郝利杰 王璐璐

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院 河南新鄉(xiāng) 453003)

自21世紀(jì)初期以來，我國便已經(jīng)進(jìn)入了老年型社會。為保障老年人的晚年生活質(zhì)量，長期護(hù)理保險的經(jīng)費(fèi)來源是當(dāng)前需要急需考慮的問題。通過了解目前長期護(hù)理保險的實(shí)際需求，汲取其他國家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并在分析掌握我國長期護(hù)理保險解決方案現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，筆者提出了構(gòu)建我國長期護(hù)理保險制度的構(gòu)想。

1長期護(hù)理保險及國外實(shí)踐

1.1長期護(hù)理保險概述

長期護(hù)理保險是通過保險資金的風(fēng)險共享、互助互濟(jì)的功能，對被保險人因?yàn)榻邮荛L期護(hù)理方面的服務(wù)而支付的相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行合理補(bǔ)償?shù)囊环N制度模式。

長期護(hù)理保險通常有社會保險和商業(yè)保險兩種存在模式。以商業(yè)形式存在的長期護(hù)理保險與一般的商業(yè)保險相同，是由投保人向商業(yè)保險公司進(jìn)行投保，當(dāng)發(fā)生長期護(hù)理保險事故的時候，由保險公司進(jìn)行資金補(bǔ)償?shù)囊环N制度。而以社會保險形式存在的商業(yè)保險，則是由國家依靠法律相關(guān)制度強(qiáng)制實(shí)施的，當(dāng)社會成員發(fā)生長期護(hù)理服務(wù)相關(guān)的費(fèi)用后，由國家和社會對社會成員提供物質(zhì)幫助的一種制度。

1.2國外長期護(hù)理保險制度及其實(shí)踐

1.2.1美國長期護(hù)理保險制度的實(shí)踐 在美國，長期護(hù)理保險屬于商業(yè)健康保險的范疇，它產(chǎn)生于20世紀(jì)70年代中期，被保險人自愿參保，被保險人無論在任何地方，只要發(fā)生保險事故，并因此接受護(hù)理服務(wù)，都可以得到保險公司的賠償。收取保險費(fèi)的方式要根據(jù)被保險人的年齡而定，一般采取均衡保險費(fèi)的方式。美國對長期護(hù)理保險的政策規(guī)定了給付期和每天的最高賠償額，并且通常都有一個幾十天的等待期。

1.2.2日本長期護(hù)理保險制度的實(shí)踐 日本采用社會保險的模式，由政府相關(guān)部門作為它的管理主體。日本的相關(guān)規(guī)定將老年人分為兩類：一類是65歲及以上的老年人，若1年的金額高于18萬日元，則直接從相應(yīng)支付的年金中扣除；而低于18萬日元的，可以根據(jù)市町村發(fā)出的繳費(fèi)通知書各自以轉(zhuǎn)賬等方式向市町村有關(guān)部門繳納。另一類是44～64歲的中老年人，則是將護(hù)理保險與他們所參加的醫(yī)療保險融合在一起，在征收醫(yī)療保險費(fèi)時追加征收相關(guān)的護(hù)理保險費(fèi)。

2長期護(hù)理保險制度構(gòu)建的必要性與緊迫性

幾千年來建立在中國傳統(tǒng)文化和法律基礎(chǔ)上的家庭養(yǎng)老制度一直處于一種初始均衡狀態(tài)，這種狀態(tài)基本上能夠滿足老年人的“被養(yǎng)”與“被敬”。但在現(xiàn)代社會的家庭結(jié)構(gòu)、社會結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后，老年人物質(zhì)上的“被養(yǎng)”基本上還沒有成為普遍的問題，而體現(xiàn)“被敬”的老年人日常生活照料服務(wù)的長期護(hù)理制度則顯得難以再維持下去。

2.1關(guān)于人口結(jié)構(gòu)

人口老齡化與高齡化并存，高齡化程度超過老齡化。早在20世紀(jì)80年代，我國的人口結(jié)構(gòu)便已開始呈現(xiàn)從年輕型向成年型轉(zhuǎn)變的趨勢。1990年以來，60歲及以上的老年人口以年平均3.2%的速度增長。2000年就已進(jìn)入老年型社會，人口普查數(shù)據(jù)表明，60歲以上的老年人口達(dá)13 014萬人，占總?cè)丝跀?shù)的10.3%，65歲以上的老年人口達(dá)8838萬人，占總?cè)丝跀?shù)的7%?？梢?，我國從成年型社會進(jìn)入老年型社會只用了18年，比自然人老得還要快。目前，我國已有21個省、區(qū)、市成為人口老年型地區(qū)。未來40年，我國人口結(jié)構(gòu)將向老年型急劇轉(zhuǎn)變，并且速度越來越快。據(jù)相關(guān)學(xué)者估計，我國的高齡老年人在20世紀(jì)90年代初只有800多萬人，但僅僅經(jīng)過10年時間，就已經(jīng)增加到了2000多萬人，80歲以上的高齡人口大約以每年5.45%的速度增加，預(yù)計到2020將增加到3046萬人。我國的平均預(yù)期壽命1981年為68歲，2000年為71.4歲，據(jù)國家統(tǒng)計局人口司預(yù)測，2010年為73.1歲，2020年為74.8歲?？梢?，人口高齡化的速度超過了老齡化。另外，老年撫養(yǎng)比上升，少兒撫養(yǎng)比下降。撫養(yǎng)比是依據(jù)年齡來確定勞動力年齡人口(15～64歲)與少年兒童(0～14歲)、勞動年齡人口與老年人(65歲及以上)在數(shù)量上的對比關(guān)系，是反映宏觀代際之間的一種經(jīng)濟(jì)關(guān)系指標(biāo)。我國的少兒撫養(yǎng)比、老年撫養(yǎng)比大體趨勢如表1所示。

表1 中國人口撫養(yǎng)比變化趨勢(%)

資料來源：①1990-2008年數(shù)據(jù)來自國家統(tǒng)計局編歷年《中國統(tǒng)計年鑒》；②2010-2050年的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)引自王樹新主編，《社會變革與代際關(guān)系研究》，首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)出版社2004年版，第17頁。

2.2關(guān)于老年健康

疾病譜與過去相比，有很大不同。隨著人們生活水平的提高和經(jīng)濟(jì)社會的進(jìn)步，人們的疾病譜已經(jīng)由過去的以傳染性的急性病占多數(shù)，變?yōu)榉莻魅拘缘穆圆≌级鄶?shù)。隨著疾病譜和死亡譜的改變，我國城鄉(xiāng)居民慢性病的患病率呈上升態(tài)勢。衛(wèi)生部調(diào)查表明，老年人中60～70%有慢性病史，患有慢性病的老人比例占78.4%。一般來說，慢性病不易立刻得到治療，因此，病程相對來說時間比較長，而且容易復(fù)發(fā)多變，因此需要進(jìn)行長時間的健康護(hù)理服務(wù)。從表2可以看出，無論是總體還是城市、農(nóng)村，60～79歲老年人患慢性病的比例都相當(dāng)大。而且，城鄉(xiāng)65歲及以上老年人慢性病患病率總體趨勢走高，城市大大超過農(nóng)村，如圖1所示。老年人由于生理機(jī)能下降，更易罹患各種慢性型，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，老年人口供的傷殘比例是中年人的3.6倍，患慢性病的比例是全國人口的3.2倍。

表2 按年齡城鄉(xiāng)老年人患慢性病的情況(%)

數(shù)據(jù)來源：中國老齡科研中心編，《中國城鄉(xiāng)老年人口狀況一次性抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)分析》，中國標(biāo)準(zhǔn)出版社2003年版，第255—256頁。

圖1 64歲及以上老年人慢性病患病率變化趨勢(%)

其次，老年人口中殘疾人的比重大。60歲及其以上的殘疾人口占全國殘疾總?cè)丝诘谋壤^了50%，這是“2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報”中得出的數(shù)據(jù)；這個數(shù)據(jù)比20世紀(jì)80年代中期調(diào)查的數(shù)據(jù)多出將近3000萬人，而且老年殘疾人增加數(shù)要占到全部新增老年人總數(shù)的76%左右。在80周歲以上的人群中，男女久臥病床的比例分別為大約為36%和51%，而在60～65歲之間的人群中，其比例分別為3.7%和5.9%。

3建立和完善我國長期護(hù)理保險制度的構(gòu)想

長期護(hù)理保險制度的設(shè)計應(yīng)該根據(jù)各國不同的國情和歷史文化傳統(tǒng)來設(shè)計，不能完全照抄照搬國外模式，可以吸取其中的精華，并結(jié)合我國人口老齡化的特點(diǎn)，設(shè)計出適合我國國情的、獨(dú)特的長期護(hù)理保險制度模式。

3.1制度目標(biāo)

隨著我國人口老齡化和高齡化的到來，對于老年人口的長期護(hù)理日益從一個簡單的家庭問題上升為嚴(yán)重的社會問題。在此情況下，通過借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建適合我國國情的的長期護(hù)理保險保險制度，為老年人的長期護(hù)理服務(wù)提供資金支持和保障，已經(jīng)迫在眉睫。

為了實(shí)現(xiàn)以上目標(biāo)，可以分解為以下3個階段性分目標(biāo)：

第一階段(2011～2015年)，試點(diǎn)先行。在人口老齡化程度較高、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的大城市進(jìn)行長期護(hù)理保險制度的試點(diǎn)，如北京、上海及廣州等一線城市。同時，將老年服務(wù)設(shè)施配備比較完備的城市作為重點(diǎn)考察對象。

第二階段(2016～2020年)，護(hù)理保險的推廣。隨著試點(diǎn)市經(jīng)驗(yàn)的積累，這一階段可以從2016年開始，在農(nóng)村地區(qū)開始逐步推行并擴(kuò)大覆蓋面。

第三階段(2021～)，制度定型。分城鄉(xiāng)、不分人群的護(hù)理保險制度全面實(shí)施。分城鄉(xiāng)主要是指護(hù)理服務(wù)項目、護(hù)理服務(wù)支付水平在城市和農(nóng)村之間會有所差別。

3.2制度模式

對于長期護(hù)理保險制度模式的選擇，我國多數(shù)學(xué)者傾向于采用社會保險的形式，而不是商業(yè)保險的形式。商業(yè)保險的經(jīng)營是以盈利為目的，是為了滿足社會成員高層次的保險需求，而我國目前的老齡人口比較多，而且其經(jīng)濟(jì)狀況普遍不是特別好，所以長期護(hù)理保險應(yīng)該采取具有互助互濟(jì)性質(zhì)的社會保險的模式，國家對其提供一定的資金支持和制度保證。

大多數(shù)老年人在不健康的余命期里所要承擔(dān)的長期護(hù)理費(fèi)用是相當(dāng)高昂的，比如在北京，就算是在檔次不太高的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，每個老年人進(jìn)行護(hù)理服務(wù)的月費(fèi)用也在大概800～1700元之間。如果老年人進(jìn)行護(hù)理需要到專門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的話，護(hù)理費(fèi)用則更高，少則數(shù)千元，多則上萬元。

3.3制度設(shè)計

我國正處在建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的社會保障體系的關(guān)鍵歷史時期，醫(yī)療保險制度也正在改革之際，可以此為契機(jī)，借鑒國外“護(hù)理保險跟從醫(yī)療保險”的模式，建立適合我國國情的長期護(hù)理社會保險制度。

3.3.1覆蓋對象 長期護(hù)理保險的覆蓋對象在借鑒國外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，筆者認(rèn)為應(yīng)該將護(hù)理保險與醫(yī)療保險進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合，規(guī)定成年人口在繳納醫(yī)療保險費(fèi)用的同時，也要繳納相應(yīng)的長期護(hù)理保險費(fèi)。當(dāng)他們到了退休年齡，并且發(fā)生相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)的時候，可以從對應(yīng)的護(hù)理保險基金中得到相應(yīng)的補(bǔ)償。對于未達(dá)到退休年齡的重度殘疾人和其他患有嚴(yán)重慢性疾病的人群，可以有條件得獲得護(hù)理保險補(bǔ)償。

3.3.2籌資與支付方式 在籌資和支付方面，主要包括以下幾點(diǎn)內(nèi)容：

(1)“三方責(zé)任制”。這包含兩個方面的含義：一方面是要求我們的個人、政府和企業(yè)都要參與到長期護(hù)理保險費(fèi)用的征集中來；另一方面在護(hù)理保險費(fèi)用的分擔(dān)上面，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分擔(dān)60%，政府和個人分別分擔(dān)30%和10%。

(2)基金實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制。目前多數(shù)國家都實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，如日本和德國。這兩個國家進(jìn)行長期護(hù)理制度改革并不意味著人口老齡化不需要現(xiàn)收現(xiàn)付制，可以通過增稅、降低給付待遇標(biāo)準(zhǔn)及國民繳費(fèi)年齡提前等措施來應(yīng)付人口老齡化下的護(hù)理保險費(fèi)用開支增大的問題。結(jié)合我國醫(yī)療保險的個人賬戶的尷尬處境和國外LTCI的實(shí)踐，很多學(xué)者認(rèn)為，中國LTCI基金宜實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，同時也是基于我國LTCI費(fèi)率太低無法再分解出個人賬戶的考慮。

4配套措施

4.1加強(qiáng)立法

長期護(hù)理保險制度一旦在制度推廣后運(yùn)行良好，應(yīng)當(dāng)上升到法律規(guī)范的層面，以便制度全面實(shí)施穩(wěn)定。法制建設(shè)時任何一項制度健康運(yùn)行的重要保證，長期護(hù)理保險業(yè)不例外。世界上已經(jīng)推行長期護(hù)理保險制度的國家的做法也說明了這一點(diǎn)。德國是世界較早頒布社會保險法律的國家，并在20世紀(jì)90年代中期也頒布了《護(hù)理保險法》。日本緊隨德國后塵，日本政府也于1995年提出了“關(guān)于創(chuàng)設(shè)護(hù)理保險制度”的議案，試圖通過改革將護(hù)理制度由原來的面向低收入階層老人公共護(hù)理服務(wù)的社會福利制度，轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N社會保險制度，以減輕政府在社會保障方面的財政壓力。日本政府和日本國會分別于1998年和1999年先后頒布了《護(hù)理保險法》，隨后日本便開始實(shí)施長期護(hù)理保險制度。

4.2相關(guān)數(shù)據(jù)的調(diào)查與測算

長期護(hù)理保險制度最重要的一環(huán)就是費(fèi)率的確定。費(fèi)率定得過高，會加重被保險者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；費(fèi)率過低，又會造成長期護(hù)理保險基金入不敷出，而導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)時間縮短或?qū)е伦o(hù)理服務(wù)質(zhì)量降低。因此，必須對其中的一些支撐數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的計算和調(diào)查。這些數(shù)據(jù)反映在往年歷次的全國人口普查和國民經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計結(jié)果公報中如：①全國人口平均收入水平；②高齡人口未來發(fā)展趨向；③每個年齡段的高齡人口數(shù)量；④高齡人口家庭數(shù)量。只有采集到了這些數(shù)據(jù)，長期護(hù)理保險費(fèi)率才能計算出來。

4.3長期護(hù)理職業(yè)人員的培訓(xùn)機(jī)制

我國的專職護(hù)理人員還非常得少，護(hù)理機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員只有大約20萬人，而真正拿到護(hù)理證的人則更少，只有不到2萬人。LTCI的實(shí)施，不僅需要有專業(yè)知識的護(hù)士，也需要有一定基本護(hù)理水平的護(hù)工，因此，我國的護(hù)理人員短缺將顯得更加嚴(yán)重。在我國一些地區(qū)推行的居家養(yǎng)老服務(wù)中，護(hù)工基本上是大齡的下崗女工和外來打工妹，這種情況很難保證護(hù)理的質(zhì)量。然而，現(xiàn)實(shí)中護(hù)士就業(yè)又很困難。這表明我國LTCI制度的頒行，一方面，

要“兵馬未動，糧草先行”，現(xiàn)在就開始利用社區(qū)閑置的人力資源，培訓(xùn)大量懂得基礎(chǔ)護(hù)理知識的護(hù)工，以應(yīng)對護(hù)工不足的風(fēng)險，否則，難以達(dá)到LTCI的預(yù)期效果而招致對該制度的懷疑。

5結(jié)語

長期護(hù)理保險制度涉及到養(yǎng)老和醫(yī)療等保險領(lǐng)域，是一種交叉型的保險制度，關(guān)系到社會的穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展。這種制度是建立在人口老齡化和經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)基礎(chǔ)上的。國外關(guān)于護(hù)理保險制度的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相對豐富，起步也較早，其經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。各國究竟應(yīng)該采取什么類型的護(hù)理保險制度，應(yīng)該與該國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、經(jīng)濟(jì)體制、政治體制、文化傳統(tǒng)和宗教信仰相適應(yīng)，并沒有一套放之四海而皆準(zhǔn)的養(yǎng)老保險制度。各國之間可以互相借鑒，但決不能照搬照抄，在相互借鑒中促進(jìn)護(hù)理保險制度的發(fā)展。