程惠芳

（監(jiān)利縣人民醫(yī)院普外科，湖北 監(jiān)利433300）

老年患者手術(shù)后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)難以及時(shí)救治的危險(xiǎn)及意外。通過(guò)調(diào)查我院普外科從2002年1月至2012年1月期間有潛在生命危險(xiǎn)性并發(fā)癥的手術(shù)后老年患者的臨床資料，我們發(fā)現(xiàn)，心功能不全為重要并發(fā)癥之一，共收集56例此類(lèi)患者臨床資料，現(xiàn)回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例共56例，其中男19例，女37例。年齡60～84歲，中位年齡72歲。體質(zhì)量35～68kg。腹部手術(shù)患者47例，非腹部手術(shù)患者9例，術(shù)后禁食時(shí)間1～12d，輸液時(shí)間2～35d。對(duì)所有50歲及以上手術(shù)患者術(shù)前均做胸部X線(xiàn)檢查、心電圖、血常規(guī)及肝腎功能電解質(zhì)，并由臨床醫(yī)師體檢，評(píng)估心、肺、肝、腎等重要臟器功能。術(shù)前已有明顯心功能不全、肺功能不全、肝腎功能障礙及中到重度貧血的患者不歸入本組。

1.2 方法

1.2.1 治療 主要措施有：維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持增強(qiáng)心功能，控制原發(fā)病，適當(dāng)使用利尿劑及控制感染以減輕心臟負(fù)荷；出現(xiàn)危險(xiǎn)時(shí)立即給氧、強(qiáng)心、擴(kuò)管、利尿以及人工心肺復(fù)蘇等治療。

1.2.2 護(hù)理 按常規(guī)巡視病房并做好護(hù)理記錄，對(duì)手術(shù)后老年患者詳細(xì)詢(xún)問(wèn)不適，注意有無(wú)心功能不全表現(xiàn)。對(duì)心功能不全的疑似病例、有潛在危險(xiǎn)性者或已確診者，尤應(yīng)注意密切觀察，及時(shí)報(bào)告，正確處理，并總結(jié)心功能不全的主要危險(xiǎn)性因素、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及處理經(jīng)驗(yàn)。

1.3 結(jié)果

1.3.1 術(shù)后發(fā)生心功能不全的危險(xiǎn)性因素 心功能不全的危險(xiǎn)性因素較多，經(jīng)觀察總結(jié)，其發(fā)生主要與年齡大小、原發(fā)病輕重及手術(shù)創(chuàng)傷大小、補(bǔ)液量等多種因素有關(guān)（見(jiàn)表1）。年齡越大，手術(shù)及疾病引起的應(yīng)激所致飲食受限時(shí)間越長(zhǎng)，心功能不全越容易發(fā)生。經(jīng)靜脈補(bǔ)液量既與原發(fā)病輕重有關(guān)，也是心臟負(fù)荷之一，輸液量越大者心功能不全發(fā)生率越高。

1.3.2 臨床特點(diǎn) 手術(shù)后心功能不全的臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，腦部、肺部、消化系及外周組織器官均可出現(xiàn)循環(huán)障礙表現(xiàn)。主要表現(xiàn)有精神狀況差、頭昏、乏力、胸悶、納差、惡心、嘔吐、腹脹、皮膚蒼白，肢體低位可見(jiàn)水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸困難甚至危及生命。由于術(shù)后患者臥床休息，故體力方面表現(xiàn)不明顯，腦部、消化系及外周組織器官表現(xiàn)更加突出。

表1 術(shù)后心功能不全與部分危險(xiǎn)性因素間的關(guān)系

1.3.3 轉(zhuǎn)歸 56例中順利康復(fù)53例，搶救成功1例，死亡2例。53例患者心功能不全被阻止于Ⅲ級(jí)階段。1例82歲的患者，因股疝嵌頓行腸切除吻合及疝修補(bǔ)術(shù)后第10天，訴咳嗽，靜脈滴注500 ml抗生素液后出現(xiàn)呼吸困難并迅速昏迷，經(jīng)強(qiáng)心、擴(kuò)管、利尿及人工心肺復(fù)蘇搶救治療后康復(fù)。另2例為膽總管切開(kāi)取石術(shù)后患者，年齡分別為68歲及74歲，營(yíng)養(yǎng)差，術(shù)后主要有乏力、惡心嘔吐等不適，分別于術(shù)后第9天及第3天突發(fā)呼吸困難并迅速昏迷，經(jīng)人工心肺復(fù)蘇、強(qiáng)心等搶救無(wú)效死亡。

2 討 論

老年患者全身各臟器衰老，手術(shù)后容易并發(fā)各種并發(fā)癥，器官功能不全即是其中一類(lèi)。肝腎等器官功能不全在臨床上相對(duì)容易評(píng)估，其對(duì)患者造成危害相對(duì)緩慢，醫(yī)護(hù)人員易于發(fā)現(xiàn)，利于及時(shí)告知和處理。心功能不全卻缺乏特異表現(xiàn)，且部分患者病情發(fā)展迅速，甚至造成生命危險(xiǎn)，因此，評(píng)估引起心功能不全的危險(xiǎn)性因素，熟悉其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理尤為重要［1］。

我們發(fā)現(xiàn)，心功能不全的危險(xiǎn)性因素主要有年齡大、原發(fā)病重、手術(shù)創(chuàng)傷大等多種因素。年齡因素作用明顯［2］，隨年齡增大，心腎等各器官功能均已衰減。原發(fā)病及手術(shù)創(chuàng)傷不僅增加心臟負(fù)荷，而且影響飲食營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)一步消耗了各器官儲(chǔ)備功能。原發(fā)病輕重及手術(shù)大小不便于量化，但它們都因應(yīng)激影響患者飲食及補(bǔ)液，因而我們統(tǒng)計(jì)了這兩種因素與心功能不全發(fā)生率的關(guān)系，補(bǔ)液過(guò)量及過(guò)速均對(duì)老年患者心臟造成負(fù)擔(dān)，甚至有正常輸液引起心功能不全的報(bào)道［3］。

手術(shù)后心功能不全的臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，全身各器官均可表現(xiàn)出功能障礙或紊亂。但與非手術(shù)患者相比，表現(xiàn)出功能障礙或紊亂的器官方面又有些差異：①由于術(shù)后患者臥床休息，故體力方面表現(xiàn)不明顯。②由于外科注重補(bǔ)液，血壓一般無(wú)明顯變化，心率可能偏快。③癥狀易與原發(fā)病及手術(shù)創(chuàng)傷所引起的不適相混淆。因而，我們不能拘泥于目前心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，更應(yīng)重視腦、肺、腎、消化系及外周器官的表現(xiàn)。我們常見(jiàn)到的表現(xiàn)為：精神狀況差，頭昏，乏力，睡眠不佳；納差，惡心，嘔吐，腹脹；尿量不足；外周皮膚蒼白，肢體低位可見(jiàn)水腫；胸悶，呼吸困難，咳嗽，有時(shí)可聞及肺部細(xì)濕羅音，氧飽和度可下降。因此，我們建議，對(duì)心功能不全評(píng)級(jí)應(yīng)按各器官方面表現(xiàn)分別評(píng)級(jí)，并取其中最嚴(yán)重者為準(zhǔn)。這樣，更適用于各類(lèi)病人的心功能評(píng)估。

心功能不全的處理重在預(yù)防和早期處理。心功能不全一旦發(fā)生而未及早發(fā)現(xiàn)，極易發(fā)展成急性肺水腫而危及生命。因此，護(hù)理過(guò)程中尤應(yīng)注意：①有無(wú)心功能不全的潛在危險(xiǎn)性因素。對(duì)年齡大、原發(fā)病重、手術(shù)大、飲食營(yíng)養(yǎng)差、補(bǔ)液量多的患者要重點(diǎn)觀察。②密切觀察有無(wú)心功能不全表現(xiàn)，避免輸液過(guò)速等可能誘發(fā)心功能不全的操作。③及時(shí)報(bào)告，相互提醒，有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士更容易早期發(fā)現(xiàn)患者的問(wèn)題，為預(yù)防及救治贏得時(shí)間。

［1］孫新 .老年心力衰竭患者的臨床特征及護(hù)理［J］.臨床護(hù)理雜志，2002，1（1）：14－15.

［2］楊劍 .老年患者圍術(shù)期心功能不全相關(guān)因素分析及處理體會(huì)［J］.蛇志，2008，20（3）：191－193.

［3］李平，王玉梅 .正常輸液致老年患者急性左心功能不全3例介紹［J］.中華綜合醫(yī)學(xué)雜志，2004，6（1）：36.