韓旭穎

既往認(rèn)為新生兒窒息可以使血清膽紅素生成增多、代謝障礙，導(dǎo)致新生兒高膽紅素血癥程度嚴(yán)重，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)窒息新生兒高膽紅素血癥表現(xiàn)不重，尤其是重度窒息兒更輕。為了解窒息對(duì)新生兒高膽紅素血癥的影響情況，本院2001年1月-2011年12月出生的足月新生兒中選取161例，分為重、輕度窒息及無(wú)窒息表現(xiàn)的三組，回顧性分析了各組患兒高膽紅素血癥發(fā)生的情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2001年1月-2011年12月于筆者所在醫(yī)院出生的161例足月新生兒為觀察對(duì)象，按窒息程度分為重度窒息組31例，輕度窒息組60例，無(wú)窒息組70例。重度窒息組中男20例，女11例，男女之比1.82：1；平均胎齡（38.57±0.61）周；出生體重2000～2500 g 3例，>2500 g 28例，平均出生體重（3353.17±669.01）g；剖宮產(chǎn)5例，經(jīng)陰道分娩26例；入院日齡≤24 h者31例。輕度窒息組中男33例，女27例，男女之比1.22：1；平均胎齡（38.75±0.63）周；出生體重2000～2500 g 10例，>2500 g 50例，平均出生體重（3455.89±202.99）g；剖宮產(chǎn)11例，經(jīng)陰道分娩49例；入院日齡≤24 h者47例，～3 d 13例。無(wú)窒息組中男39例，女31例，男女之比1.26：1；平均胎齡（38.86±0.71）周；出生體重2000～2500 g 5例，>2500 g 65例，平均出生體重（3526.71±202.84）g；剖宮產(chǎn)28例，經(jīng)陰道分娩42例；入院日齡≤24 h者5例，～3 d 65例。三組新生兒除有不同程度缺氧外，均無(wú)其他異常。各組新生兒的性別、胎齡、出生體重及日齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)：生后Apgar評(píng)分1 min 4～7分者為輕度窒息，生后Apgar評(píng)分1 min 0～3分者為重度窒息[1]。高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清膽紅素>220.6 μmol/L，以間接膽紅素增高為主，直接膽紅素正常，無(wú)肝功能損害。所有患兒均排除ABO溶血病、新生兒感染、紅細(xì)胞增多癥、頭顱血腫等常見(jiàn)的可導(dǎo)致高膽紅素血癥的疾病。

1.3 方法 所有病例于入院后第4～5天采靜脈血2 ml送檢，應(yīng)用日本東芝120FR全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清膽紅素濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

161例患兒高膽紅素血癥發(fā)生率為43.48%，其中91例有窒息新生兒患高膽紅素血癥27例，發(fā)生率為29.67%，70例無(wú)窒息新生兒患高膽紅素血癥43例，發(fā)生率為61.43%，有窒息的新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率低于無(wú)窒息的新生兒，兩者發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=16.24，P<0.05）。三組中重度窒息組與無(wú)窒息組高膽紅素血癥發(fā)生率分別為16.13%（5/31）和61.43%（43/70），重度窒息組高膽紅素血癥發(fā)生率低于無(wú)窒息組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=17.68，P<0.05）；輕度窒息組與無(wú)窒息組高膽紅素血癥發(fā)生率分別為36.67%（22/60）和61.43%（43/70），輕度窒息組高膽紅素血癥發(fā)生率低于無(wú)窒息組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=7.92，P<0.05）；重度窒息組與輕度窒息組高膽紅素血癥發(fā)生率分別為16.13%（5/31）和36.67%（22/60），重度窒息組高膽紅素血癥發(fā)生率低于輕度窒息組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.14，P<0.05）。以上結(jié)果表明，新生兒窒息時(shí)高膽紅素血癥發(fā)生率降低，窒息越重，高膽紅素血癥發(fā)生率越低。見(jiàn)表1。

表1 新生兒窒息與高膽紅素血癥的關(guān)系

3 討論

膽紅素是體內(nèi)鐵卟啉化合物的降解產(chǎn)物，膽紅素的產(chǎn)生與排泄保持著動(dòng)態(tài)的平衡。新生兒時(shí)期，多種因素可以導(dǎo)致體內(nèi)膽紅素累積，引起皮膚或者是其他器官黃染產(chǎn)生高膽紅素血癥，是新生兒時(shí)期的常見(jiàn)病癥之一。以往認(rèn)為膽紅素只是一種代謝后對(duì)機(jī)體產(chǎn)生毒性的物質(zhì)，可以沉積在腦組織而導(dǎo)致膽紅素腦病，引起不可逆的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，是作為肝膽及血液系統(tǒng)疾病的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)在臨床應(yīng)用。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，膽紅素具有抗氧自由基作用，生理濃度的膽紅素可以有效清除氧自由基，防止低密度脂蛋白氧化及氧自由基的形成[2]，是新生兒防御各種氧化物質(zhì)損傷的血漿中自由基的清除劑之一[3]，膽紅素分子上的蛋白的不對(duì)稱性促使膽紅素C10上的氫轉(zhuǎn)化為活性氫原子，易與超氧陰離子等自由基結(jié)合，清除氧自由基[4]，屬于非酶類抗自由基系統(tǒng)，它可以彌補(bǔ)新生兒還原型谷胱甘肽氧化酶、過(guò)氧化酶和超氧化物歧化酶等酶類系統(tǒng)抗氧自由基能力的不足，在體內(nèi)發(fā)生氧化應(yīng)激過(guò)程時(shí)發(fā)揮消除脂質(zhì)過(guò)氧化物的作用。

傳統(tǒng)理論認(rèn)為，窒息缺氧產(chǎn)生的酸中毒抑制了γ蛋白和葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，可以使肝酶活力受抑制，影響未接合膽紅素與白蛋白的接合而加重黃疸[5]，退黃時(shí)間延長(zhǎng)，窒息缺氧還可以導(dǎo)致全身血液重新分布，消化系統(tǒng)功能減弱，腸肝循環(huán)增加，加重膽紅素的重吸收，是新生兒高膽紅素血癥發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一。而本次研究結(jié)果顯示，重度窒息新生兒高膽紅素血癥發(fā)病率為16.13%，輕度窒息新生兒高膽紅素血癥發(fā)病率為36.67%，無(wú)窒息新生兒高膽紅素血癥發(fā)病率為61.34%，三組間以重度窒息組高膽紅素血癥發(fā)生率最低，與輕度窒息組及無(wú)窒息組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這表明窒息越重，新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率越低。窒息可以造成膽紅素生成增多，但膽紅素生成增多是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的一部分，為新生兒抵御出生時(shí)和出生后易受到自由基損傷提供了自由基清除劑[6]。新生兒窒息時(shí)機(jī)體處于缺氧缺血狀態(tài)，復(fù)蘇過(guò)程中引起再灌注損傷，同時(shí)窒息復(fù)蘇時(shí)給予高濃度氧，都可使體內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化物酶和氧自由基生成過(guò)多而導(dǎo)致過(guò)氧化損傷，體內(nèi)用于阻止過(guò)氧化、防止自由基連鎖反應(yīng)作用的維生素E被大量消耗[7]，但是在以窒息為根本而產(chǎn)生的系列應(yīng)激反應(yīng)中，自由基的產(chǎn)生被加速，活性增強(qiáng)，使原有的解毒途徑負(fù)荷過(guò)重，為了減輕組織抗氧化的負(fù)荷，膽紅素抗氧化作用被激活發(fā)揮出來(lái)。有研究顯示，在嚙齒類動(dòng)物中，0.02～0.05μmol/L的膽紅素就能起抗氧化作用[8]，具有比維生素C、維生素E和胡蘿卜素更強(qiáng)的抗氧化性[9-10]，它直接清除氧自由基，避免自由基引起的早期損害，同時(shí)切斷不飽和脂肪酸形成過(guò)氧化脂質(zhì)而引起體內(nèi)發(fā)生的系列反應(yīng)，保護(hù)受損傷的細(xì)胞膜、蛋白質(zhì)和核酸，維持細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)和功能，而膽紅素在此過(guò)程中被消耗，使高膽紅素血癥產(chǎn)生情況減輕。有文獻(xiàn)報(bào)道宮內(nèi)窒息缺氧時(shí)小腸胃動(dòng)素水平升高，胃腸活動(dòng)功能活躍[11]，肛門括約肌松弛，可使胎糞提前排出，而窒息缺氧也可引起膽囊收縮素減少致膽囊不收縮，膽汁排出障礙[12]，這些均可使膽紅素腸肝循環(huán)減少，高膽紅素血癥發(fā)生率降低。對(duì)于重度窒息患兒，某些醫(yī)療措施可能造成膽紅素降低，如患兒重度窒息后給予魯米那治療，該藥是酶誘導(dǎo)劑，可增加肝細(xì)胞內(nèi)Y蛋白含量及增加肝細(xì)胞膜通透性而誘導(dǎo)肝細(xì)胞微粒體增加醛酰轉(zhuǎn)移酶的生成，增加未結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合的能力，增加肝細(xì)胞攝取未結(jié)合膽紅素的能力，降低血清膽紅素；對(duì)重度窒息兒多次取血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，可能造成醫(yī)源性貧血，紅細(xì)胞數(shù)減少，膽紅素生成來(lái)源減少；窒息后酸中毒時(shí)運(yùn)用堿性液體糾正酸中毒時(shí)，堿性液體還可糾正因?yàn)樗嶂卸驹斐傻难t蛋白對(duì)氧的親和力降低，改善組織缺氧使葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性增強(qiáng)，增加膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)的數(shù)量，減少血中游離的未結(jié)合膽紅素，這些情況均可使重度窒息患兒出現(xiàn)高膽紅素血癥減輕。本研究結(jié)果提示，窒息越重新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率越低。窒息新生兒膽紅素水平是膽紅素應(yīng)激性生成增多和抗自由基作用時(shí)的消耗及膽紅素代謝生理特點(diǎn)三方面因素的綜合結(jié)果[13]。在對(duì)窒息新生兒進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)密切觀察其高膽紅素血癥的發(fā)生情況，充分了解窒息新生兒中高膽紅素血癥發(fā)生程度的臨床意義，對(duì)窒息患兒的預(yù)后評(píng)估及指導(dǎo)治療有一定的參考價(jià)值。

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