李亞軍 鄒彥 阮培剛 王素華 肖冬英 高小霞

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是發(fā)生于鼻咽部黏膜的惡性腫瘤，也是臨床常見的惡性腫瘤之一。鼻咽癌屬于中醫(yī)學(xué)“石上疽”、“鼻淵”、“鼻衄”、“真頭痛”等范疇[1]。中醫(yī)學(xué)認為，鼻咽癌的發(fā)生以肺肝脾胃失調(diào)為主。若內(nèi)傷肺脾胃或肝郁犯脾，則運化失健而致水濕痰濁凝結(jié)于鼻咽局部而成[2]?，F(xiàn)臨床上鼻咽癌的中醫(yī)證型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，與臨床分期的相關(guān)性研究報道較少，本文通過臨床現(xiàn)象學(xué)分析，總結(jié)出64例初診鼻咽癌的證型分布特點，并探索其與UICC 2010分期的關(guān)系，經(jīng)相關(guān)性分析，初步得出鼻咽中醫(yī)證型分布特點及其在臨床分期中的變化規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年7月-2012年12月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例68例，剔除無效病例4例，獲得有效觀察病例64例。病例選擇均為遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)病理確診為鼻咽癌，且符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，并未進行過放療或化療的患者。其中男58例，女6例；30歲以下4例，31～50歲42例，51～70歲14例，71歲以上4例；病理類型為中高分化鱗癌2例，低分化鱗癌62例，其他類型為0例。TNM分期：T13例，T227例，T324例，T410例，N125例，N251例，N317例。I期2例，Ⅱ期12例，Ⅲ期30例，Ⅳ20例。

1.1.2 鼻咽癌臨床分期 采用2010年UICC分期法進行分期[3]，具體如下：（1）T分期：Tis：原位癌；Tx：未發(fā)現(xiàn)癌灶；T1：局限于鼻咽腔內(nèi)、口咽、鼻腔；T2：腫瘤侵犯軟組織局部侵犯至咽旁間隙；T3：腫瘤侵犯骨結(jié)構(gòu)和（或）鼻竇；T4：腫瘤侵及顱內(nèi)和（或）腦神經(jīng)、顳下窩、下咽、眼眶或咀嚼肌間隙。（2）N分期：N0：未觸及淋巴結(jié)；N1：鎖骨上窩以上單側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或單側(cè)或者雙側(cè)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且最大直徑≤6 cm；N2：鎖骨上窩以上雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑≤6 cm；N3a：頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的最大直徑>6 cm；N3b：鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）M分期：M0：無遠處轉(zhuǎn)移；M1：有遠處轉(zhuǎn)移。（4）臨床分期：0期：TisN0M0期；Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：T2aN0M0；Ⅱ b 期：T1-2N1M0，T2N0-1M0；Ⅲ期：T3N0-2M0，T1-3N2M0；IVa 期：T4N0-2M0；IVb 期：T1-3N3M0；IVc 期：T1-4N0-3M1。

1.2 鼻咽癌的中醫(yī)辨證分型參考標(biāo)準(zhǔn) 以《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)-“中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候”部分》和全國普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》為準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理確診為鼻咽癌的初診患者：（1）治療前均行鼻咽+頸部MRI檢查者；（2）無遠處轉(zhuǎn)移者；（3）年齡：18～75歲；（4）ECOG體力狀態(tài)在0～2者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡在18歲以下或75歲以上者；（2）合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，或精神病患者；（3）懷孕期或者哺乳期；（4）MRI檢查掃描范圍未完全包括頸部和鼻咽部者；（5）患者自身原因或資料不全等影響臨床分期、辨證分型者。

1.5 觀察方法 所有患者治療前均行詳細的體格檢查、鼻咽部+頸部MRI檢查、鼻咽內(nèi)窺鏡檢查、鼻咽腫物活檢及病理檢查、常規(guī)生化檢查、腹部B超、心電圖、胸片，局部晚期患者予以行全身骨ECT檢查及胸部CT檢查。對所有入選患者，在放、化療前均進行辨證分型及UICC 2010分期，整個辨證過程均在兩名副高以上職稱的中醫(yī)專家的參與下參照中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)，進行嚴格地辨證把關(guān)。整個分期過程依據(jù)鼻咽癌臨床資料及相關(guān)影像診斷綜合分析，經(jīng)科室會診討論確定。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗或秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻咽癌患者中醫(yī)證型分布情況 64例初診鼻咽癌中醫(yī)證型的分布特點及與分期的相關(guān)性，見表1。

表1 64例鼻咽癌患者放、化療前的中醫(yī)證型分布表

2.2 64例鼻咽癌患者中醫(yī)證型在UICC2010（TNM）分期中的分布情況 分布情況為：邪熱壅肺型Ⅰ期、Ⅱ期多，占80%（8/10）；瘀血阻絡(luò)型Ⅲ期、Ⅳ期多，占92.3%（24/26）；血瘀痰凝型Ⅲ期、Ⅳ期多，占85.7%（6/7）；痰濁凝聚型Ⅱ期、Ⅲ期多，占90.4%（19/21），統(tǒng)計結(jié)果見表2。

表2 64例鼻咽癌患者治療前中醫(yī)證型在TNM分期中的分布情況統(tǒng)計結(jié)果 例

3 討論

目前，中醫(yī)對鼻咽癌的相關(guān)研究主要集中在中醫(yī)藥對西醫(yī)治療鼻咽癌的減毒增效以及中醫(yī)辨證治療鼻咽癌上[4]。本研究探索了初診鼻咽癌中醫(yī)證型的分布特點及與最新鼻咽癌國際分期的關(guān)系，目的為進一步統(tǒng)一和完善鼻咽癌中醫(yī)證型構(gòu)成的基本框架及尋找有力的辯證依據(jù)奠定基礎(chǔ)，為中西醫(yī)結(jié)合更有效地治療鼻咽癌提供重要的理論參考。中醫(yī)認為本病的發(fā)生，是由于外感六淫邪氣，情志不遂，氣機阻滯或飲食失調(diào)、痰食之滯，以致機體氣血運行失常和肺肝脾胃等臟腑功能失調(diào)而致痰氣凝結(jié)，氣郁血逆，郁火相凝而成，故火熱、結(jié)痰、生瘀是鼻咽癌的基本病機特點[5-7]?！夺t(yī)宗金鑒》和《外科真詮》謂鼻咽癌系“由憂思、志怒、氣郁、血逆與火凝結(jié)而成”；《外科正宗》謂鼻咽癌系“郁火所凝，隨疾失道，停結(jié)而成”。明朝《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要》：“至如灑客膏粱，辛熱炙膩太過，火邪炎上，孔竅壅塞，則為鼻淵，鼻順法涕如涌泉，漸變?yōu)楸侵痰茸C”。說明火熱、結(jié)痰、生瘀在本病的發(fā)生上起到重要的作用，各病因病理引起疾病相應(yīng)的癥候，而產(chǎn)生鼻咽癌相關(guān)的證型。本研究64例初診鼻咽癌患者的中醫(yī)辨證分型為：邪熱壅肺型、血瘀阻絡(luò)型、痰濁凝聚型和血瘀痰凝型四種證型，正說明了鼻咽癌上述病因病機特點。由于鼻咽癌起病隱匿，當(dāng)被確診時多屬中晚期，此時已形成痰、瘀等相關(guān)病理產(chǎn)物，故血瘀阻絡(luò)型和痰濁凝聚型臨床上多見，而邪熱壅肺少見，也可見血瘀痰凝相兼證型。

現(xiàn)有TNM分期系統(tǒng)的提出至今已半個多世紀(jì)，隨著現(xiàn)代診斷技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)過不斷修訂、補充和完善，已被臨床廣泛接受，并在腫瘤的臨床診斷、治療計劃制定、預(yù)測預(yù)后和防治效果等方面起到了重要的作用[8-11]。由于鼻咽癌病灶較為隱蔽，對鼻咽癌的中醫(yī)辨證單憑“望、聞、問、切”，較難把握中醫(yī)臨床辨證的客觀化和可操作性，故尋求鼻咽癌中醫(yī)辨證分型的客觀依據(jù)，探討其中醫(yī)證型與最新國際TNM分期的相互關(guān)系顯得尤為必要。本研究探討鼻咽癌中醫(yī)證型與“鼻咽癌2010國際分期” 的相關(guān)性，辨病與辨證有機結(jié)合，豐富了其中醫(yī)辨證的內(nèi)涵。從鼻咽癌中醫(yī)證型與TNM分期的關(guān)系來分析，邪熱壅肺型Ⅰ期、Ⅱ期多，占80%（8/10）；瘀血阻絡(luò)型Ⅲ期、Ⅳ期多，占92.3%（24/26）；血瘀痰凝型Ⅲ期、Ⅳ期多，占85.7%（6/7）；痰濁凝聚型Ⅱ期、Ⅲ期多，占90.4%（19/21）。經(jīng)統(tǒng)計分析，鼻咽癌各證型在TNM分期中的分布有顯著性差異（P<0.001），而瘀血阻絡(luò)型與血瘀痰凝型Ⅲ、Ⅳ期比較，無顯著性差異（P=0.954>0.05）。可能因為血瘀痰凝型同時兼有痰凝型的證候特點有關(guān)。以上結(jié)果提示：鼻咽癌中醫(yī)辨證分型與臨床TNM分期的關(guān)系密切， 隨著TNM分期的分級增加，其證型亦呈現(xiàn)“邪熱壅肺型→痰濁凝聚型或瘀血阻絡(luò)型→血瘀痰凝型”總的演變趨勢，這提示筆者用中醫(yī)藥輔助放療以及抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療鼻咽癌時，應(yīng)當(dāng)把握以“熱毒、痰凝、瘀阻”為主的鼻咽癌中醫(yī)基本病機。

總之，本研究初步得出了鼻咽癌的中醫(yī)證型的分布特點及與國際分期的關(guān)系，為中醫(yī)辨證論治結(jié)合西醫(yī)客觀指標(biāo)治療鼻咽癌提供了理論依據(jù)，但其科學(xué)性及實用性有待進一步深入研究。

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