孫昕

慢性阻塞性肺病是一種以氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展。AECOPD是指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)，病情復(fù)雜危重。自2009年1月-2010年1月，筆者所在醫(yī)院采用噻托溴銨吸入聯(lián)合鹽酸氨溴索霧化吸入治療AECOPD 效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月-2010年1月在筆者所在科收治的COPD患者60例。其中男33例，女27例，年齡60～85歲，病程10～30年，所有患者均符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，F(xiàn)EV1小于80%預(yù)計(jì)值；第一秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）小于70%，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性；近2周內(nèi)無使用皮質(zhì)激素類藥；患者近1個(gè)月內(nèi)未用過長效支氣管擴(kuò)張劑和抗膽堿能藥物如異丙托溴銨或噻托溴銨。排除合并有嚴(yán)重肝腎功能不全、肺結(jié)核、肺癌等疾病，對抗膽堿能藥物過敏或過敏性體質(zhì)的患者；有COPD以外其他嚴(yán)重疾病，如近期有急性心梗，心衰及需要藥物治療的心律失常等患者；有重度前列腺增生癥或閉角性青光眼病史的患者；意識(shí)障礙操作不能配合的患者。將入選患者完全隨機(jī)分成治療組（30例）及對照組（30例）。治療組中男17例，女13例；平均年齡（70±2）歲；平均病程（13±6.2）年。對照組中男16例，女14例；平均年齡（69±5）歲；平均病程（12±6.8）年。兩組在性別構(gòu)成、年齡、病程、治療前肺功能等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 藥物 鹽酸氨溴索針（商品名沐舒坦，德國勃林格殷格翰公司生產(chǎn)，規(guī)格15 mg/支）；噻托溴銨干粉膠囊（商品名思力華，德國勃林格殷格翰公司生產(chǎn)，規(guī)格18 μg/粒）

1.2.2 治療方法 對照組和治療組均選用合理的氧療、抗感染、解痙平喘，化痰等常規(guī)支持治療。治療組在上述治療基礎(chǔ)上給予噻托溴銨干粉膠囊每次1粒，每日1次吸入，同時(shí)給予滅菌注射用水4 ml+鹽酸氨溴索注射液30 mg，用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入，吸入時(shí)間10～15 min/次，2次/d。兩組療程均為2周，比較兩組療效及肺功能的變化。

1.3 療效判斷 根據(jù)COPD患者臨床癥狀、肺功能是否改善判斷療效。依照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)2007年《慢性阻塞性肺疾病診斷指南》進(jìn)行療效判定：顯效：治療14 d后咳嗽、咯痰，氣促明顯減輕，痰量明顯減少，痰液由黏稠變稀，肺部干濕性啰音明顯減少或消失，血氧飽和度（SaO2）>90%；肺功能測定FEV1改善>20%。有效：治療14 d后咳嗽、氣促減輕，痰量減少，肺部干濕性啰音減少，血氧飽和度（SaO2）>85%；肺功能測定FEV1改善>10%。無效：癥狀、體征無改善或加重，血氧飽和度，肺功能無改善或進(jìn)一步下降?？傆行?顯效+有效[2]。

1.4 肺功能測定方法及觀察指標(biāo) 采用美國麥加菲Elite DL肺功能儀，對治療組及對照組所有患者在治療前及治療后分別測定肺功能指標(biāo)：包括1 s用力呼氣容積（FEV1），用力肺活量（FVC）及1 s用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療組顯效11例（37%），有效15例（50%），無效4例（13%），總有效率87%；對照組顯效6例（20%），有效14例（47%），無效10例（33%），總有效率67%，治療組的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者治療前后肺功能變化比較 兩組患者治療前肺功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療2周后兩組肺功能各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前改善（P<0.05），且治療組肺功能指標(biāo)改善幅度超過對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表 1。

表1 兩組治療前后肺功能（±s）

表1 兩組治療前后肺功能（±s）

FEV1/FVC（%）對照組（n=30） 治療前 1.27±0.30 2.07±0.40 71.09±9.21治療后 1.42±0.45 2.25±0.36 75.08±11.20治療組（n=30） 治療前 1.29±0.33 2.08±0.52 70.88±9.33治療后 1.66±0.4 2.44±0.4 83.22±11.3組別 時(shí)間 FEV1（L）FVC（L）

2.3 不良反應(yīng) 治療組中出現(xiàn)口干，咽部不適，聲音嘶啞1例，出現(xiàn)心悸1例，對照組1例出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng)，經(jīng)對癥處理后不良反應(yīng)均短時(shí)間消失，其余患者未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）是COPD自然病程中的重要組成部分，可明顯降低患者的生活質(zhì)量，增加醫(yī)療費(fèi)用，加速肺功能的惡化，增加并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率[3]。引起AECOPD的常見原因是呼吸道感染，患者氣道平滑肌痙攣，黏膜充血水腫，氣道炎癥使呼吸道纖毛廓清能力減弱，痰量明顯增多，痰液黏度增大而不易外排，導(dǎo)致阻塞性通氣功能障礙，引起缺氧和二氧化碳潴留。研究發(fā)現(xiàn)在控制炎癥的基礎(chǔ)上，及時(shí)化痰，清除氣道分泌物及舒張支氣管是治療AECOPD的關(guān)鍵措施之一[4]。而肺功能是了解AECOPD患者病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的重要指標(biāo)。氧氣霧化吸入法是利用高速氧氣氣流，使藥液形成霧狀，通過呼吸道吸入達(dá)到治療的目的。

鹽酸氨溴索是一種具有多種生物學(xué)效應(yīng)的黏液溶解劑，具有促進(jìn)黏液排除及溶解分泌物的特性，可保持呼吸道通暢，改善肺通氣；同時(shí)又能提高支氣管黏膜上皮纖毛運(yùn)動(dòng)頻率，恢復(fù)上呼吸道自凈機(jī)制，促進(jìn)排痰[5]；與抗生素合用，能提高肺組織中抗生素濃度，縮短抗生素治療的時(shí)間[6]；此外，還有抗氧化、清除氧自由基、抑制炎性因子和細(xì)胞因子的釋放作用[7]。噻托溴銨是一種新型選擇性抗膽堿能支氣管擴(kuò)張劑，對肺部M3受體有獨(dú)特的動(dòng)力學(xué)選擇性，可阻斷乙酰膽堿與M3受體結(jié)合，降低呼吸道平滑肌張力，舒張支氣管；研究發(fā)現(xiàn)噻托溴銨還具有抗炎作用，可降低炎性細(xì)胞反應(yīng)，在擴(kuò)張支氣管的同時(shí)抑制了乙酰膽堿相關(guān)性趨化活性因子的釋放[8]；此外噻托溴銨可以劑量依賴性地抑制乙酞膽堿所致的成纖維細(xì)胞和成肌纖維細(xì)胞的增生可能是其擴(kuò)張支氣管的機(jī)制之一[9]。

本研究表明，對AECOPD的治療，在常規(guī)抗感染、平喘、鎮(zhèn)咳、吸氧以及對癥支持的基礎(chǔ)上，采用噻托溴銨吸入聯(lián)合鹽酸氨溴索霧化吸入治療，既有利于痰液排除，又促進(jìn)炎癥的吸收，能顯著改善患者咳嗽、咳痰癥狀，改善肺通氣功能，安全有效，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華內(nèi)科雜志，2007，46（3）：254-261.

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