袁躍龍 侯明英 向琳 謝輝 劉靜 侯云菊 謝遠容 楊萍 李峙澄

隨著我國物質生活水平的提高以及社會壓力的加大，加 之人口老齡化進程的加速，高脂血癥、糖尿病、高血壓病的發(fā)病率逐年增加，接踵而至的是冠心病的患病率也隨之呈現(xiàn)快速上升趨勢。有資料顯示冠心病的發(fā)病高峰將在2025年前后到來，冠心病的防治工作任重而道遠。在冠心病的治療體系中，包括改善不良生活的基礎環(huán)節(jié)，控制冠心病的危險因素（控制血糖、調(diào)整血脂、穩(wěn)定控制血壓），同時還要進行抗血小板治療、抗心絞痛治療以及讓患者接受冠心病的相關健康教育和進行適當有氧運動，上述方案可綜合稱之為冠心病的“ABCDE”治療原則。除此之外，體外反搏治療作為一項無創(chuàng)的物理治療方法，在冠心病的綜合治療中已經(jīng)顯示出舉足輕重的作用。慢性穩(wěn)定型心絞痛是冠心病中常見的類型，其冠狀動脈粥樣斑塊相對穩(wěn)定，發(fā)生急性心肌梗死的風險相對較低，在標準藥物治療治療下也能獲得比較滿意的效果，但因冠脈狹窄持續(xù)存在，患者不能耐受正?；顒?，生活質量下降，特別在伴有糖尿病的老年患者中，因微血管床的血流不暢，單純藥物治療也有一定的局限性，在此基礎上應用體外反搏治療更加能體現(xiàn)出其突出的優(yōu)越性。在既往的指南中，均推薦患者進行標準長療程治療，但因其耗時較長，患者依從性不盡如人意，臨床運用有一定局限性，致使體外反搏治療在臨床應用中未能很好普及。本研究旨在觀察短療程體外反搏治療的療效以及與標準長療程體外反搏治療在療效上的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月-2012年9月筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科296例慢性穩(wěn)定型心絞痛的住院患者。所有患者均行心臟彩超檢查、心絞痛分級、心功能分級及SF-36評分。入選及排除標準：（1）心絞痛CCS分級Ⅱ、Ⅲ級者入選；（2）心功能（NYHA分級）Ⅲ-Ⅳ級者排除；（3）超聲提示主動脈瓣中度以上返流者排除；（4）血壓高于160/100 mm Hg者排除；（5）有出血傾向的排除；（6）下肢動、靜脈栓塞性病變者排除；（7）膝關節(jié)、髖關節(jié)疼痛不能耐受反搏者排除。入選患者隨機分為對照組（Ⅰ組，n=99）、短療程體外反搏治療組（Ⅱ組，n=98）、長療程體外反搏治療組（Ⅲ組，n=99）。

1.2 治療方案 三組患者均給予阿托伐他汀片20 mg，口服，1次/晚，拜阿司匹林片100 mg，口服，1次/d，硝酸酯類藥物據(jù)患者心絞痛程度應用；Ⅱ組在此基礎上給予每天1次、每次1 h、共15 d的體外反搏治療；Ⅲ組在此基礎上給予每天1次、每次1 h、共35 d的體外反搏治療。

1.3 療效評定與隨訪方法 治療后心絞痛CCS分級改善一個級別以上劃定為心絞痛緩解。進入研究的患者每半月電話隨訪一次，每月門診隨訪一次；治療隨訪期間如出現(xiàn)心絞痛程度加重或心功能惡化，立即返院就診，評價心電圖、心肌酶譜、心功能，決定是否繼續(xù)現(xiàn)治療方案；所有患者于治療后三月，重新進行心絞痛分級及SF-36評分。出現(xiàn)下述情況允許患者退出研究：（1）心絞痛惡化口服藥物不能改善癥狀；（2）心功能惡化需靜脈用藥；（3）客觀因素致無法執(zhí)行既定治療方案。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療隨訪完成情況 至隨訪結束，有9例患者未能完成治療。其中Ⅰ組有4例因出現(xiàn)心絞痛惡化退出；Ⅲ組有3例無法安排時間完成規(guī)定體外反搏治療；Ⅱ組和Ⅲ組各有一例因心房顫動致反搏壓不穩(wěn)定退出；其余病員均完成全部治療及隨訪工作。剔除上述病員后，Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組可供分析的患者分別為95例、97例、95例。

2.2 三組患者在完成治療前的基礎情況比較，完成治療前三組患者在性別構成比，高血壓病、糖尿病、高脂血癥基礎病比例，硝酸酯類藥物應用比例，年齡構成，心絞痛分級以及SF-36評分等指標間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。詳見表1。

表1 三組慢性穩(wěn)定型心絞痛患者治療前的基礎情況比較

續(xù)表1

2.3 三組患者在治療隨訪結束時情況比較，在心絞痛分級以及心絞痛好轉率上，Ⅰ組與Ⅱ組、Ⅲ組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），Ⅱ組與Ⅲ組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在SF-36評分 的8個維度中，Ⅰ組與Ⅱ組、Ⅲ組間除生理功能（PF）及活力（VT）外，生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）評分均明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；Ⅱ組與Ⅲ組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。詳見表2。

3 討論

在這個隨機、對照、開放的前瞻性研究中，筆者比較了短療程體外反搏與長療程體外反搏兩種治療方式對慢性穩(wěn)定型心絞痛的療效。經(jīng)過三個月的隨訪，兩組患者在心絞痛分級、心絞痛緩解率上療效相當；長療程體外反搏在數(shù)值上稍高于短療程體外反搏，但兩者差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與單純藥物治療相比，兩組療效優(yōu)勢明顯，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在SF-36評分上，短療程體外反搏組與長療程體外反搏組相對于單純藥物治療組，在生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）的六個維度上改善明顯，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；短療程體外反搏與長療程體外反搏組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。所以本研究認為，短療程體外反搏對慢性穩(wěn)定型心絞痛具有積極的治療作用，療效與標準長療程體外反搏接近。

表2 三組慢性穩(wěn)定型心絞痛患者治療后情況比較（±s）

表2 三組慢性穩(wěn)定型心絞痛患者治療后情況比較（±s）

SF-36評分（分）生理功能（PF） 生理職能（RP） 軀體疼痛（BP） 總體健康（GH） 活力（VT）Ⅰ組 84.63±13.56 65.00±24.55 39.44±16.10 64.00±8.71 49.00±5.21Ⅱ組 91.13±11.18 79.38±24.60△ 30.55±13.25△ 68.00±7.83* 47.00±4.05Ⅲ組 92.13±9.05 78.75±25.03△ 30.00±12.63△ 68.25±7.21* 46.88±3.14組別

續(xù)表2

體外反搏源于主動脈內(nèi)球囊反搏的創(chuàng)意，最初于上世紀六十年代，在美國最早應用，但因為制造工藝不佳，治療方案設計不足，未能得到很好推廣。后于上世紀70年代經(jīng)過國內(nèi)鄭振聲等潛心研究改進，最終廣泛應用于臨床，在心、腦、腎等臟器的缺血性疾病的治療，尤其在冠心病的綜合治療中，發(fā)揮了重要的、藥物不能替代的作用。體外反搏治療冠心病的基本原理主要有以下幾個方面：通過提高動脈舒張壓、增加冠脈側支循環(huán)[1]；降低血液中的促炎癥黏附分子，抑制炎癥反應[2-3]；改善冠脈內(nèi)皮細胞功能，增加內(nèi)皮細胞釋放NO進而擴張冠狀動脈[4]。在藥物治療基礎上加以體外反搏治療能進一步改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛病例的心肌缺血癥狀[5]；IEPR研究在8000多例患者資料基礎上更廣泛證實了一個標準療程的EECP治療能即時改善患者的心絞痛癥狀這一事實[6]；Debra[7]分析報道了多個研究結果認為，32～36 h的體外反搏能改善冠心病心絞痛癥狀，為體外反搏應用于冠心病提供了更為確切的循證醫(yī)學證據(jù)；張英等[8]綜述認為，體外反搏可以提高冠心病患者生活質量，改善病員對自身康復的預期。2002年ACC/AHA已經(jīng)將增強型體外反搏列為慢性穩(wěn)定性心絞痛治療的Ⅱ類B推薦[9]；最新的指南也將慢性心絞痛作為體外反搏治療的第一項適應證，為體外反搏治療應用于臨床提供了充分的理論及實踐依據(jù)[10]。既往的研究多是在長療程基礎上進行，但在實際運用中，基于住院時間限制、病員長期治療依從性等問題，35 h的標準治療方案有相當大的執(zhí)行難度。最近已有報道指出短療程體外反搏在冠心病治療上效果也明顯優(yōu)于單純藥物治療[11-12]，與筆者的研究結論相近。同時，依照SF-36健康調(diào)查量表的應用規(guī)范[13]，本研究結果顯示，短療程體外反搏在生活質量量表評分的大多數(shù)維度上，與標準長療程治療方案具有相近的療效，均明顯優(yōu)于單純藥物治療。

綜上所述，短療程體外反搏在針對慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的治療中，在心絞痛緩解率、心絞痛分級改善以及SF-36生活質量評分等多方面明顯優(yōu)于單純藥物治療，與標準長療程體外反搏方案相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但由于觀察時限較短，短療程體外反搏的后效應還不夠明確，有待延長隨訪時限以進一步評價其遠期療效。

[1]劉艷.體外反搏的作用原理與臨床應用[J].體育科技，2009，30（1）：51-55.

[2]余琴，李新.增強型體外反搏對高血壓患者血管內(nèi)皮細胞功能的影響[J].四川醫(yī)學，2010，31（10）：1448-1450.

[3]蔡興明，張愛霞，謝強，等.增強型體外反搏對冠心病患者炎癥因子的影響[J].實用醫(yī)學雜志，2012，28（10）：1622-1625.

[4]Randy W. Braith， Darren P. Casey， Darren T. Beck. Enhanced external counterpulsation for ischemic heart disease： a look behind the curtain[J].Exercise and sport sciences reviews，2012，40（3）：145-152.

[5]柳俊，杜志民，馬虹，等.體外反搏在冠心病治療中的應用及其循證醫(yī)學證據(jù)[J].心血管病進展，2006，30（5）：731-736.

[6]卜軍，王琳.2002年ACC/AHA慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南修訂綱要[J].臨床心血管病雜志，2003，19（5）：317-319.

[7]Debra L，Braverman. Enhanced external counterpulsation： A novel therapy for angina[J]. Complementary Therapies in Clinical Practice，2012，18（4）：197-203.

[8]張英，覃數(shù).體外反搏治療心絞痛及其機制[J].心血管病進展，2009，30（3）：434-436.

[9]冷秀玉，曾武濤.國際體外反搏病人注冊研究結果與評價[J].心血管病進展，2009，30（5）：743-746.

[10]中國體外反搏臨床應用專家共識起草專家委員會.中國體外反搏臨床應用專家共識[J].中國心血管病研究，2012，10（2）：81-91.

[11]王守山，賈萬明，王麗娜，等.體外反搏治療冠心病心絞痛50例療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2011，34（9）：140-141.

[12]劉曉康.體外反搏治療冠心病心絞痛80例療效觀察[J].四川醫(yī)學，2010，31（9）：1318-1319.

[13]李魯，王紅妹，沈毅.SF-36健康調(diào)查量表中文版的研制及其性能測試[J].中華預防醫(yī)學雜志，2002，36（2）：109-113.