孫敬平，溫彪

（成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，成都 610500）

脂肪肝（fatty liver，F(xiàn)L）在我國僅次于病毒性肝炎。FL的發(fā)生與肥胖、酗酒、糖尿病、血脂紊亂等多種因素相關(guān)。根據(jù)患者有無過量飲酒史，將FL分為酒精性脂肪肝（alcoholic fatty liver disease，AFLD）和非酒精性脂肪肝（non－alcoholic fatty liver disease，NAFLD）。隨著肥胖和相關(guān)代謝性疾病的全球化流行，NAFLD的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，NAFLD的病理改變是大量肝細(xì)胞出現(xiàn)大泡性脂肪變性和脂肪貯積，嚴(yán)重的NAFLD可以發(fā)展為肝硬化甚至肝癌［1］。膽汁反流性胃炎（bile reflux gastritis，BRG）是由于過多反流的膽汁導(dǎo)致胃黏膜的炎癥性改變，其臨床癥狀主要是腹痛和嘔吐膽汁［2］。內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)炎癥病變主要位于近幽門處的胃竇部，胃黏膜出現(xiàn)充血、水腫以及附壁的膽汁斑，甚至出現(xiàn)糜爛和出血。

臨床診治中我們發(fā)現(xiàn)許多NAFLD患者合并BRG，兩者在發(fā)病機(jī)制方面有一定的重疊。因此，它們之間有無相關(guān)性、NAFLD發(fā)生BRG的危險因素有哪些以及臨床特點如何，仍有待進(jìn)一步研究。本文對近4年在我院就診的82例NAFLD合并BRG患者的臨床及生化資料進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

以2008年10月～2012年10月我院消化內(nèi)科就診的82例NAFLD合并BRG患者為研究對象（合并組），并以103例單純NAFLD患者為對照組，其中合并組患者男性45例，女性37例，平均年齡（46.1±10.5）歲，1、2級膽汁反流性胃炎70例，3級膽汁反流性胃炎12例；對照組男性56例，女性47例，平均年齡（48.6±12.7）歲。兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究指標(biāo) 收集兩組年齡、性別、體質(zhì)量、血壓及血糖、血酯、肝功能資料，并進(jìn)行比較及統(tǒng)計學(xué)分析。

1.2.2 NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，NAFLD是一種肝組織病理學(xué)改變，與酒精性肝病相似，但患者無過量飲酒史的臨床病理綜合征，并排除其他原因?qū)е碌母尾　?/p>

1.2.3 BRG診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)會關(guān)于BRG的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：1）胃黏膜，尤其是胃竇黏膜水腫、充血或脆性增加；2）胃鏡插至胃內(nèi)靜止不動1min后，仍可見膽汁反流；3）胃黏液湖有黃色或綠色膽汁染色；4）胃黏膜有膽汁染色。胃鏡檢查具有直觀的特點，但由于多數(shù)患者惡心反應(yīng)明顯，容易出現(xiàn)假陽性結(jié)果。按Kellosalo建議，依據(jù)胃黏液湖顏色從清亮、輕、中至深黃或黃綠色，分為0、1、2、3級反流，可排除部分病例由于插鏡刺激等所致膽汁反流，明顯提高胃鏡診斷準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料組間比較采用t檢驗方法；計數(shù)資料及率的組間比較采用χ2檢驗；相關(guān)因素分析采用Logistic回歸分析法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肥胖、高血壓、高血糖、高血脂發(fā)生率比較

合并組肥胖、高血壓、高血糖發(fā)生率分別為19.51%、14.63%、12.20%，而對照組分別為6.80%、7.77%、4.85%。其三者發(fā)生率明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；合并組高脂血癥的發(fā)生率為18.29%，對照組為19.42%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 兩組肥胖、高血壓、高血糖、高血脂發(fā)生率的比較

2.2 兩組肝功能主要指標(biāo)比較

肝功能主要指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）均在正常范圍或輕度升高，谷草轉(zhuǎn)氨酶／谷丙轉(zhuǎn)氨酶（AST／ALT）比值＜1；兩組谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）也有輕度升高；總膽紅素（TBIL）正?；蜉p度升高；白蛋白（ALB）正常或輕度降低。兩組各項指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。

2.3 采用Logistic回歸分析NAFLD和BRG的相關(guān)因素

經(jīng)分析，肥胖、高血糖及高血壓與NAFLD發(fā)生BRG相關(guān)，OR值均明顯＞1；而年齡、性別、血脂、肝功能與NAFLD發(fā)生BRG無明顯關(guān)系，其OR值均接近于1（見表3）。

表2 兩組肝功能主要指標(biāo)的比較

表3 NAFLD和BRG的多因素相關(guān)性Logistic回歸分析

3 討論

NAFLD是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，其肝組織病理學(xué)改變與酒精性肝病相似，但患者無過量飲酒史。其發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為主要是肝臟脂肪代謝紊亂和胰島素抵抗所致；另外胃腸激素水平及胃動力學(xué)改變影響胃腸對脂類等營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收的因素也發(fā)揮了非常重要的作用。BRG是常見的胃腸反流性疾病之一，占胃鏡檢出率的9.9%～24.2%，其發(fā)病機(jī)制［5］主要是胃竇、幽門、十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動失調(diào)等胃腸功能障礙，另外胃動素等胃腸激素的變化也參與了發(fā)病。

研究發(fā)現(xiàn)肥胖、高血壓、高血糖在合并組患者中發(fā)生率分別為19.51% 、14.63%和12.20%，明顯高于對照組患者。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)其OR值分別為1.377、1.589、1.468，分析其原因可能是：1）肥胖者經(jīng)常進(jìn)食高脂肪食物或進(jìn)食過飽，導(dǎo)致膽汁分泌增多及幽門括約肌舒縮功能失調(diào)，從而造成膽汁反流。另外肥胖者腹壓多高于正常人，可能加重膽汁反流［6］。2）許多糖尿病患者合并FL，F(xiàn)L患者也經(jīng)常合并糖代謝紊亂。很多研究［7］認(rèn)為血糖代謝紊亂對胃腸蠕動節(jié)律的影響比感覺、運(yùn)動神經(jīng)病變的影響出現(xiàn)的更早，從而導(dǎo)致胃腸運(yùn)動功能失調(diào)和膽汁反流。3）合并高血壓患者發(fā)生BRG可能與許多患者長期服用鈣通道阻滯劑降壓藥有關(guān)，而鈣通道阻滯劑可干擾肝細(xì)胞代謝途徑以及松弛胃腸道平滑肌，降低幽門括約肌張力的作用，從而導(dǎo)致或加重膽汁反流［8］。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組年齡、性別、肝功能各項指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，肝功能主要指標(biāo)ALT均在正常范圍或輕度升高，AST／ALT比值＜1，符合NAFLD的肝功能特點。兩組高血脂的發(fā)生率分別為18.29%和19.42%，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。當(dāng)然，對于NAFLD發(fā)生BRG的危險因素有哪些，其臨床特點如何，仍有待進(jìn)一步探討。綜上所述，我們認(rèn)為肥胖、高血壓、高血糖是NAFLD發(fā)生BRG的高危因素，而年齡、性別、血脂、肝功能與其發(fā)生無明顯關(guān)系。因此對于高危因素人群應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測和藥物干預(yù)，有助于預(yù)防NAFLD發(fā)生BRG，為臨床治療提供可靠的依據(jù)。

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