抑或“全民醫(yī)療保險(xiǎn)”呢?學(xué)術(shù)界認(rèn)識(shí)很不一致。顧昕教授等人認(rèn)為“全民醫(yī)保意味著全民醫(yī)療保險(xiǎn)”。［3］這種觀點(diǎn)值得商榷。

我們認(rèn)為，全民醫(yī)保是指全民醫(yī)療保障而非全民醫(yī)療保險(xiǎn)。所謂保障，在古漢語(yǔ)中一是保護(hù)、保衛(wèi)之意。二是指起保護(hù)防衛(wèi)作用的事物。醫(yī)療保障則是醫(yī)療保護(hù)或保護(hù)醫(yī)療之意。這里，保護(hù)的客體是患病就醫(yī)或維護(hù)健康之人，保護(hù)的主體則可能是被保護(hù)之人或群體。換言之，可能是自我保障，也可能自愿與他人結(jié)成互助互利組織或被強(qiáng)制參與政府的共濟(jì)組織予以保障。

基本醫(yī)療保障是一項(xiàng)公共政策，一般指國(guó)家通過(guò)法律法規(guī)，積極動(dòng)員全社會(huì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，保障勞動(dòng)者在患病時(shí)得到基本醫(yī)療診治，特別是保證無(wú)收入、低收入的公民，以及因各種突發(fā)事故造成疾病痛苦的公民得到基本醫(yī)療的診治。與此同時(shí)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，逐步增進(jìn)公民的健康福利水平，提高國(guó)民健康素質(zhì)?！缎箩t(yī)改方案》所指的基本醫(yī)療保障體系是由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成的，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。顯然，三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助只屬于醫(yī)療保障范疇。

醫(yī)療保險(xiǎn)在理論上，國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界遠(yuǎn)未達(dá)成共識(shí)，“在概念表述和內(nèi)容界定上千差萬(wàn)別”，［4］這里暫且不論。但從醫(yī)療保障與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系上看，醫(yī)療保障的外延明顯大于醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保障包括醫(yī)療保險(xiǎn)、政府或社會(huì)直接舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為國(guó)民提供保障以及國(guó)民自行購(gòu)買醫(yī)療保健服務(wù)的自我保障。不過(guò)，隨著人類社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)成為醫(yī)療保障的主要形式。

(二)醫(yī)保支付方式的含義與特征

人們習(xí)慣稱謂的醫(yī)保支付方式(付費(fèi)方式)實(shí)際上是指醫(yī)療保障支付方式，它涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為付費(fèi)主體對(duì)醫(yī)、患(參保人)的付費(fèi)方式，通常稱之為第三方付費(fèi)。有供方支付方式和需方支付方式之別。前者指醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院即醫(yī)療服務(wù)提供方(當(dāng)醫(yī)院和醫(yī)生分屬不同利益主體時(shí)，需要加上醫(yī)生)提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的資源進(jìn)行補(bǔ)償。后者指醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)被保險(xiǎn)人患病時(shí)接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的醫(yī)療費(fèi)用給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以分擔(dān)其疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療保障支付方式是指患者或潛在患者為獲得或已獲得醫(yī)療保健服務(wù)的付費(fèi)方式，涵蓋三部分:一是醫(yī)療保險(xiǎn)支付即第三方付費(fèi);二是政府或社會(huì)免費(fèi)提供醫(yī)療保健服務(wù)，患者或潛在患者零支付;三是患者或潛在患者直接付費(fèi)購(gòu)買醫(yī)療保健服務(wù)，包括現(xiàn)實(shí)生活中患者直接對(duì)醫(yī)院的正式付費(fèi)(含共付制度中的自費(fèi)和共付制外的自費(fèi))，以及對(duì)醫(yī)生的非正式支付(各種紅包、回扣等)。

迄今，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式業(yè)已成為醫(yī)療保障的主要支付方式。其中，需方支付方式主要有起付線、共付法、封頂線和混合支付。供方支付方式對(duì)醫(yī)院的支付主要有按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)人次付費(fèi)、按住院床日付費(fèi)、總額預(yù)付制。國(guó)外對(duì)醫(yī)生的支付主要有工薪制和按相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)等。

支付方式具有成本補(bǔ)償、風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偤徒?jīng)濟(jì)激勵(lì)三大特征，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者和費(fèi)用支付方的行為有重大影響。研究表明，如果被保險(xiǎn)人沒(méi)有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)，通常其醫(yī)療需求行為遵循一般商品需求規(guī)律，即在一定水平下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與需求之間反相關(guān)。參加保險(xiǎn)后可能出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)，免費(fèi)醫(yī)療時(shí)將比自己支付全部或部分醫(yī)療費(fèi)用時(shí)更多地利用醫(yī)療服務(wù)，即需方誘導(dǎo)需求，［5］醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與需求之間呈正相關(guān)關(guān)系。我國(guó)對(duì)需方支付方式的改革大多在降低或提高起付線、共付率、封頂線上做文章，對(duì)需方費(fèi)用控制硬約束。但未必減輕患者看病貴。如果醫(yī)療費(fèi)用得不到有效控制，即便醫(yī)保籌資和支付標(biāo)準(zhǔn)提高，也可能導(dǎo)致患者自費(fèi)相對(duì)量減少但絕對(duì)量增加。

供方支付方式直接影響服務(wù)的結(jié)構(gòu)、內(nèi)容和行為、醫(yī)療服務(wù)成本、質(zhì)量、效率、病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和滿意度。也關(guān)乎衛(wèi)生服務(wù)體系的可及性、公平性、可持續(xù)性以及衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的最終績(jī)效。理想的供方支付方式能把醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)控制在合理范圍內(nèi)，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率，促使醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)健康協(xié)調(diào)發(fā)展，最大限度使患者獲得最佳治療效果。

遺憾的是，迄今尚沒(méi)有一種完美的支付方式。每種支付方式都有不足之處。按項(xiàng)目付費(fèi)，有可能促使“大檢查”等誘導(dǎo)需求。按人頭付費(fèi)，就可能出現(xiàn)推諉重癥病人現(xiàn)象。凡此種種，不一而足。所以，支付方式改革業(yè)已成為當(dāng)今世界很多國(guó)家醫(yī)改的核心內(nèi)容。我國(guó)對(duì)醫(yī)院的付費(fèi)方式改革主要探索總額預(yù)付(往往富有彈性)、按人頭付費(fèi)，按病種付費(fèi)等，由于與生俱來(lái)的弊端，都無(wú)法有效遏制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，無(wú)力矯正醫(yī)院醫(yī)生的逐利偏好。“神木模式”的橫空出世，一度引起國(guó)人廣泛關(guān)注。但很快遭質(zhì)疑，顧昕教授等就認(rèn)為:“全民免費(fèi)醫(yī)療”不能成為中國(guó)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的路徑。［3］那么，醫(yī)保支付方式改革路在何方呢?

《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》(人社部發(fā)〔2011〕63號(hào))指出:門診醫(yī)療費(fèi)用的支付，要探索實(shí)行以按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式。住院及門診大病醫(yī)療費(fèi)用的支付，要探索實(shí)行以按病種付費(fèi)為主的付費(fèi)方式。諸如此類改革探索是必要的，但如何建立適合中國(guó)特色的醫(yī)保支付方式仍是亟待研究、實(shí)踐并加以解決的課題。

二、藍(lán)山、桑植新農(nóng)合支付的“全民限費(fèi)醫(yī)療”模式

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是我國(guó)業(yè)已建立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要組成部分。2011年，湖南省藍(lán)山縣、桑植縣進(jìn)行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革，探索新的支付方式。

(一)藍(lán)山的“10+100”

藍(lán)山縣新農(nóng)合支付方式改革被稱之為“10+100”模式。［6］“10”是指參合農(nóng)民因病在縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，每次門診自費(fèi)部分最多10元，其余由新農(nóng)合基金全額補(bǔ)償?！?00”是指參合農(nóng)民因病在縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，每次住院自費(fèi)最多100元，其余由新農(nóng)合基金全額補(bǔ)償，補(bǔ)助范圍涵蓋常規(guī)檢查、化驗(yàn)、治療和基本藥物目錄內(nèi)藥品等費(fèi)用。

(二)桑植的“全報(bào)銷”

桑植改革是實(shí)行“新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合農(nóng)民鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院全報(bào)銷制度”，即參合農(nóng)民在縣內(nèi)鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線為150元，其余醫(yī)療費(fèi)用由新農(nóng)合基金全額報(bào)銷。補(bǔ)償范圍涵蓋國(guó)家和省、市公布的基本藥物目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用，一般檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、普通床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，內(nèi)置材料費(fèi)等。［7］

(三)改革的共性是限額付費(fèi)

藍(lán)山、桑植支付方式改革的制度設(shè)計(jì)和實(shí)際操作盡管有所不同，但亦有相同之處。事實(shí)上，所謂的“10+100”模式和“全報(bào)銷模式”并不準(zhǔn)確、規(guī)范。在實(shí)際運(yùn)行中，藍(lán)山縣門診低于10元和住院低于100元，患者按實(shí)支付，高于100元受到次(日)均費(fèi)用總量控制。所謂“全報(bào)銷”，其實(shí)不全，制度設(shè)計(jì)中包含診療次(日)均費(fèi)用總量控制指標(biāo)。殊途同歸之處在于:一是全民性，即所有參合農(nóng)民看病就醫(yī)均等化享受制度紅利;二是患者看病就醫(yī)自費(fèi)最高限額，使起付線與封頂線直接同一。藍(lán)山和桑植規(guī)定的住院起付線100元和150元，也是患者自費(fèi)部分的封頂線。

相較“全民免費(fèi)醫(yī)療”模式而言，藍(lán)山、桑植改革中的新農(nóng)合支付方式，可稱之為“全民限費(fèi)醫(yī)療”模式。

為防范新農(nóng)合基金收不抵支風(fēng)險(xiǎn)，兩縣相機(jī)推進(jìn)供方支付方式改革。衛(wèi)生局與衛(wèi)生院協(xié)議約定了費(fèi)用控制指標(biāo)。藍(lán)山縣門診人次費(fèi)用為40元，每出院人次費(fèi)用中心衛(wèi)生院和一般衛(wèi)生院分別為700元和600元。桑植縣參合病人住院日均費(fèi)用和次均費(fèi)用中心衛(wèi)生院和一般衛(wèi)生院分別為80元、950元和60元、750元。

(四)藍(lán)山、桑植支付方式改革的效果評(píng)估［8］

“全民限費(fèi)醫(yī)療”，改變了醫(yī)、保、患三方博弈條件，“限費(fèi)”對(duì)醫(yī)、保雙方具有強(qiáng)制約束力，理論上講，博弈是合作型的。事實(shí)上，醫(yī)、保、患的機(jī)會(huì)主義行為難以杜絕，從而改變博弈模型。［9］但實(shí)際運(yùn)行效果好于預(yù)期。

1.當(dāng)年新農(nóng)合基金運(yùn)行平穩(wěn)

新農(nóng)合基金籌資與支付的可持續(xù)性決定了運(yùn)行的平穩(wěn)，也是藍(lán)山、桑植改革能否成功、持續(xù)的關(guān)鍵。就當(dāng)年而言，主要觀測(cè)基金正常結(jié)余有否影響或影響程度如何。改革后診療人次和均次費(fèi)用變化，直接關(guān)系基金支付能力和正常結(jié)余。如果診療人數(shù)大增即出現(xiàn)所謂的“井噴”，均次費(fèi)用增加與否都將導(dǎo)致基金風(fēng)險(xiǎn)。如果診療人數(shù)和均次費(fèi)用變化不顯著，基金結(jié)余影響不大，基金風(fēng)險(xiǎn)則可控。

藍(lán)山縣改革后，與2010年相比，平均門診人次有大幅度增長(zhǎng)，環(huán)比增長(zhǎng)67.3%。相反，平均住院人次環(huán)比下降8.72%。其中一般衛(wèi)生院門診量增長(zhǎng)71.02%，住院量下降42.59%(見表1)。

表1 藍(lán)山縣2010年與2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均診療人次變化

這種變化符合政策預(yù)期。門診限額付費(fèi)10元的制度規(guī)定，無(wú)疑會(huì)刺激參合人的就醫(yī)需求。醫(yī)療價(jià)格下降幅度較大。門診人次費(fèi)用下降51.12%，每出院者費(fèi)用下降25.49%(見表2)。

表2 藍(lán)山縣2010年與2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均費(fèi)用變化單位:元

單從業(yè)務(wù)量和均次費(fèi)用的測(cè)算看，實(shí)際支出超過(guò)預(yù)算142.47萬(wàn)元(見表3)。

表3 藍(lán)山縣2011年新農(nóng)合基金預(yù)算與決算比較

但從新農(nóng)合基金可用于衛(wèi)生院補(bǔ)償?shù)幕鹆靠?占基金的20%，約1500萬(wàn)元)，仍結(jié)余157.53萬(wàn)元(衛(wèi)生廳報(bào)表顯示累計(jì)結(jié)余1122.8萬(wàn)元)。

桑植縣2011年8－12月住院人次增加，環(huán)比增長(zhǎng)37.50%，但醫(yī)療價(jià)格下降了5.72%(見表4)。但總體上看，住院人次增長(zhǎng)幅度相對(duì)平穩(wěn)，次均費(fèi)用、日均費(fèi)用、住院天數(shù)等各項(xiàng)指標(biāo)雖有不同程度波動(dòng)但均在可控范圍之內(nèi)。農(nóng)合基金在不同級(jí)別醫(yī)院的支付結(jié)構(gòu)沒(méi)有顯著變化，運(yùn)行平穩(wěn)，基金仍結(jié)余1210.9萬(wàn)元。

表4 桑植縣2010年與2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次、費(fèi)用變化

2.醫(yī)、患滿意度高

10多家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員座談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員普遍認(rèn)為:新農(nóng)合支付方式的改革是一項(xiàng)利民惠民好政策;醫(yī)療需求得到有效釋放，醫(yī)院的業(yè)務(wù)量大量增加，過(guò)去“小病拖、大病扛”的現(xiàn)象不再;醫(yī)生工作時(shí)心理壓力減輕，醫(yī)患關(guān)系改善。就醫(yī)患者數(shù)量增加，醫(yī)生診療機(jī)會(huì)增加，醫(yī)生技術(shù)水平提升的動(dòng)力和壓力相應(yīng)增加。

針對(duì)患者對(duì)改革的了解程度和滿意度、改革對(duì)患者就醫(yī)行為影響、對(duì)醫(yī)生醫(yī)療行為影響、患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的承受能力和期望值、患者對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的滿意度以及患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望值等，問(wèn)卷抽樣調(diào)查(共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷600份，回收問(wèn)卷600份，其中有效問(wèn)卷591份)發(fā)現(xiàn):89.69%的患者認(rèn)為現(xiàn)在的付費(fèi)制度與過(guò)去的付費(fèi)制度相比更好了。對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生很滿意和較滿意的占80.2%。94.1%的患者對(duì)辦理出、入院手續(xù)的方便很滿意和較滿意。更愿意參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的占95.1%。

(三)推行“全民限費(fèi)醫(yī)療”模式的建議

迄今，我國(guó)新農(nóng)合已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全覆蓋(參合率97%以上)，基金籌資面已趨穩(wěn)定。隨著籌資標(biāo)準(zhǔn)提高，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力也進(jìn)一步增強(qiáng)?；舅幬镏贫?、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人事和工資制度改革等，都已經(jīng)全面施行。這說(shuō)明推開藍(lán)山、桑植式的支付方式改革的條件已經(jīng)具備、時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。藍(lán)山、桑植改革前期人們所擔(dān)憂的患者“井噴”、醫(yī)生“怠工”和新農(nóng)合基金安全風(fēng)險(xiǎn)等，都沒(méi)有想象中可怕，甚至沒(méi)有出現(xiàn)?？梢?，在全國(guó)至少是類似地區(qū)推進(jìn)這種改革是必要和可行的。

“全民限費(fèi)醫(yī)療”有可能成為我國(guó)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的新選擇，它與“全民免費(fèi)醫(yī)療”只有一字之差，但免費(fèi)和限費(fèi)對(duì)患者、醫(yī)生等心理、行為影響不言而喻。

“全民限費(fèi)醫(yī)療”模式是醫(yī)保支付方式的新探索，推行起來(lái)困難與機(jī)會(huì)并存，我們建議:

(一)明細(xì)“全民限費(fèi)醫(yī)療”的內(nèi)涵

在醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架下，從患者付費(fèi)角度看，支付模式不外兩種，即免費(fèi)醫(yī)療和付費(fèi)醫(yī)療。免費(fèi)醫(yī)療模式是指參保人看病就醫(yī)無(wú)需自付費(fèi)，均由保險(xiǎn)基金支付。值得指出的是，免費(fèi)醫(yī)療模式(如“神木模式”)與我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的公費(fèi)醫(yī)療模式不能混為一談。［6］后者在沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目或有醫(yī)療保險(xiǎn)但并未參加，患者無(wú)需繳納參保費(fèi)用就能享受醫(yī)療服務(wù)的情形。這與類似神木模式的所謂全民免費(fèi)醫(yī)療模式顯然不同。付費(fèi)醫(yī)療是指參保人看病就醫(yī)時(shí)需自付費(fèi)一部分，具體數(shù)額則由保險(xiǎn)制度規(guī)定，一般是動(dòng)態(tài)按比例確定。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，醫(yī)療服務(wù)提供方和保險(xiǎn)方的博弈中，容易出現(xiàn)自付比例不變甚至降低時(shí)，醫(yī)方提價(jià)、保方默許、自付費(fèi)用增加的情況。譬如，同一疾病的同一患者治療費(fèi)用1000元，醫(yī)保報(bào)銷比例50%，患者付費(fèi)500元，醫(yī)療費(fèi)提高至10000元，報(bào)銷比例提高至80%，患者付費(fèi)則是2000元。

參合病人限額付費(fèi)，不僅使參與人對(duì)自己承擔(dān)的費(fèi)用清楚明了，更能有效防止醫(yī)保合謀損害患者利益，而且倒逼醫(yī)保機(jī)構(gòu)從單純的費(fèi)用管理走向醫(yī)療行為管理與費(fèi)用管理相結(jié)合。這是有別于免費(fèi)醫(yī)療和按比例付費(fèi)的新模式——“限費(fèi)醫(yī)療模式”。考慮到付費(fèi)主體有必要也有可能進(jìn)一步擴(kuò)大，故而稱之為“全民限費(fèi)醫(yī)療模式”。這里的“全民”是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的所有參保人;“限費(fèi)”是指參保病人每次看病就醫(yī)(包括門診和住院)時(shí)自付費(fèi)的最高限額費(fèi)用，限額額度以下按實(shí)支付，額度以上由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金全報(bào)銷;“醫(yī)療”是指基本醫(yī)療。

(二)明確“全民限費(fèi)醫(yī)療”模式推進(jìn)路徑

在現(xiàn)有體制下，基于藍(lán)山、桑植經(jīng)驗(yàn)，可選擇的路徑:

1.門診、住院費(fèi)用支付改革連動(dòng)

比較藍(lán)山和桑植改革的實(shí)際效果，門診和住院連動(dòng)的藍(lán)山做法效果相對(duì)更好。這從均次費(fèi)用控制上可見一斑(見表5)。

表5 藍(lán)山、桑植均次費(fèi)用與全省平均水平比較單位:元

藍(lán)山農(nóng)民人均純收入高于全省平均水平，但改革的制度設(shè)計(jì)和實(shí)際運(yùn)行中有效控制了醫(yī)療費(fèi)用，門診和住院均次費(fèi)用均低于全省平均水平，分別低38.03%和24.41%。桑植全縣農(nóng)民人均純收入只有全省平均水平的46.98%，改革前后(8－12月)同比費(fèi)用由995.52元降至953.58元，但高于同期全省平均水平4.02%。

我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展極不平衡，參保人的需求、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力等差別很大，硬性確定統(tǒng)一的患者限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，既不可能也無(wú)必要。因此，全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者均次最高付費(fèi)額度，可以縣(市)為單位確定。

2.明確醫(yī)療服務(wù)的享受主體、服務(wù)主體及范圍

就目前而言，全民醫(yī)療的主體肯定是“不全”的，只能是新農(nóng)合的參合人。醫(yī)療服務(wù)提供者只能是參合病人在本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其醫(yī)務(wù)人員。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力差異，是推進(jìn)“限費(fèi)醫(yī)療”模式直接障礙。但是，藍(lán)山和桑植的經(jīng)驗(yàn)可鑒，他們所提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目能夠成功，同樣的項(xiàng)目范圍，其他的衛(wèi)生院應(yīng)該可行。如把藍(lán)山、桑植已經(jīng)開展的服務(wù)項(xiàng)目打包，稱之為“基本醫(yī)療服務(wù)包”。以“包”為標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)“限費(fèi)醫(yī)療”模式勢(shì)必可行。

3.科學(xué)制定總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)、防控新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)

“全民限費(fèi)醫(yī)療”模式內(nèi)含著對(duì)衛(wèi)生院診療費(fèi)用的控制，如門診人次費(fèi)用、住院次均費(fèi)用和住院日均費(fèi)用控制。否則，新農(nóng)合基金無(wú)法承受。就全國(guó)而言，可以以縣為單位，以上年各省平均費(fèi)用為中線，結(jié)合本縣參合人次、補(bǔ)償人次、基金總規(guī)模、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力以及農(nóng)民人均純收入水平等，測(cè)算出略高或略低于中線的費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，就能有效控制基金風(fēng)險(xiǎn)。

4.完善監(jiān)管機(jī)制、規(guī)避醫(yī)院和醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)

道德風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域普遍存在的現(xiàn)象。［10］施行限費(fèi)醫(yī)療制度，醫(yī)患雙方道德風(fēng)險(xiǎn)依然難以避免，如住院患者要求多用藥、用好藥、延長(zhǎng)住院時(shí)間等。在藍(lán)山，醫(yī)生的績(jī)效工資與工作量即門診人次和住院床日直接掛鉤，誘發(fā)醫(yī)生分解處方，以增加工作量。在桑植，次均375元成了特殊門診(留觀病人)和住院病人的分水嶺，因?yàn)?，只要次均費(fèi)用達(dá)到375元，患者付費(fèi)都是150元，而對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的收益卻不同。均次費(fèi)用最高限額控制以月平均水平為標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生院可能簡(jiǎn)單地將控制指標(biāo)下達(dá)到醫(yī)生和科室，醫(yī)生再分解到每次診療，誘發(fā)醫(yī)生根據(jù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)而不是最佳治療需要決定治療方案。支付方式改革給政府監(jiān)管提出新挑戰(zhàn)。必須完善監(jiān)管機(jī)制:(1)把指標(biāo)考核平均水平的時(shí)間單位由“月”改為“年”，政策引導(dǎo)醫(yī)生根據(jù)治療需要施醫(yī);(2)把醫(yī)生績(jī)效考核與診療人次量及其規(guī)范率混合掛鉤，以避免醫(yī)生分解處方等片面追求數(shù)量的現(xiàn)象;(3)把藥品、醫(yī)用材料進(jìn)出實(shí)物直接對(duì)沖，防止醫(yī)院一藥(含材料)多賣。

5.建立醫(yī)療服務(wù)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)二位一體的新體制

眾所周知，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療?！叭质健斌w制，既耗散了制度整體效應(yīng)，又誘發(fā)“搭便車”而損害單一制度變革成效;既使全民限費(fèi)醫(yī)療“全”而“不全”，也使參合病人保障的程度和范圍受到限制。藍(lán)山、桑植改革的成功，不完全取決于新農(nóng)合基金支付方式的改革，更為重要的原因是衛(wèi)生行政部門對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有行政約束力，既能在保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力提升、正常運(yùn)行以及醫(yī)務(wù)人員基本權(quán)益和勞動(dòng)積極性上有所作為，又能對(duì)衛(wèi)生院和醫(yī)務(wù)人員行為管理“硬約束”，即所謂的“一手托兩家”。

從理論上講，醫(yī)療保險(xiǎn)作為需方的代理人，增加了與醫(yī)院和醫(yī)生的談判力，從而增進(jìn)患者利益。但前提是醫(yī)療市場(chǎng)和醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)都是近似一般商品市場(chǎng)的充分競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)。否則，可能事與愿違。我國(guó)醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)均屬非充分競(jìng)爭(zhēng)甚至非競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)。醫(yī)療領(lǐng)域事實(shí)上存在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生雙重壟斷。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)本身屬政府舉辦的強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)，不存在競(jìng)爭(zhēng)。這意味著參保人沒(méi)有參加何種醫(yī)療保險(xiǎn)的選擇權(quán)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本不存在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)。在這種情形下，所謂通過(guò)保方增加患者方談判力，無(wú)疑是個(gè)假命題。另外，醫(yī)療服務(wù)管理與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理都存在著管辦不分、政事不分，從而使醫(yī)療服務(wù)供方與代表需方的保方之間的博弈演變成了兩個(gè)行政主管部門之間的博弈。這恐怕是業(yè)已存在的看病貴久治不愈的根本原因，其行政成本高也毋庸置疑。

因此，從中國(guó)國(guó)情出發(fā)，整合醫(yī)療服務(wù)管理和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理資源，建立集二者職能于一體的管理體制勢(shì)在必行。我們認(rèn)為，按照大部制的要求，將三種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌到集醫(yī)療服務(wù)管理和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理于一體的大“部”(行政部門)，使其對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的管理行政手段與經(jīng)濟(jì)手段(醫(yī)保支付)有機(jī)結(jié)合，會(huì)比分散、分屬的現(xiàn)行做法效果更好。

完成這種改革，“全民限費(fèi)醫(yī)療”中的“全”就能涵蓋所有的參保人，提供基本醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)至少可以擴(kuò)大的縣級(jí)醫(yī)院，基本醫(yī)療服務(wù)包也會(huì)不斷擴(kuò)大。

［1］中共中央、國(guó)務(wù)院:《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，http://www.gov.cn/test/2009－04/08/content_1280069.htm

［2］陳小娟、陳家應(yīng):《新農(nóng)合住院支付方式改革現(xiàn)狀及問(wèn)題分析》，載《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》，2012(2)。

［3］顧昕、朱恒鵬、余暉:《“全民免費(fèi)醫(yī)療”不能成為中國(guó)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的路徑》，載《中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)》，2011－01－14。

［4］趙曼、呂國(guó)營(yíng):《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)》，北京，中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2007。

［5］埃米爾·J.沃恩、特麗莎·M.沃恩:《危機(jī)原理與保險(xiǎn)》，8頁(yè)，北京，中國(guó)人民大學(xué)出版社，2002。

［6］劉柱、姚家琦:《湖南藍(lán)山“試水”門診住院“10+100”新農(nóng)合補(bǔ)償新模式》，http://www.jkb.com.cn/htmlpage/23/237667.htm

［7］洪若琳:《國(guó)家級(jí)貧困縣醫(yī)保試驗(yàn)湖南桑植農(nóng)民醫(yī)藥全報(bào)銷》，載《時(shí)代周報(bào)》，2012－04－12。

［8］王國(guó)敬:《浙江省新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)評(píng)價(jià)》，載《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》，2012(8)。

［9］張維迎:《博弈論與信息經(jīng)濟(jì)學(xué)》，上海，上海三聯(lián)書店、上海人民出版社，1996。

［10］周良榮:《診療“看病貴”——醫(yī)生行為及其干預(yù)機(jī)制》，北京，光明日?qǐng)?bào)出版社，2010。