李漢智

肝內(nèi)膽管結(jié)石在膽道疾病中也較為常見，臨床醫(yī)師為治療肝膽管結(jié)石進行了不少探索，為提高臨床治療效果也設(shè)計了不少新的手術(shù)方法。隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，腹腔鏡、膽道鏡等這些設(shè)備開始用于肝膽管結(jié)石的治療[1-2]。為了觀察腹腔鏡和膽道鏡在肝內(nèi)結(jié)石中的治療效果，本文選擇本院肝膽管結(jié)石病例，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，觀察其治療效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年3月-2012年3月肝膽管結(jié)石患者共80例，上述患者隨機分為兩組，觀察組和對照組。觀察組40例，男21例，女19例，年齡37～66歲，平均（48.8±6.1）歲；其中肝總管結(jié)石14例，膽總管結(jié)石17例，左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石6例，其他3例為右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石。對照組患者組40例，男20例，女20例，年齡38～67歲，平均（47.9±5.3）歲；其中肝總管結(jié)石15例，膽總管結(jié)石18例，左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石5例，其他2為右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石所在部位等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組患者實施高位膽管切口取石術(shù)。膽總管切口延長到肝管匯合處，在直視下，通過左右肝管開口粗對各個分支內(nèi)的結(jié)石進行清除，同時切開肝內(nèi)膽管，解除其狹窄。如果結(jié)石位置較淺，在肝臟表面的淺表處，切開肝實質(zhì)從肝內(nèi)膽管切口，取出結(jié)石。術(shù)畢放置T管，或者實施膽腸內(nèi)引流。觀察組患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下的微創(chuàng)手術(shù)：患者全身麻醉成功后，建立二氧化碳氣腹，建立操作孔以及鏡孔等。確定膽總管后，縱軸挑開膽總管前壁約0.5 cm，而后縱行切開長約1.0 cm切口，通過主操作孔，纖維膽道鏡置入，探查結(jié)石情況，可采用石網(wǎng)籃取出結(jié)石，如果結(jié)石過大而發(fā)生嵌頓的結(jié)石，應(yīng)用膽道鏡擴張法、咬碎法等取出結(jié)石。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)所需時間、術(shù)中的出血量、術(shù)后引流時間、術(shù)后殘石情況；對兩組患者進行隨訪，記錄復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 14.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者觀察指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后引流時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后殘石率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較

3 討論

肝膽管結(jié)石是常見的膽石癥。肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)各有差異，當(dāng)結(jié)石局限于肝內(nèi)膽管某段的肝管內(nèi)，患者早期可能沒有顯著臨床癥狀和體征；當(dāng)結(jié)石在肝內(nèi)膽管系統(tǒng)普遍存在時，可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、肝萎縮及肝膿腫等，此時臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜。肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石。它可以單獨存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存。一般為膽紅素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石不僅是常見病，更重要的是由此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因[3-4]。肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病原因與膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關(guān)。感染是導(dǎo)致結(jié)石形成的首要因素，感染原因常見的是膽道寄生蟲感染以及復(fù)發(fā)性膽管炎。感染細菌的來源主要是腸道，在感染細菌中常見的是大腸桿菌和厭氧菌類。大腸菌屬和一些厭氧菌感染時產(chǎn)生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在膽道感染時產(chǎn)生內(nèi)生性葡萄糖醛酸苷酶，能使結(jié)合型膽紅素水解生成游離膽紅素而沉著。膽汁滯留是肝內(nèi)膽管結(jié)石形成必要條件，只有在膽汁滯留的條件下，膽汁中的成分才能沉積并形成結(jié)石[5-7]。引起膽汁滯留有膽道炎性狹窄和膽道畸形；在梗阻的遠端膽管內(nèi)壓力升高，膽管擴張，膽流緩慢，有利于結(jié)石的形成[8-9]。此外，膽汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物質(zhì)，炎性滲出物，脫落的上皮細胞、細菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等，均參與結(jié)石的形成。

傳統(tǒng)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石多采用開腹手術(shù)治療，但容易因為切口導(dǎo)致患者出現(xiàn)較大創(chuàng)傷和不適。隨著醫(yī)療器械技術(shù)發(fā)展，無創(chuàng)技術(shù)也隨之發(fā)展?，F(xiàn)在，膽道纖維內(nèi)鏡系統(tǒng)在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中發(fā)揮著重要作用，可在清楚視野下，進行無創(chuàng)無出血手術(shù)，能夠較為徹底的取出肝內(nèi)膽管結(jié)石[10-12]。腹腔鏡技術(shù)在膽道疾病治療中不斷應(yīng)用和發(fā)展。在本文中，觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石，觀察組手術(shù)時間低于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后引流時間短于對照組，術(shù)后殘石率和復(fù)發(fā)率均低于對照組，說明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石所需手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。再者，腔鏡聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)證較傳統(tǒng)手術(shù)廣，傳統(tǒng)手術(shù)對患者的心肺功能、身體狀況等要求較為嚴(yán)格，而上述兩種腔鏡聯(lián)合手術(shù)能夠更好的滿足患者需要，適應(yīng)證較廣，應(yīng)用范圍較大。

[1]宋曉雪，謝煒，孫安仁，等．肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的臨床療效觀察[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2010，28（12）：1732．

[2]韓本立．關(guān)于肝膽管結(jié)石的外科治療中的幾個問題[J]．中國普通外科志，2010，9（2）：97-98．

[3]陳積圣．肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療進展[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（2）：93-94．

[4]陳智，黃長玉，蔡欣然，等．肝膽管結(jié)石膽腸吻合術(shù)后再手術(shù)原因淺析[J]．肝膽外科雜志，2010，14（6）：420，422．

[5]聶寒秋，牟永華，梁思淵，等．腹腔鏡輔助左肝外葉切除治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石l5例分析[J].中國實用外科雜志，2011，31（4）：331-332．

[6]王紅祿，趙振生，陳寧．十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J]．國際外科學(xué)雜志，2011，38（5）：302-304.

[7]張建，黃耀，吳孟超．腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡在治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的應(yīng)用前景[J]．中華肝膽外科雜志，2011，17（8）：685.

[8]陳盛，王衛(wèi)東，彭林．肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療[J]．實用醫(yī)學(xué)雜志，2008，19（12）：1340-1341．

[9]韓殿冰，董家鴻．肝切除治療肝膽管結(jié)石病治療效果的Meta分析 [J].消化外科，2009，5（3）：194-196．

[10]劉國禮．我國腹腔鏡外科的現(xiàn)狀，156820例腹腔鏡手術(shù)綜合報告[J]．中華普通外科雜志，2007，16（19）：563-564．

[11]王存川，徐以浩．腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石I期縫合并肝左外葉切除術(shù)1例[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2008，17（22）：380-381．

[12]蕭金豐，賀軻，向國安，等．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)合的前瞻眭臨床研究[J]．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（2）：99-101．