黎興瑞 黃少芳 錢維加 曾慶嵐 黃強(qiáng)

快通道外科技術(shù)，是應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)觀念，在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的新型外科學(xué)治療模式，最早由丹麥的外科醫(yī)生Kehlet[1]提出，近年來(lái)被歐美一些國(guó)家的外科中心大力推廣。在充分理解圍手術(shù)期患者病理生理的基礎(chǔ)上，盡可能減少一切不必要的應(yīng)激和可能造成不必要的損傷操作，以做到整個(gè)圍手術(shù)期的“無(wú)痛苦與零風(fēng)險(xiǎn)”（“pain and risk free”）[2]，使患者在快速康復(fù)的前提下，縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高滿意度和手術(shù)安全性。本科2010年7月-2013年2月，對(duì)觀察組96例患者圍手術(shù)期應(yīng)用快通道外科技術(shù)進(jìn)行護(hù)理，收到了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2010年7月-2013年2月192例手術(shù)患者進(jìn)行試驗(yàn)，其中男118例，女74例；年齡11～83歲；闌尾炎40例、腹股溝疝30例、混合痔10例、肛周膿腫10例、肛瘺10例、外傷性脾破裂出血+失血性休克10例、急性重癥胰腺炎10例、食道裂孔疝10例、胃癌10例、肺癌6例、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血并顱底骨折30例、甲亢甲狀腺腫瘤10例、乙狀結(jié)腸癌膀胱子宮轉(zhuǎn)移6例。

1.2 試驗(yàn)方法 將192例手術(shù)患者分為對(duì)照組和觀察組兩組，對(duì)照組96例按常規(guī)護(hù)理，觀察組96例應(yīng)用快通道外科技術(shù)進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，觀察兩組患者在焦慮恐懼、病情知曉率、護(hù)理配合程度、滿意度調(diào)查、手術(shù)安全性、術(shù)后肛門排氣排便時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用方面的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 通道外科技術(shù)在圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

2.1 術(shù)前應(yīng)用

2.1.1 積極的心理支持、詳細(xì)的健康教育與有效交流 手術(shù)前將病情、手術(shù)及治療過(guò)程向患者、家屬做較詳細(xì)的介紹，讓其對(duì)疾病、手術(shù)及康復(fù)訓(xùn)練有正確的認(rèn)識(shí)，以消除陌生、焦慮、恐懼，增加正性情感，保持情緒穩(wěn)定，減少心理上的應(yīng)激，并主動(dòng)配合。

2.1.2 縮短術(shù)前禁食、禁水時(shí)間 在各種大手術(shù)尤其是胃腸道手術(shù)中，常規(guī)在術(shù)前12 h禁食8 h禁水，以避免麻醉和手術(shù)過(guò)程誤吸。最近多國(guó)麻醉協(xié)會(huì)研究認(rèn)為術(shù)前6 h禁食固體2 h禁食液體就可以了，與傳統(tǒng)的措施相比并無(wú)明顯增加誤吸并發(fā)癥[3]。過(guò)早禁食禁水反而會(huì)加重患者晚上的心理負(fù)擔(dān)，能量不足將消耗肝糖元并產(chǎn)生術(shù)后胰島素抵抗，導(dǎo)致低血糖及術(shù)中血壓波動(dòng)，加重患者的應(yīng)激反應(yīng)。

2.1.3 不常規(guī)灌腸 以往，胃腸道手術(shù)患者術(shù)前要常規(guī)灌腸以減少感染發(fā)生率，最近一些歐洲國(guó)家多個(gè)中心研究表明，這會(huì)導(dǎo)致患者的應(yīng)激反應(yīng)甚至腸道水腫，增加腸瘺風(fēng)險(xiǎn)，額外增加圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的負(fù)擔(dān)[4]，主張擇期手術(shù)無(wú)需進(jìn)行嚴(yán)格腸道準(zhǔn)備，只要腸內(nèi)容物不影響手術(shù)操作即可。

2.1.4 不常規(guī)放置胃管尿管 以往觀點(diǎn)，大手術(shù)尤其是結(jié)直腸手術(shù)前常規(guī)放置胃管尿管以減少術(shù)后胃腸道負(fù)荷及術(shù)中誤吸。Meta分析發(fā)現(xiàn)留置胃管并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期目的，相反，無(wú)胃管尿管患者能早期下床恢復(fù)腸蠕動(dòng)，切口感染率降低，誤吸率無(wú)增高。只有在結(jié)直腸疾病并發(fā)梗阻時(shí)，經(jīng)鼻胃管才能使患者受益。因此不主張常規(guī)放置[5]。

2.1.5 術(shù)前口服碳水化合物以營(yíng)養(yǎng)支持 減少低血糖發(fā)生 術(shù)后患者可能存在手術(shù)創(chuàng)傷引起的胰島素抵抗，進(jìn)而導(dǎo)致一系列的代謝并發(fā)癥，甚至需要予短期營(yíng)養(yǎng)支持。有研究證明，午夜前提供800 ml或術(shù)前2～3 h提供400 ml的碳水化合物飲料，會(huì)減少患者術(shù)前饑渴、焦慮，明顯減少術(shù)后胰島素抵抗，減少腸瘺發(fā)生[6]。

2.2 術(shù)中應(yīng)用

2.2.1 維持術(shù)中正常體溫 術(shù)中低體溫可導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙、傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)、感染增加、藥物代謝速度降低和嚴(yán)重的心肺疾患等并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)[7]。護(hù)送途中給予足夠的包裹使之與周圍的冷空氣隔離，規(guī)范手術(shù)室的室溫、呼吸器加溫、人工鼻、使用保暖床墊、輸液輸血前加溫、溫鹽水紗塊與溫水腹腔沖洗等，能避免因低溫導(dǎo)致的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、降低機(jī)體的分解代謝，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。

2.2.2 術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用抗生素 多項(xiàng)研究表明，術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素能減少切口感染，選用具有抗需氧菌厭氧菌雙重作用的抗生素，在皮膚切開(kāi)前30 min開(kāi)始使用，手術(shù)結(jié)束時(shí)再給一次劑量，效果與術(shù)后連續(xù)抗生素滴注效果等同[8]。

2.2.3 充足給氧 許多RCT表明不論是術(shù)中還是術(shù)后吸氧均能有效減少切口感染、改善結(jié)直腸吻合口供血不足，緩解術(shù)后惡心嘔吐。

2.2.4 嚴(yán)格控制術(shù)中輸液量及鹽水入量 過(guò)多鹽溶液將延遲胃腸功能的恢復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥，尤其是老年患者。

2.2.5 最佳的麻醉方法 硬外麻、切口（橫切口）、手術(shù)方式（微創(chuàng)），可有效減少機(jī)體對(duì)手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。

2.3 術(shù)后應(yīng)用

2.3.1 聯(lián)合鎮(zhèn)痛 目前認(rèn)為建立以麻醉師為疼痛管理的主體，充分發(fā)揮護(hù)士的作用，是最佳的術(shù)后疼痛管理模式[9]。

2.3.2 呼吸功能訓(xùn)練 術(shù)后患者存在氣道纖毛擺動(dòng)減慢、呼吸肌功能減弱、肺活量減少等因素，指導(dǎo)有效咳嗽、深呼吸，協(xié)助取半臥位、及時(shí)清除呼吸道分泌物，將有利于患者呼吸功能的保護(hù)。

2.3.3 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 以往規(guī)定，為了防止吻合口瘺的發(fā)生，胃腸道術(shù)后要等到肛門排氣才開(kāi)始逐漸進(jìn)食。最近研究發(fā)現(xiàn)，早期恢復(fù)進(jìn)食可能會(huì)降低某些術(shù)后并發(fā)癥如吻合口裂開(kāi)、傷口感染、肺炎、腹腔內(nèi)膿腫和死亡的危險(xiǎn)，并促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)、增強(qiáng)體質(zhì)、減少靜脈輸液時(shí)間、促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。但要以患者腹部舒適度為宜。

2.3.4 導(dǎo)尿管的處理 由于麻醉、年齡等原因腹部尤其直腸術(shù)后容易發(fā)生尿潴留，留置導(dǎo)尿管是必要的，但會(huì)導(dǎo)致尿道感染，也限制術(shù)后早期活動(dòng)。已經(jīng)有研究證明術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管后尿潴留發(fā)生率僅為9%，而尿道感染發(fā)生率僅為4%。因此除直腸切除時(shí)可能損傷盆底神經(jīng)而致排尿困難，導(dǎo)尿管在術(shù)后不應(yīng)長(zhǎng)期留置[10]。

2.3.5 早期功能鍛煉、早期下床活動(dòng) 臥床休息會(huì)造成肌力減退，早期下床活動(dòng)可增加腸蠕動(dòng)和肺活量，加快體質(zhì)恢復(fù)；握拳松拳、足底按摩能加速切口部位及全身的血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合及下肢靜脈回流，預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成，提高患者的自我護(hù)理能力，減少陪護(hù)，使患者處于最佳的身心狀態(tài)。功能鍛煉的最佳時(shí)間是在不影響患者病情的情況下越早越好。

3 結(jié)果

兩組患者在焦慮恐懼、病情知曉率、護(hù)理配合、并發(fā)癥、住院時(shí)間、滿意度等方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在手術(shù)安全性方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理效果的比較

4 討論

快通道外科技術(shù)的應(yīng)用，能明顯改善患者術(shù)后康復(fù)速度，使得許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了明顯變化。護(hù)理作為臨床治療模式中的重要組成部分，要積極地應(yīng)用各種已經(jīng)證實(shí)有效的方法，將心理護(hù)理、健康宣教、有效溝通、術(shù)后功能訓(xùn)練、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早下床活動(dòng)等有效措施協(xié)同組合，以最大限度地減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)。應(yīng)用快通道外科技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，能更合理有效地控制其病理生理變化，減少機(jī)體對(duì)手術(shù)所產(chǎn)生的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，明顯減少并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)的速度，減輕了社會(huì)、醫(yī)院及患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有積極意義，值得推廣。

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