郝利杰 王璐璐
(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院 河南新鄉(xiāng) 453003)
自21世紀(jì)初期以來(lái),我國(guó)便已經(jīng)進(jìn)入了老年型社會(huì)。為保障老年人的晚年生活質(zhì)量,長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)費(fèi)來(lái)源是當(dāng)前需要急需考慮的問(wèn)題。通過(guò)了解目前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)際需求,汲取其他國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),并在分析掌握我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)解決方案現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上,筆者提出了構(gòu)建我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的構(gòu)想。
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是通過(guò)保險(xiǎn)資金的風(fēng)險(xiǎn)共享、互助互濟(jì)的功能,對(duì)被保險(xiǎn)人因?yàn)榻邮荛L(zhǎng)期護(hù)理方面的服務(wù)而支付的相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行合理補(bǔ)償?shù)囊环N制度模式。
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)通常有社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)兩種存在模式。以商業(yè)形式存在的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與一般的商業(yè)保險(xiǎn)相同,是由投保人向商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行投保,當(dāng)發(fā)生長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)事故的時(shí)候,由保險(xiǎn)公司進(jìn)行資金補(bǔ)償?shù)囊环N制度。而以社會(huì)保險(xiǎn)形式存在的商業(yè)保險(xiǎn),則是由國(guó)家依靠法律相關(guān)制度強(qiáng)制實(shí)施的,當(dāng)社會(huì)成員發(fā)生長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)相關(guān)的費(fèi)用后,由國(guó)家和社會(huì)對(duì)社會(huì)成員提供物質(zhì)幫助的一種制度。
1.2.1美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)踐 在美國(guó),長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)屬于商業(yè)健康保險(xiǎn)的范疇,它產(chǎn)生于20世紀(jì)70年代中期,被保險(xiǎn)人自愿參保,被保險(xiǎn)人無(wú)論在任何地方,只要發(fā)生保險(xiǎn)事故,并因此接受護(hù)理服務(wù),都可以得到保險(xiǎn)公司的賠償。收取保險(xiǎn)費(fèi)的方式要根據(jù)被保險(xiǎn)人的年齡而定,一般采取均衡保險(xiǎn)費(fèi)的方式。美國(guó)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的政策規(guī)定了給付期和每天的最高賠償額,并且通常都有一個(gè)幾十天的等待期。
1.2.2日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)踐 日本采用社會(huì)保險(xiǎn)的模式,由政府相關(guān)部門(mén)作為它的管理主體。日本的相關(guān)規(guī)定將老年人分為兩類(lèi):一類(lèi)是65歲及以上的老年人,若1年的金額高于18萬(wàn)日元,則直接從相應(yīng)支付的年金中扣除;而低于18萬(wàn)日元的,可以根據(jù)市町村發(fā)出的繳費(fèi)通知書(shū)各自以轉(zhuǎn)賬等方式向市町村有關(guān)部門(mén)繳納。另一類(lèi)是44~64歲的中老年人,則是將護(hù)理保險(xiǎn)與他們所參加的醫(yī)療保險(xiǎn)融合在一起,在征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)追加征收相關(guān)的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。
幾千年來(lái)建立在中國(guó)傳統(tǒng)文化和法律基礎(chǔ)上的家庭養(yǎng)老制度一直處于一種初始均衡狀態(tài),這種狀態(tài)基本上能夠滿(mǎn)足老年人的“被養(yǎng)”與“被敬”。但在現(xiàn)代社會(huì)的家庭結(jié)構(gòu)、社會(huì)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后,老年人物質(zhì)上的“被養(yǎng)”基本上還沒(méi)有成為普遍的問(wèn)題,而體現(xiàn)“被敬”的老年人日常生活照料服務(wù)的長(zhǎng)期護(hù)理制度則顯得難以再維持下去。
人口老齡化與高齡化并存,高齡化程度超過(guò)老齡化。早在20世紀(jì)80年代,我國(guó)的人口結(jié)構(gòu)便已開(kāi)始呈現(xiàn)從年輕型向成年型轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)。1990年以來(lái),60歲及以上的老年人口以年平均3.2%的速度增長(zhǎng)。2000年就已進(jìn)入老年型社會(huì),人口普查數(shù)據(jù)表明,60歲以上的老年人口達(dá)13 014萬(wàn)人,占總?cè)丝跀?shù)的10.3%,65歲以上的老年人口達(dá)8838萬(wàn)人,占總?cè)丝跀?shù)的7%??梢?jiàn),我國(guó)從成年型社會(huì)進(jìn)入老年型社會(huì)只用了18年,比自然人老得還要快。目前,我國(guó)已有21個(gè)省、區(qū)、市成為人口老年型地區(qū)。未來(lái)40年,我國(guó)人口結(jié)構(gòu)將向老年型急劇轉(zhuǎn)變,并且速度越來(lái)越快。據(jù)相關(guān)學(xué)者估計(jì),我國(guó)的高齡老年人在20世紀(jì)90年代初只有800多萬(wàn)人,但僅僅經(jīng)過(guò)10年時(shí)間,就已經(jīng)增加到了2000多萬(wàn)人,80歲以上的高齡人口大約以每年5.45%的速度增加,預(yù)計(jì)到2020將增加到3046萬(wàn)人。我國(guó)的平均預(yù)期壽命1981年為68歲,2000年為71.4歲,據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局人口司預(yù)測(cè),2010年為73.1歲,2020年為74.8歲??梢?jiàn),人口高齡化的速度超過(guò)了老齡化。另外,老年撫養(yǎng)比上升,少兒撫養(yǎng)比下降。撫養(yǎng)比是依據(jù)年齡來(lái)確定勞動(dòng)力年齡人口(15~64歲)與少年兒童(0~14歲)、勞動(dòng)年齡人口與老年人(65歲及以上)在數(shù)量上的對(duì)比關(guān)系,是反映宏觀代際之間的一種經(jīng)濟(jì)關(guān)系指標(biāo)。我國(guó)的少兒撫養(yǎng)比、老年撫養(yǎng)比大體趨勢(shì)如表1所示。
表1 中國(guó)人口撫養(yǎng)比變化趨勢(shì)(%)
資料來(lái)源:①1990-2008年數(shù)據(jù)來(lái)自國(guó)家統(tǒng)計(jì)局編歷年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》;②2010-2050年的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)引自王樹(shù)新主編,《社會(huì)變革與代際關(guān)系研究》,首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)出版社2004年版,第17頁(yè)。
疾病譜與過(guò)去相比,有很大不同。隨著人們生活水平的提高和經(jīng)濟(jì)社會(huì)的進(jìn)步,人們的疾病譜已經(jīng)由過(guò)去的以傳染性的急性病占多數(shù),變?yōu)榉莻魅拘缘穆圆≌级鄶?shù)。隨著疾病譜和死亡譜的改變,我國(guó)城鄉(xiāng)居民慢性病的患病率呈上升態(tài)勢(shì)。衛(wèi)生部調(diào)查表明,老年人中60~70%有慢性病史,患有慢性病的老人比例占78.4%。一般來(lái)說(shuō),慢性病不易立刻得到治療,因此,病程相對(duì)來(lái)說(shuō)時(shí)間比較長(zhǎng),而且容易復(fù)發(fā)多變,因此需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的健康護(hù)理服務(wù)。從表2可以看出,無(wú)論是總體還是城市、農(nóng)村,60~79歲老年人患慢性病的比例都相當(dāng)大。而且,城鄉(xiāng)65歲及以上老年人慢性病患病率總體趨勢(shì)走高,城市大大超過(guò)農(nóng)村,如圖1所示。老年人由于生理機(jī)能下降,更易罹患各種慢性型,據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì),老年人口供的傷殘比例是中年人的3.6倍,患慢性病的比例是全國(guó)人口的3.2倍。
表2 按年齡城鄉(xiāng)老年人患慢性病的情況(%)
數(shù)據(jù)來(lái)源:中國(guó)老齡科研中心編,《中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口狀況一次性抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)分析》,中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社2003年版,第255—256頁(yè)。
圖1 64歲及以上老年人慢性病患病率變化趨勢(shì)(%)
其次,老年人口中殘疾人的比重大。60歲及其以上的殘疾人口占全國(guó)殘疾總?cè)丝诘谋壤^(guò)了50%,這是“2006年第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報(bào)”中得出的數(shù)據(jù);這個(gè)數(shù)據(jù)比20世紀(jì)80年代中期調(diào)查的數(shù)據(jù)多出將近3000萬(wàn)人,而且老年殘疾人增加數(shù)要占到全部新增老年人總數(shù)的76%左右。在80周歲以上的人群中,男女久臥病床的比例分別為大約為36%和51%,而在60~65歲之間的人群中,其比例分別為3.7%和5.9%。
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)應(yīng)該根據(jù)各國(guó)不同的國(guó)情和歷史文化傳統(tǒng)來(lái)設(shè)計(jì),不能完全照抄照搬國(guó)外模式,可以吸取其中的精華,并結(jié)合我國(guó)人口老齡化的特點(diǎn),設(shè)計(jì)出適合我國(guó)國(guó)情的、獨(dú)特的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度模式。
隨著我國(guó)人口老齡化和高齡化的到來(lái),對(duì)于老年人口的長(zhǎng)期護(hù)理日益從一個(gè)簡(jiǎn)單的家庭問(wèn)題上升為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。在此情況下,通過(guò)借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn),構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保險(xiǎn)制度,為老年人的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)提供資金支持和保障,已經(jīng)迫在眉睫。
為了實(shí)現(xiàn)以上目標(biāo),可以分解為以下3個(gè)階段性分目標(biāo):
第一階段(2011~2015年),試點(diǎn)先行。在人口老齡化程度較高、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的大城市進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn),如北京、上海及廣州等一線城市。同時(shí),將老年服務(wù)設(shè)施配備比較完備的城市作為重點(diǎn)考察對(duì)象。
第二階段(2016~2020年),護(hù)理保險(xiǎn)的推廣。隨著試點(diǎn)市經(jīng)驗(yàn)的積累,這一階段可以從2016年開(kāi)始,在農(nóng)村地區(qū)開(kāi)始逐步推行并擴(kuò)大覆蓋面。
第三階段(2021~),制度定型。分城鄉(xiāng)、不分人群的護(hù)理保險(xiǎn)制度全面實(shí)施。分城鄉(xiāng)主要是指護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、護(hù)理服務(wù)支付水平在城市和農(nóng)村之間會(huì)有所差別。
對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度模式的選擇,我國(guó)多數(shù)學(xué)者傾向于采用社會(huì)保險(xiǎn)的形式,而不是商業(yè)保險(xiǎn)的形式。商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)是以盈利為目的,是為了滿(mǎn)足社會(huì)成員高層次的保險(xiǎn)需求,而我國(guó)目前的老齡人口比較多,而且其經(jīng)濟(jì)狀況普遍不是特別好,所以長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)該采取具有互助互濟(jì)性質(zhì)的社會(huì)保險(xiǎn)的模式,國(guó)家對(duì)其提供一定的資金支持和制度保證。
大多數(shù)老年人在不健康的余命期里所要承擔(dān)的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用是相當(dāng)高昂的,比如在北京,就算是在檔次不太高的養(yǎng)老機(jī)構(gòu),每個(gè)老年人進(jìn)行護(hù)理服務(wù)的月費(fèi)用也在大概800~1700元之間。如果老年人進(jìn)行護(hù)理需要到專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的話,護(hù)理費(fèi)用則更高,少則數(shù)千元,多則上萬(wàn)元。
我國(guó)正處在建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的社會(huì)保障體系的關(guān)鍵歷史時(shí)期,醫(yī)療保險(xiǎn)制度也正在改革之際,可以此為契機(jī),借鑒國(guó)外“護(hù)理保險(xiǎn)跟從醫(yī)療保險(xiǎn)”的模式,建立適合我國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)制度。
3.3.1覆蓋對(duì)象 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋對(duì)象在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,筆者認(rèn)為應(yīng)該將護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合,規(guī)定成年人口在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的同時(shí),也要繳納相應(yīng)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。當(dāng)他們到了退休年齡,并且發(fā)生相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)的時(shí)候,可以從對(duì)應(yīng)的護(hù)理保險(xiǎn)基金中得到相應(yīng)的補(bǔ)償。對(duì)于未達(dá)到退休年齡的重度殘疾人和其他患有嚴(yán)重慢性疾病的人群,可以有條件得獲得護(hù)理保險(xiǎn)補(bǔ)償。
3.3.2籌資與支付方式 在籌資和支付方面,主要包括以下幾點(diǎn)內(nèi)容:
(1)“三方責(zé)任制”。這包含兩個(gè)方面的含義:一方面是要求我們的個(gè)人、政府和企業(yè)都要參與到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用的征集中來(lái);另一方面在護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用的分擔(dān)上面,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分擔(dān)60%,政府和個(gè)人分別分擔(dān)30%和10%。
(2)基金實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制。目前多數(shù)國(guó)家都實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制,如日本和德國(guó)。這兩個(gè)國(guó)家進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理制度改革并不意味著人口老齡化不需要現(xiàn)收現(xiàn)付制,可以通過(guò)增稅、降低給付待遇標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)民繳費(fèi)年齡提前等措施來(lái)應(yīng)付人口老齡化下的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用開(kāi)支增大的問(wèn)題。結(jié)合我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶(hù)的尷尬處境和國(guó)外LTCI的實(shí)踐,很多學(xué)者認(rèn)為,中國(guó)LTCI基金宜實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制,同時(shí)也是基于我國(guó)LTCI費(fèi)率太低無(wú)法再分解出個(gè)人賬戶(hù)的考慮。
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度一旦在制度推廣后運(yùn)行良好,應(yīng)當(dāng)上升到法律規(guī)范的層面,以便制度全面實(shí)施穩(wěn)定。法制建設(shè)時(shí)任何一項(xiàng)制度健康運(yùn)行的重要保證,長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)不例外。世界上已經(jīng)推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的國(guó)家的做法也說(shuō)明了這一點(diǎn)。德國(guó)是世界較早頒布社會(huì)保險(xiǎn)法律的國(guó)家,并在20世紀(jì)90年代中期也頒布了《護(hù)理保險(xiǎn)法》。日本緊隨德國(guó)后塵,日本政府也于1995年提出了“關(guān)于創(chuàng)設(shè)護(hù)理保險(xiǎn)制度”的議案,試圖通過(guò)改革將護(hù)理制度由原來(lái)的面向低收入階層老人公共護(hù)理服務(wù)的社會(huì)福利制度,轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N社會(huì)保險(xiǎn)制度,以減輕政府在社會(huì)保障方面的財(cái)政壓力。日本政府和日本國(guó)會(huì)分別于1998年和1999年先后頒布了《護(hù)理保險(xiǎn)法》,隨后日本便開(kāi)始實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度最重要的一環(huán)就是費(fèi)率的確定。費(fèi)率定得過(guò)高,會(huì)加重被保險(xiǎn)者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);費(fèi)率過(guò)低,又會(huì)造成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金入不敷出,而導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)時(shí)間縮短或?qū)е伦o(hù)理服務(wù)質(zhì)量降低。因此,必須對(duì)其中的一些支撐數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的計(jì)算和調(diào)查。這些數(shù)據(jù)反映在往年歷次的全國(guó)人口普查和國(guó)民經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果公報(bào)中如:①全國(guó)人口平均收入水平;②高齡人口未來(lái)發(fā)展趨向;③每個(gè)年齡段的高齡人口數(shù)量;④高齡人口家庭數(shù)量。只有采集到了這些數(shù)據(jù),長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)率才能計(jì)算出來(lái)。
我國(guó)的專(zhuān)職護(hù)理人員還非常得少,護(hù)理機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員只有大約20萬(wàn)人,而真正拿到護(hù)理證的人則更少,只有不到2萬(wàn)人。LTCI的實(shí)施,不僅需要有專(zhuān)業(yè)知識(shí)的護(hù)士,也需要有一定基本護(hù)理水平的護(hù)工,因此,我國(guó)的護(hù)理人員短缺將顯得更加嚴(yán)重。在我國(guó)一些地區(qū)推行的居家養(yǎng)老服務(wù)中,護(hù)工基本上是大齡的下崗女工和外來(lái)打工妹,這種情況很難保證護(hù)理的質(zhì)量。然而,現(xiàn)實(shí)中護(hù)士就業(yè)又很困難。這表明我國(guó)LTCI制度的頒行,一方面,
要“兵馬未動(dòng),糧草先行”,現(xiàn)在就開(kāi)始利用社區(qū)閑置的人力資源,培訓(xùn)大量懂得基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)的護(hù)工,以應(yīng)對(duì)護(hù)工不足的風(fēng)險(xiǎn),否則,難以達(dá)到LTCI的預(yù)期效果而招致對(duì)該制度的懷疑。
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度涉及到養(yǎng)老和醫(yī)療等保險(xiǎn)領(lǐng)域,是一種交叉型的保險(xiǎn)制度,關(guān)系到社會(huì)的穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展。這種制度是建立在人口老齡化和經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)基礎(chǔ)上的。國(guó)外關(guān)于護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富,起步也較早,其經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。各國(guó)究竟應(yīng)該采取什么類(lèi)型的護(hù)理保險(xiǎn)制度,應(yīng)該與該國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、經(jīng)濟(jì)體制、政治體制、文化傳統(tǒng)和宗教信仰相適應(yīng),并沒(méi)有一套放之四海而皆準(zhǔn)的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。各國(guó)之間可以互相借鑒,但決不能照搬照抄,在相互借鑒中促進(jìn)護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展。
九江學(xué)院學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)2013年3期