楊后華，王開艷

（長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院兒科，湖北 荊州434000）

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理教學(xué)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，所有的護(hù)生在實(shí)習(xí)過程中，兒科是必須輪轉(zhuǎn)的科室，相對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生而言亦是操作難度較大的一個(gè)科室。我科作為一家三級(jí)甲等醫(yī)院的兒科，每年接受實(shí)習(xí)護(hù)生百余人。針對(duì)兒科臨床帶教工作中出現(xiàn)的問題，以及患兒家屬臨床信息反饋，實(shí)習(xí)護(hù)生在為患兒進(jìn)行頭皮靜脈輸液拔針的操作過程中容易出現(xiàn)患兒頭皮劃傷、出血、淤血，針頭溢液、溢血等現(xiàn)象，給患兒及家屬帶來了恐懼、緊張心理，影響再次的頭皮靜脈穿刺。因此，筆者根據(jù)多年的臨床帶教經(jīng)驗(yàn)，對(duì)兒科實(shí)習(xí)護(hù)生專門進(jìn)行入科后頭皮靜脈輸液拔針方法的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，同時(shí)認(rèn)真示范帶教，讓實(shí)習(xí)護(hù)生完全掌握后再臨床實(shí)際操作，有效減輕了患兒的痛苦，建立了良好的護(hù)患關(guān)系，減少了護(hù)患糾紛，提高了家屬的滿意度，同時(shí)也增強(qiáng)了實(shí)習(xí)護(hù)生的自信心，樹立了良好的工作責(zé)任心?，F(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2011年3至12月在我院兒科實(shí)習(xí)的護(hù)生共120人，其中男生10人，女生110人。年齡18～23歲。隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組60人，實(shí)驗(yàn)組60人（即進(jìn)行正確的頭皮靜脈輸液拔針方法培訓(xùn)后的實(shí)習(xí)護(hù)生）。在兒科實(shí)習(xí)期間，對(duì)住院患兒行頭皮靜脈輸液拔針的嬰幼兒共1000例，患兒年齡在32d～2歲半，均無心血管疾病和凝血功能障礙，每天輸液量40～650 ml，連續(xù)輸液時(shí)間為3～8d。輸液時(shí)常規(guī)使用膠布固定好針頭，再使用1根寬1c m的長(zhǎng)膠布圍繞頭部纏繞1圈，起到較好的固定作用。1000例嬰幼兒頭皮靜脈輸液均在無滲漏腫脹情況下順利輸液完畢后拔針。

1.2 方法

將嬰幼兒隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組拔針500例，其中男268例，女232例，年齡在43d～2歲半；實(shí)驗(yàn)組拔針500例，其中男260例，女240例，年齡在32d～2歲半。對(duì)照組采用在其他科室實(shí)習(xí)時(shí)掌握的拔針方法，拔針后也沒有跟家長(zhǎng)進(jìn)行有效的溝通；實(shí)驗(yàn)組則按培訓(xùn)后的方法拔針，具體操作步驟為：患兒輸液結(jié)束時(shí)，待輸液管液面下降自行停止時(shí)，先囑家長(zhǎng)固定好患兒穿刺部位，再用左手按住患兒頭發(fā)或頭皮，快速撕掉纏繞頭部1圈的長(zhǎng)膠布，動(dòng)作輕柔，再徹底清理患兒頭皮局部的所有膠布，以左手拿抽出棉棒的消毒棉球2～3個(gè)，虛壓在患兒頭皮穿刺部位上方，右手拇指和食指捏住針柄，防止枕頭轉(zhuǎn)動(dòng)并同皮膚保持5～20°，不關(guān)調(diào)節(jié)器，右手中指將針柄后方的細(xì)管反折后捏緊，同時(shí)順頭皮血管方向立即平行拔針，待右手迅速將針頭拔出時(shí)，左手虛壓的2～3個(gè)棉球用食指、中指和無名指三指指腹并攏下壓，囑家長(zhǎng)順著血管方向按原位多指（食指、中指和無名指）按壓5 min不動(dòng)，在操作過程中與家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，指導(dǎo)家長(zhǎng)按壓時(shí)勿揉，多按一會(huì)，有問題立即叫護(hù)士。同時(shí)可指導(dǎo)家長(zhǎng)用患兒感興趣的東西轉(zhuǎn)移其注意力，減輕患兒的哭鬧［1］。由于拔針前未對(duì)血管施加壓力，使針頭在血管中保持漂浮狀態(tài)下拔針，減少了對(duì)血管的損傷，使疼痛降低［2］。由于患兒哭吵、扭動(dòng)，棉球易移位，采用多指按壓面積大，可同時(shí)按壓皮膚和血管針眼而避免出血，效果更好。

2 結(jié) 果

比較兩組實(shí)習(xí)護(hù)生采取不同的頭皮靜脈輸液拔針方法，發(fā)現(xiàn)發(fā)生患兒皮膚劃傷、皮下淤血、出血、回血，針頭溢液、溢血，哭鬧的現(xiàn)象有明顯的差異，結(jié)果見表1。通過向家長(zhǎng)征求意見，家長(zhǎng)的滿意度也有明顯的差異，家長(zhǎng)滿意度情況見表2。

表1 兩組患兒頭皮輸液拔針后效果比較 例

表2 兩組患兒頭皮輸液拔針后家長(zhǎng)滿意度情況比較 例

3 討 論

兒科病人是一個(gè)特殊的群體，父母對(duì)醫(yī)護(hù)人員的期望值很高，在患兒生病期間家長(zhǎng)表現(xiàn)得焦慮、急躁，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求則更高。頭皮靜脈輸液是兒科一項(xiàng)常規(guī)治療手段，患兒家長(zhǎng)對(duì)兒科護(hù)士的要求不斷提高，要求護(hù)士給患兒頭皮靜脈輸液時(shí)做到一針見血，輸液完畢時(shí)要求無痛性拔針。兒科護(hù)士不僅要掌握嫻熟的頭皮靜脈穿刺技術(shù)，還要掌握輸液完后如何正確拔針按壓方法來保護(hù)血管，最大限度減輕患兒的疼痛和傷害，以利于再次靜脈穿刺。

實(shí)習(xí)護(hù)生是護(hù)理隊(duì)伍的后備力量，小兒頭皮靜脈穿刺是一項(xiàng)專業(yè)性較強(qiáng)的護(hù)理操作技能，需要較長(zhǎng)時(shí)間的培訓(xùn)和鍛煉才能熟練掌握。實(shí)習(xí)護(hù)生在兒科實(shí)習(xí)時(shí)間最多只有1個(gè)月，不可能在短期內(nèi)掌握小兒頭皮靜脈穿刺技術(shù)，由于患兒家長(zhǎng)不放心實(shí)習(xí)護(hù)生為患兒進(jìn)行穿刺，所以實(shí)習(xí)生幾乎沒有機(jī)會(huì)能進(jìn)行實(shí)際頭皮靜脈穿刺的操作。從日常工作中發(fā)現(xiàn)家長(zhǎng)比較注重靜脈穿刺的一針見血成功率，而忽視對(duì)患兒輸液完畢拔針的按壓方法，所以帶教老師就指派實(shí)習(xí)護(hù)生給患兒拔針，認(rèn)為實(shí)習(xí)護(hù)生拔針家長(zhǎng)不會(huì)拒絕，從而讓實(shí)習(xí)護(hù)生有更多機(jī)會(huì)參與護(hù)理工作。但如果事先不教會(huì)實(shí)習(xí)護(hù)生如何正確拔針按壓，常常會(huì)因?yàn)榘吾槹磯悍椒ú划?dāng)引起護(hù)患糾紛，導(dǎo)致家長(zhǎng)不滿意。有些家長(zhǎng)當(dāng)面訓(xùn)斥實(shí)習(xí)護(hù)生，使實(shí)習(xí)護(hù)生害怕，不敢再給患兒拔針，造成了實(shí)習(xí)護(hù)生的不良心理反應(yīng)。我科對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生實(shí)行頭皮靜脈輸液拔針方法的培訓(xùn)后，實(shí)習(xí)護(hù)生拔針很少有家屬反映患兒拔針后出血或哭鬧現(xiàn)象，僅有少部分患兒因家長(zhǎng)按壓時(shí)間不夠而引起穿刺點(diǎn)出血，大部分患兒在第2日觀察時(shí)只留有一個(gè)針眼痕跡。

培訓(xùn)后的實(shí)習(xí)護(hù)生，在拔針時(shí)如按照與穿刺部位平行拔針的方式，并遵循“先拔后壓”的原則，就能最大限度地避免因拔針時(shí)壓力過大、針頭斜面（像刀的刃面一樣）產(chǎn)生角度而造成針尖劃傷血管壁，引發(fā)疼痛、出血、淤血的現(xiàn)象［2］。經(jīng)過培訓(xùn)后的實(shí)習(xí)護(hù)生給患兒拔針后仍有23例有出血現(xiàn)象，與家長(zhǎng)按壓不及時(shí)和按壓時(shí)間不夠有關(guān)；有19例患兒出現(xiàn)皮下淤血現(xiàn)象，與患兒哭吵不安、扭動(dòng)，只按住了皮膚針眼，未按住血管內(nèi)的針眼有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈輸液拔針后，病人的穿刺部位是否出現(xiàn)皮下淤血，與護(hù)士的責(zé)任心、穿刺技術(shù)及按壓方法等也有一定關(guān)系。

對(duì)照組采用常規(guī)傳統(tǒng)拔針方法，患兒一見到穿工作服的護(hù)理人員就恐懼、緊張而哭鬧，當(dāng)輸液管液面下降自行停止時(shí)，導(dǎo)致靜脈壓大于輸液管內(nèi)的壓力，靜脈血易回流入頭皮針輸液管內(nèi)，針頭拔出時(shí)針尖處有血液溢出，污染床單及工作人員的手、工作服和治療用具等，造成醫(yī)源性血液污染［3］，患兒家長(zhǎng)不滿意，易引發(fā)糾紛；而實(shí)驗(yàn)組采用培訓(xùn)后的拔針方法為患兒拔針，拔針前不關(guān)閉調(diào)節(jié)器，將頭皮針柄后方細(xì)管反折后同時(shí)順著血管方向迅速拔出針頭，當(dāng)針尖快拔出血管時(shí)，反折頭皮針的細(xì)管捏緊，在管內(nèi)未形成負(fù)壓之前拔出針頭，避免液體回流，無血液返流，減少血液污染，使患兒家長(zhǎng)滿意度增加。

對(duì)照組采用單指按壓，并且使用的是帶棉棒的棉球，按壓面積小且機(jī)械壓力大，患兒因感覺疼痛而產(chǎn)生肢體扭動(dòng)，常常會(huì)推開按壓的手，使按壓頭皮的穿刺點(diǎn)移位，再加上患兒活動(dòng)受限，家長(zhǎng)不能很好堅(jiān)持，造成穿刺點(diǎn)部位出血，皮下淤血青紫，引起患兒家長(zhǎng)抱怨；經(jīng)過培訓(xùn)后的實(shí)習(xí)護(hù)生，使用的是2～3個(gè)不帶棉棒的消毒棉球，增加了穿刺部位的按壓面積，指導(dǎo)家屬順著血管走向多指按壓（食指、中指和無名指），指腹柔軟，按壓面積大，患兒疼痛減輕，家長(zhǎng)可堅(jiān)持按壓的時(shí)間，不會(huì)造成壓迫止血發(fā)生中斷。

拔針后的溝通也是必不可少的。本來頭皮靜脈穿刺就有難度，每一次頭皮靜脈穿刺和拔針都要絕對(duì)保護(hù)好血管，所以拔針后一定要告知患兒家長(zhǎng)，簡(jiǎn)單4句話：“請(qǐng)把棉花按好”；“請(qǐng)不要揉”；“請(qǐng)多按一會(huì)兒”；“有問題立即叫我啊”！這4句話同時(shí)也適宜實(shí)習(xí)護(hù)生在臨床各科室中廣泛應(yīng)用。

如今實(shí)習(xí)護(hù)生大多是獨(dú)生子女，在家中倍受父母寵愛且長(zhǎng)期依賴父母，特別是中專生，年齡小、缺乏責(zé)任心，一旦進(jìn)入社會(huì)，在接人待物、應(yīng)變能力等方面都顯得力不從心，加之護(hù)理工作崗位競(jìng)爭(zhēng)激烈，工作瑣碎，責(zé)任重大，甚至有護(hù)生對(duì)護(hù)理工作產(chǎn)生抵觸心理。當(dāng)實(shí)習(xí)護(hù)生來到兒科實(shí)習(xí)，我們應(yīng)對(duì)他們進(jìn)行正確引導(dǎo)，不僅僅只注重操作過程和結(jié)果，更要灌輸正確的護(hù)理理念和人性化的服務(wù)理念。培訓(xùn)后的實(shí)習(xí)護(hù)生加強(qiáng)了拔針時(shí)與患兒家長(zhǎng)的溝通，取得了家長(zhǎng)的信任，減少了患兒的痛苦，提高了護(hù)理質(zhì)量，值得在教學(xué)和臨床上推廣應(yīng)用。

［1］王岑，王麗麗 .嬰幼兒心理干預(yù)對(duì)輸液完畢后拔針的影響［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥應(yīng)用，2009，3（4）：197－198.

［2］陳雪芳 .靜脈輸液100例拔針方法探討［J］.家庭護(hù)士，2008，6（3）：684.

［3］黃愛珍，黃永鋒 .靜脈液拔針后局部淤血成因及對(duì)策［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，25（8）：952.