周莉

子宮切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），全稱為全稱子宮下段剖宮產(chǎn)后切口瘢痕處妊娠。本病為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，有報道稱其發(fā)生率為1：2216～1：1800[1-2]。由于CSP早期診斷困難，且主要臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，故臨床常誤診為宮內(nèi)妊娠而行人工流產(chǎn)或刮宮術(shù)，處理不當(dāng)可引發(fā)致命性大出血。隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的進(jìn)步，近年來其早期診斷率也有了明顯提高，使CSP得以早期治療。目前本病尚無統(tǒng)一的治療方案，為保留育齡婦女生育能力，臨床多主張施行藥物保守性治療，但效果不甚樂觀。為此，本科近年來臨床采用子宮動脈栓塞聯(lián)合甲氨蝶呤治療CSP，取得理想療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月-2013年1月本院婦科診斷收治的CSP患者49例，經(jīng)陰道超聲、彩色多普勒及血絨毛膜促性腺激素（β-hCG）檢查確診。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有剖宮產(chǎn)史；（2）體查發(fā)現(xiàn)宮頸形態(tài)及長度正常，子宮峽部膨大；（3）陰道超聲、彩超提示子宮增大，宮頸管內(nèi)無妊娠胚囊，原手術(shù)瘢痕處可見胚囊附著并向漿膜面隆起，局部血流豐富；（4）血β-HCG升高[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎或血液系統(tǒng)疾?。粚υ囼?yàn)藥物（甲氨蝶呤）過敏者。經(jīng)患者知情同意并簽字認(rèn)可，上述病例隨機(jī)分為觀察組27例和對照組22例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較（±s）

表1 兩組患者臨床資料的比較（±s）

組別 年齡（歲） 孕周（周） 產(chǎn)次（次） 妊娠間隔時間（年） 首次血β-hCG（U/L）觀察組（n=27） 28.9±4.6 7.25±0.60 2.5±1.0 1.6±0.7 3655.0±210.2對照組（n=22） 27.5±5.0 7.15±0.50 2.6±1.0 1.6±0.8 3723.0±195.7 t值 0.716 2.135 0.724 0.128 16.315 P 值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

1.2 方法

1.2.1 子宮動脈栓塞術(shù) 觀察組27例術(shù)前常規(guī)行肝腎功能、心電圖檢查及碘過敏試驗(yàn)，術(shù)中建立靜脈通道及心電監(jiān)護(hù)。手術(shù)于Philips V5000型數(shù)字減影血管造影機(jī)上進(jìn)行，常規(guī)消毒鋪巾，局麻下采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺右股動脈，置入5F動脈導(dǎo)管鞘，導(dǎo)絲導(dǎo)引下使用5 F Robert導(dǎo)管行雙側(cè)子宮動脈超選擇性插管，注入15～20 ml碘海醇，造影證實(shí)后行正位子宮動脈栓塞術(shù)。選擇右側(cè)子宮動脈，注入甲氨蝶呤 50～80 mg，以明膠海綿條（1 mm×1 mm×10 mm）栓塞右側(cè)子宮動脈，復(fù)查右髂內(nèi)動脈造影子宮動脈主干及分支未見顯影后，同法處理左側(cè)子宮動脈。術(shù)后常規(guī)對穿刺點(diǎn)進(jìn)行15 min的壓迫并加壓包扎，患者于術(shù)后24 h后下床活動。介入治療后，密切觀察患者血β-hCG下降情況及孕囊血供情況。術(shù)后24～48 h內(nèi)于B超監(jiān)測下行胚胎鉗刮術(shù)。

1.2.2 藥物保守性治療 對照組22例給予甲氨蝶呤50 mg/m2單位肌注，連續(xù)3 d口服米非司酮，50 mg/次，2次/d。停藥后7 d后復(fù)查血β-HCG，如血β-hCG下降幅度低于15%，可重復(fù)用藥1～2個療程。復(fù)查血β-hCG值<300 ng/mL且彩超提示子宮局部無血流信號或血流信號明顯減少時，B超監(jiān)測下行清宮術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價 （1）觀察患者β-hCG值下降至正常的時間、住院時間及陰道出血量情況。（2）參照相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行療效評價，治愈：妊娠終止，彩超提示胚胎不再增大或消失，6個月內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)正常；治療失敗：血β-hCG下降后又上升或持續(xù)上升，瘢痕處包塊增大需手術(shù)治療甚至行子宮切除術(shù)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組組治愈率100%（27/27）；對照組治愈率81.8%（18/22），4例無效患者于腹腔鏡下或開腹行病灶切除術(shù)或子宮切除術(shù)。觀察組治愈率明顯高于對照組（ 字2=6.552，P<0.05）。同時觀察組患者陰道出血量、血β-hCG值正常時間及住院天數(shù)均明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組出血量、血β-hCG正常時間及住院天數(shù)的比較（±s）

表2 兩組出血量、血β-hCG正常時間及住院天數(shù)的比較（±s）

住院天數(shù)（d）觀察組（n=27） 70.9±45.5 16.15±4.10 9.0±2.5對照組（n=22）220.6±180.6 22.95±6.50 24.5±3.2 t值 11.730 1.419 1.716 P值 <0.05 <0.05 <0.05組別 陰道出血量（ml）血β-hCG值正常時間（d）

2.2 不良反應(yīng) 觀察組發(fā)生不良反應(yīng)4例（14.8%），包括腹痛2例，發(fā)熱、轉(zhuǎn)氨酶異常各1例；對照組發(fā)生不良反應(yīng)10例（45.5%），包括腹痛2例，轉(zhuǎn)氨酶異常、白細(xì)胞下降各4例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=5.576，P<0.05）。

3 討論

CSP是一種罕見而危險的特殊異位妊娠，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)切口部位瘢痕組織多為纖維結(jié)締組織，缺少收縮功能，可引起子宮內(nèi)膜缺陷、底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，與子宮肌層粘連甚至穿透子宮壁，影響孕囊發(fā)育，往往會發(fā)生早期流產(chǎn)或不規(guī)則陰道流血，且流產(chǎn)或清宮術(shù)中因血竇難以自行收縮關(guān)閉，?？赡芤鸫蟪鲅蜃訉m破裂，危及患者生命[4-5]。隨著近年來剖宮產(chǎn)率的增高，CSP發(fā)病率也明顯上升，產(chǎn)科醫(yī)生尤其需要提高對該病的認(rèn)識及警惕性。由于CSP發(fā)病機(jī)制尚不明確，故該病目前尚缺乏規(guī)范化的統(tǒng)一治療方案，臨床多主張?jiān)缙诮K止妊娠以避免出血及切除子宮的風(fēng)險。

藥物保守治療是一種非侵入性治療方法，可保留患者子宮生育能力，患者易于接受，其中甲氨蝶呤配合米非司酮被認(rèn)為是CSP較理想的藥物治療方案[6]。其中，甲氨喋呤為葉酸拮抗劑，可通過與二氫葉酸還原酶的競爭性結(jié)合，阻礙或抑制DNA、RNA、蛋白質(zhì)的合成，進(jìn)而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，停止胚胎發(fā)育。米非司酮屬抗孕激素藥，能夠在分子水平與內(nèi)源性孕酮競爭性結(jié)合，絨毛合體滋養(yǎng)細(xì)胞、蛻膜細(xì)胞等凋亡，使蛻膜、絨毛組織壞死，胚胎組織與子宮壁剝離，減少刮宮數(shù)可能引起的大出血風(fēng)險[7]。本文研究顯示，甲氨蝶呤肌注+口服米非司酮治療子宮切口妊娠有較好效果，治愈率達(dá)81.8%，但多數(shù)患者需重復(fù)1～2個療程后方能手術(shù)，平均住院時間長達(dá)（24.5±3.2）d，易增加患者心理負(fù)擔(dān)和住院費(fèi)用，且并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)45.5%，臨床效果欠佳。與以往保守性藥物治療相比較，隨著動脈栓塞技術(shù)的完善和普及，子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤用于治療子宮切口妊娠的臨床療效更加理想。本組資料中27例CSP患者采用雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后行清宮術(shù)，治愈率達(dá)100%，血B-hCG正常時間、住院時間較對照組明顯縮短（P<0.05），且無發(fā)生大出血和嚴(yán)重并發(fā)癥的危險。其優(yōu)勢主要表現(xiàn)為：（1）子宮動脈內(nèi)灌注甲氨蝶呤可提高CSP局部藥物濃度，提高殺胚效果[8-9]；（2）子宮動脈栓塞可阻斷子宮主要血供，使子宮切口瘢痕缺血缺氧，加快胚胎組織變性壞死，栓塞血管尚未再通前行清宮術(shù)可減少大出血風(fēng)險，從而為患者保留子宮的完整性和生育功能；（3）子宮動脈栓塞可延長CSP局部藥物作用時間并減少甲氨蝶呤用藥劑量，減輕肝腎腎功能受損程度，白細(xì)胞下降、ALT異常等不良反應(yīng)發(fā)生率也可相應(yīng)降低[10]。

綜上所述，子宮動脈栓塞法聯(lián)合甲氨蝶呤治療子宮切口妊娠可保留患者子宮的完整性及生育功能，且具有微創(chuàng)、安全、術(shù)后恢復(fù)快、少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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