【作 者】吳靜炯，張艷雯，羅曉晨，章清，朱建新

復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海市，200240

十二五規(guī)劃中把艱難的、長期的、復(fù)雜的醫(yī)療改革提到重要的時間關(guān)口。本課題試圖從醫(yī)改背景下醫(yī)院與區(qū)域醫(yī)用耗材試劑物流管理方面作深入探討。從改變到確立醫(yī)院公益性定位的基礎(chǔ)上，由2011年起，重新整合區(qū)域醫(yī)療市場和醫(yī)療資源，借鑒國內(nèi)外先進(jìn)的物流管理經(jīng)驗，嘗試現(xiàn)代醫(yī)院大跨度、多方合作的區(qū)域醫(yī)用耗材試劑物流管理。

1 國內(nèi)外現(xiàn)狀

1.1 區(qū)域醫(yī)改背景

上海的醫(yī)改是在趨緊的宏觀調(diào)控和對通脹的重點(diǎn)管控、經(jīng)濟(jì)增幅緩慢下降的情況下進(jìn)行的。城市人口的快速增長、通貨膨脹壓力和勞動力成本上漲促使經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型、抑通脹、保穩(wěn)定。為實現(xiàn)人人享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，加快發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)業(yè)，切實解決居民看病就醫(yī)中的突出問題，作為重點(diǎn)任務(wù)擺在面前。在上海公立醫(yī)院改革試點(diǎn)中，存在多級財政、多頭行政的多級醫(yī)院狀況，面對的是各級醫(yī)院處在同一市場，醫(yī)院間的市場競爭，醫(yī)療資源的分布不合理或嚴(yán)重浪費(fèi)。上海作為國家試點(diǎn)城市，醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院）應(yīng)如何應(yīng)對？如何保證醫(yī)療用品（醫(yī)療耗材試劑）安全和質(zhì)量？如何提高效率并降低成本？如何規(guī)避流通領(lǐng)域風(fēng)險？是擺在大家面前的艱難命題。

1.2 國內(nèi)現(xiàn)狀

1.2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材試劑供應(yīng)鏈管理現(xiàn)狀

從各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理部門來看，部門雜，職責(zé)不清，缺乏醫(yī)用耗材專職部門及專人負(fù)責(zé)；從醫(yī)用耗材產(chǎn)品方面來看，普遍存在品種多、品牌雜、沒有統(tǒng)一的編碼進(jìn)行管理。對臨床使用的診斷試劑來說，同樣存在此類問題。本區(qū)人口240余萬，作為本市西南郊區(qū)最大的區(qū)域醫(yī)療中心，承擔(dān)著區(qū)域內(nèi)主要的醫(yī)教研任務(wù)，目前使用的醫(yī)用試劑有生化、免疫、臨檢、細(xì)菌四大類，共330余項檢驗項目，社區(qū)衛(wèi)生中心120余項。從流通領(lǐng)域分析，從事醫(yī)用試劑銷售的企業(yè)數(shù)量多，但普遍規(guī)模偏小，儲、運(yùn)處于低水平的“搬運(yùn)式”階段，造成耗材在轉(zhuǎn)運(yùn)、存儲過程中，污染的概率增加；另外，代理商更換頻繁，售后服務(wù)難以保證。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材試劑供應(yīng)鏈管理現(xiàn)狀如圖1所示。

圖1 區(qū)域物流試行前線路Fig.1 Routine before regional logistics trial

1.2.2 醫(yī)用耗材試劑供應(yīng)鏈管理存在的問題

目前臨床診斷試劑供應(yīng)鏈管理存在的突出問題為：倉儲條件差、“搬運(yùn)式”物流運(yùn)輸方式原始、物品流向環(huán)節(jié)較多。區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自按需采購，價格高低明顯；同一品種，質(zhì)量不同，無法保證產(chǎn)品質(zhì)量控制；加上信息化水平低，且存在“信息孤島”的現(xiàn)象。各級醫(yī)院醫(yī)用耗材試劑存在不同需求，或相同或不同；檢驗設(shè)備和試劑或配套，或非配套；各醫(yī)院管理方法差異等。 購置時各為其用、分散采購、成本高低不平。主要問題可概括為“分散”、“低效”、“高耗”、“不安全因素多”等等。

1.3 國外物流管理現(xiàn)狀

歐美國家，如沃爾瑪?shù)奈锪髋渌椭行挠辛N，每種配送中心都是為適應(yīng)它不同的商品或連鎖店的需要而成立。對于不同商品和連鎖店嚴(yán)格區(qū)分配送方式，實行標(biāo)準(zhǔn)化管理。德國的物流配送設(shè)置是世界第一流的，但因其可觀的物流成本而導(dǎo)致了大零售商紛紛把物流業(yè)務(wù)送給了第三方的專業(yè)性配送公司。日本三菱物流注重物流、信息流、現(xiàn)金流的統(tǒng)一，醫(yī)用產(chǎn)品實行條碼化管理。臺灣長庚醫(yī)院醫(yī)材供應(yīng)管理，施行的是企業(yè)集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院物流統(tǒng)一管理，按規(guī)范的醫(yī)材管理流程操作，如存量管制，要求適時、適量采購；采購管理則遵照適質(zhì)、適價要求；倉儲管理注重物品安全等等。香港醫(yī)管局，辦醫(yī)模式以區(qū)域為依托的大醫(yī)院和社區(qū)整合，即“網(wǎng)” 整合，體現(xiàn)了區(qū)域的大醫(yī)院和社區(qū)的關(guān)聯(lián)性。

2 區(qū)域物流體系

2.1 內(nèi)容

區(qū)域物流一般表現(xiàn)為通過一定地域范圍內(nèi)的多個企業(yè)間的合作、協(xié)同，共同組織大范圍專項或綜合物流活動的過程，以實現(xiàn)區(qū)域物流的合理化。以區(qū)域物流特征，建立現(xiàn)代醫(yī)院與區(qū)域醫(yī)用耗材試劑物流大跨度管理系統(tǒng)、動態(tài)管理系統(tǒng)、供應(yīng)鏈信息管理系統(tǒng)、績效目標(biāo)考核系統(tǒng)和售后服務(wù)及效果評估系統(tǒng)，從而提高區(qū)域醫(yī)用耗材試劑物流管理水平。

2.2 研究方法和技術(shù)

借助高效的物流管理系統(tǒng)和規(guī)范的操作流程（SOP），依托先進(jìn)的條碼、IT、互聯(lián)網(wǎng)、全流程的管控系統(tǒng)，結(jié)合本區(qū)域?qū)嶋H，分步驟分階段，解決本區(qū)域醫(yī)院人、財、物、設(shè)備、方法和信息六大因素的嵌合、修正等問題，從而完成臨床醫(yī)用耗材試劑物流配送。設(shè)計的區(qū)域物聯(lián)網(wǎng)信息流、資金流和物流之間的相互關(guān)聯(lián)如圖2所示。

圖2 區(qū)域物聯(lián)網(wǎng)信息流、資金流、物流示意圖Fig.2 Schematic diagram of regional logistics network’s information flow,money flow and goods flow

2.2.1 研究方法

（1）按物流體系四大核心進(jìn)行設(shè)計，即采購、倉儲、配送、運(yùn)輸，其中配送的基本功能為重點(diǎn)。進(jìn)行醫(yī)療資源分布和資源重新整合，最后達(dá)到區(qū)域內(nèi)醫(yī)用耗材試劑集中統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配貨、統(tǒng)一價格。(2)解讀地方政府區(qū)域規(guī)劃、衛(wèi)生行政部門決策和醫(yī)院規(guī)劃決策與現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)用耗材試劑物流配送相關(guān)性。(3)在調(diào)研基礎(chǔ)上，探討現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)用耗材的使用安全和質(zhì)量控制管理模式。(4)先建立區(qū)域醫(yī)療耗材試劑目錄（大類和項目），確立初始數(shù)據(jù)。后進(jìn)行大區(qū)域醫(yī)療耗材試劑量價掛鉤，批量議價，以降低耗材試劑成本。(5)在地方政府牽頭下，引入醫(yī)用器械物流服務(wù)，試行醫(yī)用耗材試劑物流配送，將區(qū)域醫(yī)療中心和區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心構(gòu)成區(qū)域物流網(wǎng)絡(luò)。

2.2.2 技術(shù)路線

(1)區(qū)域“網(wǎng)”的整合，完成區(qū)域醫(yī)療中心為依托的大醫(yī)院和社區(qū)的整合。(2)借助高效的物流管理系統(tǒng)，依托先進(jìn)的條碼、IT、互聯(lián)網(wǎng)、射頻、全流程的管控系統(tǒng)、公共電子交易平臺（國控器械專為物流配送增值服務(wù)開發(fā)的B2B平臺）、終端客戶移動驗收工作站、終端客戶的管理系統(tǒng)（醫(yī)院的HIS/LIS或檢驗科的專用耗材管理系統(tǒng)），進(jìn)行供應(yīng)鏈管理信息管控。(3)引入具有醫(yī)療器械物流配送服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)用產(chǎn)品供應(yīng)鏈管理公司，實施醫(yī)用耗材試劑物流配送操作。 (4)物流配送中心規(guī)范的操作流程(SOP)。(5)建立售后服務(wù)體系，保證售后維護(hù)。改進(jìn)后區(qū)域物流配送線路如圖3所示。

圖3 改進(jìn)后區(qū)域物流配送線路Fig.3 Delivery routine of improved regional logistics

2.3 結(jié)果

在區(qū)域醫(yī)療中心引入醫(yī)療器械物流服務(wù)，即第三方物流服務(wù)；體現(xiàn)“集中”、“高效”、“低耗”、“安全”等現(xiàn)代醫(yī)院的物流管理，即實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)用耗材試劑的“物聯(lián)網(wǎng)”系統(tǒng)目標(biāo)建設(shè)。供應(yīng)鏈優(yōu)化可達(dá)到下列目標(biāo)：保證醫(yī)用耗材試劑安全和質(zhì)量，提高效率并降低成本。

3 討論

3.1 現(xiàn)代醫(yī)院與區(qū)域醫(yī)用耗材試劑物流集中配送是一項跨度大、難度高、多方合作共贏的系統(tǒng)管理工程

區(qū)域物流系統(tǒng)是一個大跨度系統(tǒng)。現(xiàn)代醫(yī)院與區(qū)域醫(yī)用耗材試劑物流必須面對地域跨度大和時間跨度大的問題以求解決日常耗材試劑需求，而企業(yè)通常采取儲存貨物的方式來解決區(qū)域間供需矛盾。所以，區(qū)域物流系統(tǒng)必然是一個大跨度系統(tǒng)，其主要問題是管理難度較大，對信息的依賴程度更大，對各方協(xié)作要求更緊密。

區(qū)域物流通常需要地方政府的規(guī)劃、協(xié)調(diào)、服務(wù)和監(jiān)督，在促進(jìn)物流基礎(chǔ)設(shè)施的科學(xué)規(guī)劃、合理布局與建設(shè)發(fā)展等方面給予支持。區(qū)域醫(yī)用耗材試劑物流集中配送是一項系統(tǒng)管理工程，需多方合作配合，如此，才能取得多方共贏。

醫(yī)用耗材試劑物流活動的全過程跨越試劑生產(chǎn)、物資流通及物品消費(fèi)各個環(huán)節(jié)，并伴隨著大量物流信息，而且從事區(qū)域物流活動的人員、資金、經(jīng)營網(wǎng)點(diǎn)范圍廣、數(shù)量大，這些均給物流系統(tǒng)的組織帶來很大的困難，因此，要做好商流、物流與信息流的協(xié)調(diào)與連接。

3.2 區(qū)域醫(yī)用耗材試劑物流是一項動態(tài)管理系統(tǒng)

區(qū)域醫(yī)用耗材試劑物流系統(tǒng)是一個動態(tài)管理系統(tǒng)。區(qū)域物流系統(tǒng)總是聯(lián)結(jié)著多個供銷企業(yè)和終端用戶，隨著需求、供應(yīng)、渠道、價格的變化，系統(tǒng)內(nèi)在要素及系統(tǒng)結(jié)構(gòu)經(jīng)常要發(fā)生相應(yīng)的變化。醫(yī)用耗材試劑的生產(chǎn)狀況、需求變化、資源變化（包括原材料價格、人工價格變化）等均會影響到區(qū)域物流。盡管建立了區(qū)域醫(yī)療耗材試劑目錄（大類和項目），確立了初始數(shù)據(jù)，但社會環(huán)境的變化（包括突發(fā)事件），時常會影響到物品需求的終端用戶。為適應(yīng)經(jīng)常變化的社會環(huán)境，區(qū)域物流系統(tǒng)的各個組成部分也會經(jīng)常發(fā)生調(diào)整與修改。因此，區(qū)域物流系統(tǒng)是一個具有滿足區(qū)域內(nèi)需要、適應(yīng)環(huán)境能力的動態(tài)系統(tǒng)。

要充分認(rèn)識醫(yī)用耗材試劑作為特殊醫(yī)療用品，其采購、運(yùn)輸、倉儲均需特殊要求，需嚴(yán)格區(qū)分配送方式，實行規(guī)范化管理。

3.3 區(qū)域供應(yīng)鏈網(wǎng)絡(luò)管理是跨領(lǐng)域的現(xiàn)代信息化管理系統(tǒng)

在“網(wǎng)絡(luò)競爭”時代，供應(yīng)鏈與供應(yīng)鏈之間的競爭也就是“網(wǎng)絡(luò)競爭”。區(qū)域醫(yī)用耗材試劑物流系統(tǒng)是橫跨生產(chǎn)、流通、消費(fèi)三大領(lǐng)域的復(fù)雜系統(tǒng)，涉及到社會各種物質(zhì)資源，其大量化、多樣化特征使得區(qū)域物流更為復(fù)雜，只有那些更善于組織協(xié)調(diào)和管理網(wǎng)絡(luò)伙伴關(guān)系，并能提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)的企業(yè)才能在競爭中取勝。供應(yīng)鏈的目的就是平衡供給與需求。當(dāng)供應(yīng)商能了解供應(yīng)鏈終端的需求信息，那將有助于對終端實際需求的敏感反應(yīng)。由此，影響并驅(qū)動供應(yīng)鏈的可見性和速度，從而提高對終端客戶的服務(wù)水平，同時也提高自身的市場競爭力。事實上，區(qū)域供應(yīng)鏈網(wǎng)絡(luò)管理形成了上下終端一體化的戰(zhàn)略發(fā)展，實現(xiàn)以客戶為中心，多方共贏的局面。

物流作為管理產(chǎn)品（信息）的采購、流通和存儲過程，以低成本實現(xiàn)利益最大化。供應(yīng)鏈管理的目標(biāo)之一就是通過共享需求信息和現(xiàn)有庫存水平來減少甚至消除緩沖庫存（buffers of inventory）。作為供應(yīng)鏈終端的醫(yī)院來說，借助信息化管理，實施績效考核以降低醫(yī)用耗材試劑庫存，從而降低物流運(yùn)行成本。

3.4 現(xiàn)代醫(yī)院耗材試劑物流管理可貫穿績效目標(biāo)考核系統(tǒng)

要注重效益和效率，實施績效考核以降低醫(yī)用耗材試劑物流運(yùn)行成本。區(qū)域物流系統(tǒng)的總目標(biāo)是實現(xiàn)宏觀和微觀經(jīng)濟(jì)效益。但是，物流系統(tǒng)要素之間存在明顯的“背離”現(xiàn)象，如物流成本和服務(wù)存在矛盾，物流成本與效率等都存在一定矛盾。因此，要建立合理的績效目標(biāo)考核系統(tǒng)來取得物流的最佳效果。

在轉(zhuǎn)型過程中，醫(yī)院發(fā)展和融資存在重要的關(guān)聯(lián)。管理醫(yī)院似“經(jīng)營企業(yè)”，要注重資金投入和產(chǎn)出。社會或醫(yī)院的發(fā)展需求，以融資-投入-效益-評估-再融資-再投入作良性循環(huán)。醫(yī)院管理中，運(yùn)行成本是很重要的考量因素，除固定資產(chǎn)成本(含基建、設(shè)備、設(shè)施、空間)外，還涉及人力成本、時間成本、材料成本、管理成本等等。在保證醫(yī)用耗材試劑質(zhì)量前提下，需重點(diǎn)考量的是耗材試劑的成本，考量試劑收支比。試劑的價格由市場決定(供需決定)，或是由管理政策決定，或是由管理下的市場決定，這些都是值得深入探討的問題。在現(xiàn)形勢下，通過集中招標(biāo)、遴選，貨比三家、量價掛鉤、批量議價等策略方法可降低運(yùn)行成本。物流供應(yīng)鏈優(yōu)化企望達(dá)到下列目標(biāo)：保證醫(yī)用耗材試劑安全和質(zhì)量，提高效率并降低成本。

3.5 改變習(xí)慣思維，吸收消化國內(nèi)外先進(jìn)理念可提升現(xiàn)代醫(yī)院耗材試劑物流管理水平

要改變傳統(tǒng)習(xí)慣思維，吸收消化國內(nèi)外先進(jìn)理念，從而提高現(xiàn)代醫(yī)院物流管理水平。醫(yī)用耗材試劑作為單一品種，按采購、倉儲、配送、運(yùn)輸四大核心設(shè)計，實行標(biāo)準(zhǔn)化管理；由第三方物流承擔(dān)專業(yè)性配送業(yè)務(wù)；現(xiàn)代物流供應(yīng)鏈注重物流、信息流、現(xiàn)金流的統(tǒng)一；大跨度集中統(tǒng)一管理和區(qū)域網(wǎng)組合等現(xiàn)代管理元素給了很好的借鑒啟示。結(jié)合本區(qū)域特點(diǎn)，在區(qū)域醫(yī)療中心引入醫(yī)療器械物流服務(wù)，即第三方物流服務(wù)，體現(xiàn)“集中”、“高效”、“低耗”、“安全”等現(xiàn)代醫(yī)院的物流管理，即實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)用耗材試劑的“物聯(lián)網(wǎng)”系統(tǒng)目標(biāo)建設(shè)。

醫(yī)院內(nèi)流程設(shè)計及不斷優(yōu)化可提高管理效率。設(shè)計院內(nèi)試劑分類數(shù)據(jù)目錄，產(chǎn)品條碼追溯，設(shè)置各級權(quán)限和產(chǎn)品庫存上下限，進(jìn)行網(wǎng)上申領(lǐng)、配送等，減少人力成本，更可體現(xiàn)“高效”、“低耗”管理特征。

3.6 售后服務(wù)及效果評估系統(tǒng)

區(qū)域物流系統(tǒng)要關(guān)注售后服務(wù)及效果評估，關(guān)注宏觀經(jīng)濟(jì)效益和微觀經(jīng)濟(jì)效益。宏觀經(jīng)濟(jì)效益必須綜合考慮對區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會因素的影響，而從微觀經(jīng)濟(jì)效益來看，特別是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的微觀經(jīng)濟(jì)效益來看，表現(xiàn)的就是物流在計劃、組織、實施、評估過程中，“物”的流動所耗與所得之比，即“物耗比”。效果的評估包括：服務(wù)的效率是否更好、成本是否最低；交通運(yùn)輸體系、物流倉儲是否完善；物流信息交換、傳輸網(wǎng)絡(luò)建設(shè)完善程度；區(qū)域物流反應(yīng)和快捷速度等等。完善的區(qū)域物流系統(tǒng)有利于物流各個環(huán)節(jié)的銜接，有利于區(qū)域物流資源的重新整合。

現(xiàn)代醫(yī)院與區(qū)域醫(yī)用耗材試劑物流配送系統(tǒng)可控制診斷試劑質(zhì)量，提高管理效率，降低物流成本。在實施過程中出現(xiàn)的流程設(shè)計問題和長期的效果，尚待進(jìn)一步改進(jìn)和觀察。

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