郝利杰 王璐璐

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院 河南新鄉(xiāng) 453003)

自21世紀(jì)初期以來(lái)，我國(guó)便已經(jīng)進(jìn)入了老年型社會(huì)。為保障老年人的晚年生活質(zhì)量，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)費(fèi)來(lái)源是當(dāng)前需要急需考慮的問(wèn)題。通過(guò)了解目前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)際需求，汲取其他國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并在分析掌握我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)解決方案現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，筆者提出了構(gòu)建我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的構(gòu)想。

1長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)及國(guó)外實(shí)踐

1.1長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)概述

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是通過(guò)保險(xiǎn)資金的風(fēng)險(xiǎn)共享、互助互濟(jì)的功能，對(duì)被保險(xiǎn)人因?yàn)榻邮荛L(zhǎng)期護(hù)理方面的服務(wù)而支付的相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行合理補(bǔ)償?shù)囊环N制度模式。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)通常有社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)兩種存在模式。以商業(yè)形式存在的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與一般的商業(yè)保險(xiǎn)相同，是由投保人向商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行投保，當(dāng)發(fā)生長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)事故的時(shí)候，由保險(xiǎn)公司進(jìn)行資金補(bǔ)償?shù)囊环N制度。而以社會(huì)保險(xiǎn)形式存在的商業(yè)保險(xiǎn)，則是由國(guó)家依靠法律相關(guān)制度強(qiáng)制實(shí)施的，當(dāng)社會(huì)成員發(fā)生長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)相關(guān)的費(fèi)用后，由國(guó)家和社會(huì)對(duì)社會(huì)成員提供物質(zhì)幫助的一種制度。

1.2國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度及其實(shí)踐

1.2.1美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)踐 在美國(guó)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)屬于商業(yè)健康保險(xiǎn)的范疇，它產(chǎn)生于20世紀(jì)70年代中期，被保險(xiǎn)人自愿參保，被保險(xiǎn)人無(wú)論在任何地方，只要發(fā)生保險(xiǎn)事故，并因此接受護(hù)理服務(wù)，都可以得到保險(xiǎn)公司的賠償。收取保險(xiǎn)費(fèi)的方式要根據(jù)被保險(xiǎn)人的年齡而定，一般采取均衡保險(xiǎn)費(fèi)的方式。美國(guó)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的政策規(guī)定了給付期和每天的最高賠償額，并且通常都有一個(gè)幾十天的等待期。

1.2.2日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)踐 日本采用社會(huì)保險(xiǎn)的模式，由政府相關(guān)部門(mén)作為它的管理主體。日本的相關(guān)規(guī)定將老年人分為兩類(lèi)：一類(lèi)是65歲及以上的老年人，若1年的金額高于18萬(wàn)日元，則直接從相應(yīng)支付的年金中扣除；而低于18萬(wàn)日元的，可以根據(jù)市町村發(fā)出的繳費(fèi)通知書(shū)各自以轉(zhuǎn)賬等方式向市町村有關(guān)部門(mén)繳納。另一類(lèi)是44～64歲的中老年人，則是將護(hù)理保險(xiǎn)與他們所參加的醫(yī)療保險(xiǎn)融合在一起，在征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)追加征收相關(guān)的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。

2長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建的必要性與緊迫性

幾千年來(lái)建立在中國(guó)傳統(tǒng)文化和法律基礎(chǔ)上的家庭養(yǎng)老制度一直處于一種初始均衡狀態(tài)，這種狀態(tài)基本上能夠滿(mǎn)足老年人的“被養(yǎng)”與“被敬”。但在現(xiàn)代社會(huì)的家庭結(jié)構(gòu)、社會(huì)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后，老年人物質(zhì)上的“被養(yǎng)”基本上還沒(méi)有成為普遍的問(wèn)題，而體現(xiàn)“被敬”的老年人日常生活照料服務(wù)的長(zhǎng)期護(hù)理制度則顯得難以再維持下去。

2.1關(guān)于人口結(jié)構(gòu)

人口老齡化與高齡化并存，高齡化程度超過(guò)老齡化。早在20世紀(jì)80年代，我國(guó)的人口結(jié)構(gòu)便已開(kāi)始呈現(xiàn)從年輕型向成年型轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)。1990年以來(lái)，60歲及以上的老年人口以年平均3.2%的速度增長(zhǎng)。2000年就已進(jìn)入老年型社會(huì)，人口普查數(shù)據(jù)表明，60歲以上的老年人口達(dá)13 014萬(wàn)人，占總?cè)丝跀?shù)的10.3%，65歲以上的老年人口達(dá)8838萬(wàn)人，占總?cè)丝跀?shù)的7%?？梢?jiàn)，我國(guó)從成年型社會(huì)進(jìn)入老年型社會(huì)只用了18年，比自然人老得還要快。目前，我國(guó)已有21個(gè)省、區(qū)、市成為人口老年型地區(qū)。未來(lái)40年，我國(guó)人口結(jié)構(gòu)將向老年型急劇轉(zhuǎn)變，并且速度越來(lái)越快。據(jù)相關(guān)學(xué)者估計(jì)，我國(guó)的高齡老年人在20世紀(jì)90年代初只有800多萬(wàn)人，但僅僅經(jīng)過(guò)10年時(shí)間，就已經(jīng)增加到了2000多萬(wàn)人，80歲以上的高齡人口大約以每年5.45%的速度增加，預(yù)計(jì)到2020將增加到3046萬(wàn)人。我國(guó)的平均預(yù)期壽命1981年為68歲，2000年為71.4歲，據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局人口司預(yù)測(cè)，2010年為73.1歲，2020年為74.8歲?？梢?jiàn)，人口高齡化的速度超過(guò)了老齡化。另外，老年撫養(yǎng)比上升，少兒撫養(yǎng)比下降。撫養(yǎng)比是依據(jù)年齡來(lái)確定勞動(dòng)力年齡人口(15～64歲)與少年兒童(0～14歲)、勞動(dòng)年齡人口與老年人(65歲及以上)在數(shù)量上的對(duì)比關(guān)系，是反映宏觀代際之間的一種經(jīng)濟(jì)關(guān)系指標(biāo)。我國(guó)的少兒撫養(yǎng)比、老年撫養(yǎng)比大體趨勢(shì)如表1所示。

表1 中國(guó)人口撫養(yǎng)比變化趨勢(shì)(%)

資料來(lái)源：①1990-2008年數(shù)據(jù)來(lái)自國(guó)家統(tǒng)計(jì)局編歷年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》；②2010-2050年的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)引自王樹(shù)新主編，《社會(huì)變革與代際關(guān)系研究》，首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)出版社2004年版，第17頁(yè)。

2.2關(guān)于老年健康

疾病譜與過(guò)去相比，有很大不同。隨著人們生活水平的提高和經(jīng)濟(jì)社會(huì)的進(jìn)步，人們的疾病譜已經(jīng)由過(guò)去的以傳染性的急性病占多數(shù)，變?yōu)榉莻魅拘缘穆圆≌级鄶?shù)。隨著疾病譜和死亡譜的改變，我國(guó)城鄉(xiāng)居民慢性病的患病率呈上升態(tài)勢(shì)。衛(wèi)生部調(diào)查表明，老年人中60～70%有慢性病史，患有慢性病的老人比例占78.4%。一般來(lái)說(shuō)，慢性病不易立刻得到治療，因此，病程相對(duì)來(lái)說(shuō)時(shí)間比較長(zhǎng)，而且容易復(fù)發(fā)多變，因此需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的健康護(hù)理服務(wù)。從表2可以看出，無(wú)論是總體還是城市、農(nóng)村，60～79歲老年人患慢性病的比例都相當(dāng)大。而且，城鄉(xiāng)65歲及以上老年人慢性病患病率總體趨勢(shì)走高，城市大大超過(guò)農(nóng)村，如圖1所示。老年人由于生理機(jī)能下降，更易罹患各種慢性型，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，老年人口供的傷殘比例是中年人的3.6倍，患慢性病的比例是全國(guó)人口的3.2倍。

表2 按年齡城鄉(xiāng)老年人患慢性病的情況(%)

數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)老齡科研中心編，《中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口狀況一次性抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)分析》，中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社2003年版，第255—256頁(yè)。

圖1 64歲及以上老年人慢性病患病率變化趨勢(shì)(%)

其次，老年人口中殘疾人的比重大。60歲及其以上的殘疾人口占全國(guó)殘疾總?cè)丝诘谋壤^(guò)了50%，這是“2006年第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報(bào)”中得出的數(shù)據(jù)；這個(gè)數(shù)據(jù)比20世紀(jì)80年代中期調(diào)查的數(shù)據(jù)多出將近3000萬(wàn)人，而且老年殘疾人增加數(shù)要占到全部新增老年人總數(shù)的76%左右。在80周歲以上的人群中，男女久臥病床的比例分別為大約為36%和51%，而在60～65歲之間的人群中，其比例分別為3.7%和5.9%。

3建立和完善我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的構(gòu)想

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)應(yīng)該根據(jù)各國(guó)不同的國(guó)情和歷史文化傳統(tǒng)來(lái)設(shè)計(jì)，不能完全照抄照搬國(guó)外模式，可以吸取其中的精華，并結(jié)合我國(guó)人口老齡化的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)出適合我國(guó)國(guó)情的、獨(dú)特的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度模式。

3.1制度目標(biāo)

隨著我國(guó)人口老齡化和高齡化的到來(lái)，對(duì)于老年人口的長(zhǎng)期護(hù)理日益從一個(gè)簡(jiǎn)單的家庭問(wèn)題上升為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。在此情況下，通過(guò)借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保險(xiǎn)制度，為老年人的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)提供資金支持和保障，已經(jīng)迫在眉睫。

為了實(shí)現(xiàn)以上目標(biāo)，可以分解為以下3個(gè)階段性分目標(biāo)：

第一階段(2011～2015年)，試點(diǎn)先行。在人口老齡化程度較高、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的大城市進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)，如北京、上海及廣州等一線城市。同時(shí)，將老年服務(wù)設(shè)施配備比較完備的城市作為重點(diǎn)考察對(duì)象。

第二階段(2016～2020年)，護(hù)理保險(xiǎn)的推廣。隨著試點(diǎn)市經(jīng)驗(yàn)的積累，這一階段可以從2016年開(kāi)始，在農(nóng)村地區(qū)開(kāi)始逐步推行并擴(kuò)大覆蓋面。

第三階段(2021～)，制度定型。分城鄉(xiāng)、不分人群的護(hù)理保險(xiǎn)制度全面實(shí)施。分城鄉(xiāng)主要是指護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、護(hù)理服務(wù)支付水平在城市和農(nóng)村之間會(huì)有所差別。

3.2制度模式

對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度模式的選擇，我國(guó)多數(shù)學(xué)者傾向于采用社會(huì)保險(xiǎn)的形式，而不是商業(yè)保險(xiǎn)的形式。商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)是以盈利為目的，是為了滿(mǎn)足社會(huì)成員高層次的保險(xiǎn)需求，而我國(guó)目前的老齡人口比較多，而且其經(jīng)濟(jì)狀況普遍不是特別好，所以長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)該采取具有互助互濟(jì)性質(zhì)的社會(huì)保險(xiǎn)的模式，國(guó)家對(duì)其提供一定的資金支持和制度保證。

大多數(shù)老年人在不健康的余命期里所要承擔(dān)的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用是相當(dāng)高昂的，比如在北京，就算是在檔次不太高的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，每個(gè)老年人進(jìn)行護(hù)理服務(wù)的月費(fèi)用也在大概800～1700元之間。如果老年人進(jìn)行護(hù)理需要到專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的話，護(hù)理費(fèi)用則更高，少則數(shù)千元，多則上萬(wàn)元。

3.3制度設(shè)計(jì)

我國(guó)正處在建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的社會(huì)保障體系的關(guān)鍵歷史時(shí)期，醫(yī)療保險(xiǎn)制度也正在改革之際，可以此為契機(jī)，借鑒國(guó)外“護(hù)理保險(xiǎn)跟從醫(yī)療保險(xiǎn)”的模式，建立適合我國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)制度。

3.3.1覆蓋對(duì)象 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋對(duì)象在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，筆者認(rèn)為應(yīng)該將護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合，規(guī)定成年人口在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的同時(shí)，也要繳納相應(yīng)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。當(dāng)他們到了退休年齡，并且發(fā)生相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)的時(shí)候，可以從對(duì)應(yīng)的護(hù)理保險(xiǎn)基金中得到相應(yīng)的補(bǔ)償。對(duì)于未達(dá)到退休年齡的重度殘疾人和其他患有嚴(yán)重慢性疾病的人群，可以有條件得獲得護(hù)理保險(xiǎn)補(bǔ)償。

3.3.2籌資與支付方式 在籌資和支付方面，主要包括以下幾點(diǎn)內(nèi)容：

(1)“三方責(zé)任制”。這包含兩個(gè)方面的含義：一方面是要求我們的個(gè)人、政府和企業(yè)都要參與到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用的征集中來(lái)；另一方面在護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用的分擔(dān)上面，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分擔(dān)60%，政府和個(gè)人分別分擔(dān)30%和10%。

(2)基金實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制。目前多數(shù)國(guó)家都實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，如日本和德國(guó)。這兩個(gè)國(guó)家進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理制度改革并不意味著人口老齡化不需要現(xiàn)收現(xiàn)付制，可以通過(guò)增稅、降低給付待遇標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)民繳費(fèi)年齡提前等措施來(lái)應(yīng)付人口老齡化下的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用開(kāi)支增大的問(wèn)題。結(jié)合我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶(hù)的尷尬處境和國(guó)外LTCI的實(shí)踐，很多學(xué)者認(rèn)為，中國(guó)LTCI基金宜實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，同時(shí)也是基于我國(guó)LTCI費(fèi)率太低無(wú)法再分解出個(gè)人賬戶(hù)的考慮。

4配套措施

4.1加強(qiáng)立法

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度一旦在制度推廣后運(yùn)行良好，應(yīng)當(dāng)上升到法律規(guī)范的層面，以便制度全面實(shí)施穩(wěn)定。法制建設(shè)時(shí)任何一項(xiàng)制度健康運(yùn)行的重要保證，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)不例外。世界上已經(jīng)推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的國(guó)家的做法也說(shuō)明了這一點(diǎn)。德國(guó)是世界較早頒布社會(huì)保險(xiǎn)法律的國(guó)家，并在20世紀(jì)90年代中期也頒布了《護(hù)理保險(xiǎn)法》。日本緊隨德國(guó)后塵，日本政府也于1995年提出了“關(guān)于創(chuàng)設(shè)護(hù)理保險(xiǎn)制度”的議案，試圖通過(guò)改革將護(hù)理制度由原來(lái)的面向低收入階層老人公共護(hù)理服務(wù)的社會(huì)福利制度，轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N社會(huì)保險(xiǎn)制度，以減輕政府在社會(huì)保障方面的財(cái)政壓力。日本政府和日本國(guó)會(huì)分別于1998年和1999年先后頒布了《護(hù)理保險(xiǎn)法》，隨后日本便開(kāi)始實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

4.2相關(guān)數(shù)據(jù)的調(diào)查與測(cè)算

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度最重要的一環(huán)就是費(fèi)率的確定。費(fèi)率定得過(guò)高，會(huì)加重被保險(xiǎn)者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；費(fèi)率過(guò)低，又會(huì)造成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金入不敷出，而導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)時(shí)間縮短或?qū)е伦o(hù)理服務(wù)質(zhì)量降低。因此，必須對(duì)其中的一些支撐數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的計(jì)算和調(diào)查。這些數(shù)據(jù)反映在往年歷次的全國(guó)人口普查和國(guó)民經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果公報(bào)中如：①全國(guó)人口平均收入水平；②高齡人口未來(lái)發(fā)展趨向；③每個(gè)年齡段的高齡人口數(shù)量；④高齡人口家庭數(shù)量。只有采集到了這些數(shù)據(jù)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)率才能計(jì)算出來(lái)。

4.3長(zhǎng)期護(hù)理職業(yè)人員的培訓(xùn)機(jī)制

我國(guó)的專(zhuān)職護(hù)理人員還非常得少，護(hù)理機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員只有大約20萬(wàn)人，而真正拿到護(hù)理證的人則更少，只有不到2萬(wàn)人。LTCI的實(shí)施，不僅需要有專(zhuān)業(yè)知識(shí)的護(hù)士，也需要有一定基本護(hù)理水平的護(hù)工，因此，我國(guó)的護(hù)理人員短缺將顯得更加嚴(yán)重。在我國(guó)一些地區(qū)推行的居家養(yǎng)老服務(wù)中，護(hù)工基本上是大齡的下崗女工和外來(lái)打工妹，這種情況很難保證護(hù)理的質(zhì)量。然而，現(xiàn)實(shí)中護(hù)士就業(yè)又很困難。這表明我國(guó)LTCI制度的頒行，一方面，

要“兵馬未動(dòng)，糧草先行”，現(xiàn)在就開(kāi)始利用社區(qū)閑置的人力資源，培訓(xùn)大量懂得基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)的護(hù)工，以應(yīng)對(duì)護(hù)工不足的風(fēng)險(xiǎn)，否則，難以達(dá)到LTCI的預(yù)期效果而招致對(duì)該制度的懷疑。

5結(jié)語(yǔ)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度涉及到養(yǎng)老和醫(yī)療等保險(xiǎn)領(lǐng)域，是一種交叉型的保險(xiǎn)制度，關(guān)系到社會(huì)的穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展。這種制度是建立在人口老齡化和經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)基礎(chǔ)上的。國(guó)外關(guān)于護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富，起步也較早，其經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。各國(guó)究竟應(yīng)該采取什么類(lèi)型的護(hù)理保險(xiǎn)制度，應(yīng)該與該國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、經(jīng)濟(jì)體制、政治體制、文化傳統(tǒng)和宗教信仰相適應(yīng)，并沒(méi)有一套放之四海而皆準(zhǔn)的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。各國(guó)之間可以互相借鑒，但決不能照搬照抄，在相互借鑒中促進(jìn)護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展。