郝利杰 王璐璐

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院 河南新鄉(xiāng) 453003)

自21世紀初期以來，我國便已經(jīng)進入了老年型社會。為保障老年人的晚年生活質(zhì)量，長期護理保險的經(jīng)費來源是當前需要急需考慮的問題。通過了解目前長期護理保險的實際需求，汲取其他國家和地區(qū)的經(jīng)驗教訓(xùn)，并在分析掌握我國長期護理保險解決方案現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，筆者提出了構(gòu)建我國長期護理保險制度的構(gòu)想。

1長期護理保險及國外實踐

1.1長期護理保險概述

長期護理保險是通過保險資金的風險共享、互助互濟的功能，對被保險人因為接受長期護理方面的服務(wù)而支付的相關(guān)費用進行合理補償?shù)囊环N制度模式。

長期護理保險通常有社會保險和商業(yè)保險兩種存在模式。以商業(yè)形式存在的長期護理保險與一般的商業(yè)保險相同，是由投保人向商業(yè)保險公司進行投保，當發(fā)生長期護理保險事故的時候，由保險公司進行資金補償?shù)囊环N制度。而以社會保險形式存在的商業(yè)保險，則是由國家依靠法律相關(guān)制度強制實施的，當社會成員發(fā)生長期護理服務(wù)相關(guān)的費用后，由國家和社會對社會成員提供物質(zhì)幫助的一種制度。

1.2國外長期護理保險制度及其實踐

1.2.1美國長期護理保險制度的實踐 在美國，長期護理保險屬于商業(yè)健康保險的范疇，它產(chǎn)生于20世紀70年代中期，被保險人自愿參保，被保險人無論在任何地方，只要發(fā)生保險事故，并因此接受護理服務(wù)，都可以得到保險公司的賠償。收取保險費的方式要根據(jù)被保險人的年齡而定，一般采取均衡保險費的方式。美國對長期護理保險的政策規(guī)定了給付期和每天的最高賠償額，并且通常都有一個幾十天的等待期。

1.2.2日本長期護理保險制度的實踐 日本采用社會保險的模式，由政府相關(guān)部門作為它的管理主體。日本的相關(guān)規(guī)定將老年人分為兩類：一類是65歲及以上的老年人，若1年的金額高于18萬日元，則直接從相應(yīng)支付的年金中扣除；而低于18萬日元的，可以根據(jù)市町村發(fā)出的繳費通知書各自以轉(zhuǎn)賬等方式向市町村有關(guān)部門繳納。另一類是44～64歲的中老年人，則是將護理保險與他們所參加的醫(yī)療保險融合在一起，在征收醫(yī)療保險費時追加征收相關(guān)的護理保險費。

2長期護理保險制度構(gòu)建的必要性與緊迫性

幾千年來建立在中國傳統(tǒng)文化和法律基礎(chǔ)上的家庭養(yǎng)老制度一直處于一種初始均衡狀態(tài)，這種狀態(tài)基本上能夠滿足老年人的“被養(yǎng)”與“被敬”。但在現(xiàn)代社會的家庭結(jié)構(gòu)、社會結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后，老年人物質(zhì)上的“被養(yǎng)”基本上還沒有成為普遍的問題，而體現(xiàn)“被敬”的老年人日常生活照料服務(wù)的長期護理制度則顯得難以再維持下去。

2.1關(guān)于人口結(jié)構(gòu)

人口老齡化與高齡化并存，高齡化程度超過老齡化。早在20世紀80年代，我國的人口結(jié)構(gòu)便已開始呈現(xiàn)從年輕型向成年型轉(zhuǎn)變的趨勢。1990年以來，60歲及以上的老年人口以年平均3.2%的速度增長。2000年就已進入老年型社會，人口普查數(shù)據(jù)表明，60歲以上的老年人口達13 014萬人，占總?cè)丝跀?shù)的10.3%，65歲以上的老年人口達8838萬人，占總?cè)丝跀?shù)的7%?？梢姡覈鴱某赡晷蜕鐣M入老年型社會只用了18年，比自然人老得還要快。目前，我國已有21個省、區(qū)、市成為人口老年型地區(qū)。未來40年，我國人口結(jié)構(gòu)將向老年型急劇轉(zhuǎn)變，并且速度越來越快。據(jù)相關(guān)學(xué)者估計，我國的高齡老年人在20世紀90年代初只有800多萬人，但僅僅經(jīng)過10年時間，就已經(jīng)增加到了2000多萬人，80歲以上的高齡人口大約以每年5.45%的速度增加，預(yù)計到2020將增加到3046萬人。我國的平均預(yù)期壽命1981年為68歲，2000年為71.4歲，據(jù)國家統(tǒng)計局人口司預(yù)測，2010年為73.1歲，2020年為74.8歲?？梢?，人口高齡化的速度超過了老齡化。另外，老年撫養(yǎng)比上升，少兒撫養(yǎng)比下降。撫養(yǎng)比是依據(jù)年齡來確定勞動力年齡人口(15～64歲)與少年兒童(0～14歲)、勞動年齡人口與老年人(65歲及以上)在數(shù)量上的對比關(guān)系，是反映宏觀代際之間的一種經(jīng)濟關(guān)系指標。我國的少兒撫養(yǎng)比、老年撫養(yǎng)比大體趨勢如表1所示。

表1 中國人口撫養(yǎng)比變化趨勢(%)

資料來源：①1990-2008年數(shù)據(jù)來自國家統(tǒng)計局編歷年《中國統(tǒng)計年鑒》；②2010-2050年的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)引自王樹新主編，《社會變革與代際關(guān)系研究》，首都經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)出版社2004年版，第17頁。

2.2關(guān)于老年健康

疾病譜與過去相比，有很大不同。隨著人們生活水平的提高和經(jīng)濟社會的進步，人們的疾病譜已經(jīng)由過去的以傳染性的急性病占多數(shù)，變?yōu)榉莻魅拘缘穆圆≌级鄶?shù)。隨著疾病譜和死亡譜的改變，我國城鄉(xiāng)居民慢性病的患病率呈上升態(tài)勢。衛(wèi)生部調(diào)查表明，老年人中60～70%有慢性病史，患有慢性病的老人比例占78.4%。一般來說，慢性病不易立刻得到治療，因此，病程相對來說時間比較長，而且容易復(fù)發(fā)多變，因此需要進行長時間的健康護理服務(wù)。從表2可以看出，無論是總體還是城市、農(nóng)村，60～79歲老年人患慢性病的比例都相當大。而且，城鄉(xiāng)65歲及以上老年人慢性病患病率總體趨勢走高，城市大大超過農(nóng)村，如圖1所示。老年人由于生理機能下降，更易罹患各種慢性型，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，老年人口供的傷殘比例是中年人的3.6倍，患慢性病的比例是全國人口的3.2倍。

表2 按年齡城鄉(xiāng)老年人患慢性病的情況(%)

數(shù)據(jù)來源：中國老齡科研中心編，《中國城鄉(xiāng)老年人口狀況一次性抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)分析》，中國標準出版社2003年版，第255—256頁。

圖1 64歲及以上老年人慢性病患病率變化趨勢(%)

其次，老年人口中殘疾人的比重大。60歲及其以上的殘疾人口占全國殘疾總?cè)丝诘谋壤^了50%，這是“2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報”中得出的數(shù)據(jù)；這個數(shù)據(jù)比20世紀80年代中期調(diào)查的數(shù)據(jù)多出將近3000萬人，而且老年殘疾人增加數(shù)要占到全部新增老年人總數(shù)的76%左右。在80周歲以上的人群中，男女久臥病床的比例分別為大約為36%和51%，而在60～65歲之間的人群中，其比例分別為3.7%和5.9%。

3建立和完善我國長期護理保險制度的構(gòu)想

長期護理保險制度的設(shè)計應(yīng)該根據(jù)各國不同的國情和歷史文化傳統(tǒng)來設(shè)計，不能完全照抄照搬國外模式，可以吸取其中的精華，并結(jié)合我國人口老齡化的特點，設(shè)計出適合我國國情的、獨特的長期護理保險制度模式。

3.1制度目標

隨著我國人口老齡化和高齡化的到來，對于老年人口的長期護理日益從一個簡單的家庭問題上升為嚴重的社會問題。在此情況下，通過借鑒國外的經(jīng)驗，構(gòu)建適合我國國情的的長期護理保險保險制度，為老年人的長期護理服務(wù)提供資金支持和保障，已經(jīng)迫在眉睫。

為了實現(xiàn)以上目標，可以分解為以下3個階段性分目標：

第一階段(2011～2015年)，試點先行。在人口老齡化程度較高、經(jīng)濟發(fā)展水平較高的大城市進行長期護理保險制度的試點，如北京、上海及廣州等一線城市。同時，將老年服務(wù)設(shè)施配備比較完備的城市作為重點考察對象。

第二階段(2016～2020年)，護理保險的推廣。隨著試點市經(jīng)驗的積累，這一階段可以從2016年開始，在農(nóng)村地區(qū)開始逐步推行并擴大覆蓋面。

第三階段(2021～)，制度定型。分城鄉(xiāng)、不分人群的護理保險制度全面實施。分城鄉(xiāng)主要是指護理服務(wù)項目、護理服務(wù)支付水平在城市和農(nóng)村之間會有所差別。

3.2制度模式

對于長期護理保險制度模式的選擇，我國多數(shù)學(xué)者傾向于采用社會保險的形式，而不是商業(yè)保險的形式。商業(yè)保險的經(jīng)營是以盈利為目的，是為了滿足社會成員高層次的保險需求，而我國目前的老齡人口比較多，而且其經(jīng)濟狀況普遍不是特別好，所以長期護理保險應(yīng)該采取具有互助互濟性質(zhì)的社會保險的模式，國家對其提供一定的資金支持和制度保證。

大多數(shù)老年人在不健康的余命期里所要承擔的長期護理費用是相當高昂的，比如在北京，就算是在檔次不太高的養(yǎng)老機構(gòu)，每個老年人進行護理服務(wù)的月費用也在大概800～1700元之間。如果老年人進行護理需要到專門的醫(yī)療機構(gòu)的話，護理費用則更高，少則數(shù)千元，多則上萬元。

3.3制度設(shè)計

我國正處在建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的社會保障體系的關(guān)鍵歷史時期，醫(yī)療保險制度也正在改革之際，可以此為契機，借鑒國外“護理保險跟從醫(yī)療保險”的模式，建立適合我國國情的長期護理社會保險制度。

3.3.1覆蓋對象 長期護理保險的覆蓋對象在借鑒國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，筆者認為應(yīng)該將護理保險與醫(yī)療保險進行有機的結(jié)合，規(guī)定成年人口在繳納醫(yī)療保險費用的同時，也要繳納相應(yīng)的長期護理保險費。當他們到了退休年齡，并且發(fā)生相應(yīng)的護理服務(wù)的時候，可以從對應(yīng)的護理保險基金中得到相應(yīng)的補償。對于未達到退休年齡的重度殘疾人和其他患有嚴重慢性疾病的人群，可以有條件得獲得護理保險補償。

3.3.2籌資與支付方式 在籌資和支付方面，主要包括以下幾點內(nèi)容：

(1)“三方責任制”。這包含兩個方面的含義：一方面是要求我們的個人、政府和企業(yè)都要參與到長期護理保險費用的征集中來；另一方面在護理保險費用的分擔上面，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)分擔60%，政府和個人分別分擔30%和10%。

(2)基金實行現(xiàn)收現(xiàn)付制。目前多數(shù)國家都實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，如日本和德國。這兩個國家進行長期護理制度改革并不意味著人口老齡化不需要現(xiàn)收現(xiàn)付制，可以通過增稅、降低給付待遇標準及國民繳費年齡提前等措施來應(yīng)付人口老齡化下的護理保險費用開支增大的問題。結(jié)合我國醫(yī)療保險的個人賬戶的尷尬處境和國外LTCI的實踐，很多學(xué)者認為，中國LTCI基金宜實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，同時也是基于我國LTCI費率太低無法再分解出個人賬戶的考慮。

4配套措施

4.1加強立法

長期護理保險制度一旦在制度推廣后運行良好，應(yīng)當上升到法律規(guī)范的層面，以便制度全面實施穩(wěn)定。法制建設(shè)時任何一項制度健康運行的重要保證，長期護理保險業(yè)不例外。世界上已經(jīng)推行長期護理保險制度的國家的做法也說明了這一點。德國是世界較早頒布社會保險法律的國家，并在20世紀90年代中期也頒布了《護理保險法》。日本緊隨德國后塵，日本政府也于1995年提出了“關(guān)于創(chuàng)設(shè)護理保險制度”的議案，試圖通過改革將護理制度由原來的面向低收入階層老人公共護理服務(wù)的社會福利制度，轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N社會保險制度，以減輕政府在社會保障方面的財政壓力。日本政府和日本國會分別于1998年和1999年先后頒布了《護理保險法》，隨后日本便開始實施長期護理保險制度。

4.2相關(guān)數(shù)據(jù)的調(diào)查與測算

長期護理保險制度最重要的一環(huán)就是費率的確定。費率定得過高，會加重被保險者的經(jīng)濟負擔；費率過低，又會造成長期護理保險基金入不敷出，而導(dǎo)致護理服務(wù)時間縮短或?qū)е伦o理服務(wù)質(zhì)量降低。因此，必須對其中的一些支撐數(shù)據(jù)進行嚴格的計算和調(diào)查。這些數(shù)據(jù)反映在往年歷次的全國人口普查和國民經(jīng)濟統(tǒng)計結(jié)果公報中如：①全國人口平均收入水平；②高齡人口未來發(fā)展趨向；③每個年齡段的高齡人口數(shù)量；④高齡人口家庭數(shù)量。只有采集到了這些數(shù)據(jù)，長期護理保險費率才能計算出來。

4.3長期護理職業(yè)人員的培訓(xùn)機制

我國的專職護理人員還非常得少，護理機構(gòu)的護理人員只有大約20萬人，而真正拿到護理證的人則更少，只有不到2萬人。LTCI的實施，不僅需要有專業(yè)知識的護士，也需要有一定基本護理水平的護工，因此，我國的護理人員短缺將顯得更加嚴重。在我國一些地區(qū)推行的居家養(yǎng)老服務(wù)中，護工基本上是大齡的下崗女工和外來打工妹，這種情況很難保證護理的質(zhì)量。然而，現(xiàn)實中護士就業(yè)又很困難。這表明我國LTCI制度的頒行，一方面，

要“兵馬未動，糧草先行”，現(xiàn)在就開始利用社區(qū)閑置的人力資源，培訓(xùn)大量懂得基礎(chǔ)護理知識的護工，以應(yīng)對護工不足的風險，否則，難以達到LTCI的預(yù)期效果而招致對該制度的懷疑。

5結(jié)語

長期護理保險制度涉及到養(yǎng)老和醫(yī)療等保險領(lǐng)域，是一種交叉型的保險制度，關(guān)系到社會的穩(wěn)定和經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展。這種制度是建立在人口老齡化和經(jīng)濟高度發(fā)達基礎(chǔ)上的。國外關(guān)于護理保險制度的實踐經(jīng)驗相對豐富，起步也較早，其經(jīng)驗值得借鑒。各國究竟應(yīng)該采取什么類型的護理保險制度，應(yīng)該與該國的經(jīng)濟發(fā)展水平、經(jīng)濟體制、政治體制、文化傳統(tǒng)和宗教信仰相適應(yīng)，并沒有一套放之四海而皆準的養(yǎng)老保險制度。各國之間可以互相借鑒，但決不能照搬照抄，在相互借鑒中促進護理保險制度的發(fā)展。