胡 堯，張先覺，李又空曾金敏，廖義翔，嚴友紀

（長江大學荊州臨床醫(yī)學院）荊州市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北 荊州434020

近40年來，輸尿管內(nèi)支架管在泌尿外科領域中用途廣泛，特別是雙“J”管，它是輸尿管內(nèi)支架管中最普遍管型，常常在梗阻性腎盂腎炎、急性腎絞痛、輸尿管水腫、輸尿管穿孔和泌尿系結(jié)石等需要使用內(nèi)鏡的疾病中應用［1－2］。盡管雙J管用途廣泛，但其作為一種異物將引起患者尿頻、尿急和尿痛等相關下尿路癥狀，這樣會直接導致患者健康相關生活質(zhì)量顯著下降（HRQo L）［3］。我們探討聯(lián)用索利那新、坦索羅辛治療留置雙“J”管后患者相關并癥狀的療效。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2011年8月至2012年7月我科因輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后留置F6雙“J”管患者136例。男性86例，女性50例，年齡17～64歲。所有雙J管均來自同一廠家，KUB平顯示雙J管位置擺放正常，拔管平均時間為術(shù)后14d。排除標準：①泌尿系統(tǒng)感染及下尿路梗阻患者；②神經(jīng)源性膀胱、尿道功能障礙患者，以及有尿潴留、重癥肌無力、潰瘍性結(jié)腸炎、窄角型青光眼病史者；③精神、神經(jīng)功能障礙患者；④對本藥過敏者；⑤殘余尿量＞50 ml者。

1.2 方法

136例患者被隨機分成A、B和C 3組，3組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A組（48例）術(shù)后給予常規(guī)治療；B組（45例）術(shù)后在第1天開始口服索利那新0.5 mg，1次／d；C組（43例）術(shù)后第1天開始口服索利那新加坦索羅辛，索利那新0.5 mg，1次／d，坦索羅辛0.2 mg，1次／d。所有患者分別于術(shù)后第1天和拔除雙“J”管當日完成國際前列腺癥狀評分／生活質(zhì)量評估（IPSS／Qo L）和視覺模擬疼痛評分（VAPS）調(diào)查表。國際前列腺癥狀評分（IPSS）被劃分為總評分、梗阻性癥狀評分和刺激性癥狀評分。對每組術(shù)后第1天和拔管當日的各項評分進行比較。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

索利那新和坦索羅辛的副作用較小，無患者因嚴重不良反應停藥中途退出試驗。結(jié)果顯示，術(shù)后第1天3組各項評分均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。除VAPS外，拔管當日C組每項評分均明顯下降，B組患者總評分、刺激性癥狀評分和Qo L也有所降低，但下降幅度均低于C組。分別比較A組、B組和C組IPSS總評分、刺激性癥狀評分和Qo L差異有統(tǒng)計學意義，比較A組和C組梗阻性癥狀評分差異有統(tǒng)計學意義。3組間VAPS均無統(tǒng)計學意義。見表1。研究結(jié)果表明在留置雙J管引發(fā)相關并發(fā)癥改善程度上聯(lián)合用藥組明顯高于另外2組。

表1 各組間的IPSS／QoL和VAPS評分比較

3 討 論

輸尿管鏡檢術(shù)特別是輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后，需要常規(guī)留置雙J管，其目的在于預防輸尿管梗阻，促進輸尿管傷口愈合和輔助促進小結(jié)石排出［4］。但體內(nèi)留置作為輸尿管內(nèi)支架管的雙J管將會引起相關并發(fā)癥，例如側(cè)腹痛、尿頻、尿急、尿痛和感染等。Joshi等研究發(fā)現(xiàn)，受到留置雙J管相關并發(fā)癥影響，80%患者的HRQo L評分下降［3］。有學者認為在排尿和雙J管留置在膀胱部分的末端刺激三角區(qū)過程中，將壓力傳遞至腎盂可能是引起相關并發(fā)癥的一個重要原因［4－5］。本研究通過問卷記錄術(shù)后第1天和拔除雙“J”管當日國際前列腺癥狀評分／生活質(zhì)量評分（IPSS／Qo L）和視覺模擬疼痛評分（VAPS），結(jié)果顯示除VAPS外，A組患者各項評分均高于藥物干預組。其原因在于位于膀胱部分的雙J管末端刺激三角區(qū)、膀胱頸及后尿道引起相關并發(fā)癥；另外，輸尿管的蠕動也將加重上述癥狀［6］。針對上述原因，學者們曾嘗試研發(fā)新型內(nèi)支架管和肉毒桿菌毒素治療等方法減輕或消除雙J管所引起的并發(fā)癥，但由于費用及技術(shù)操作存在諸多問題［7－8］。因此，他們選擇臨床上最簡單、安全的方法——口服藥物治療。

有學者認為留置雙J管引發(fā)的相關并癥狀與膀胱過度活動癥（如尿頻、尿急和急迫性尿失禁等）非常相似，其原因可能在于毒菌堿樣受體介導的不自主膀胱收縮［9］。且Aar wal等研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前口服莫西布寧或者托特羅定組在改善雙J管引起膀胱癥狀上強于安慰劑組［10］。索利那新是新一代高選擇性M3受體阻滯劑，其療效優(yōu)于非選擇性抗膽堿能藥物。在國內(nèi)，吳士良等［11］已報道索利那新有更高的M受體選擇性，與傳統(tǒng)M受體拮抗劑相比，能夠更有效減少患者的尿急、尿失禁及夜尿次數(shù)，且不良反應更輕微，但目前尚未見報道將其應用于雙J管相關并發(fā)癥的治療。本研究結(jié)果顯示，比較每日口服5 mg索利那新組的IPSS總評分、刺激性癥狀評分和Qo L評分與術(shù)后給予常規(guī)治療組評分差異有統(tǒng)計學意義。其機制可能在于雙J管留置在膀胱部分的末端刺激膀胱頸、三角區(qū)及后尿道，引起膀胱過度活動癥，從而導致尿頻、尿急及尿失禁等OAB癥狀［6］。而具有對膀胱的高選擇性特性的索利那新通過拮抗M受體，改善膀胱感覺功能，抑制逼尿肌，從而改善雙J管引發(fā)的相關并發(fā)癥。

坦索羅辛是高選擇性α－1受體阻滯劑。國外已有相關文獻報道說明坦索羅辛能夠有效抑制雙J管引起的下尿路癥狀［12］。本研究中，除VAPS外，比較口服索利那新加坦索羅辛組的IPSS和Qo L評分與另外兩組評分差異均有統(tǒng)計學意義。其機制可能是M3受體阻滯劑索利那新阻斷膀胱M3受體，有效抑制了膀胱的不自主節(jié)律性收縮，再加上α－1受體阻滯劑坦索羅辛阻滯了三角區(qū)、膀胱頸及后尿道的α－受體，降低其敏感性，使雙J管引起的下尿路癥狀得到緩解。

綜上所述，在改善癥狀方面，目前最為方便快捷的方法主要是口服藥物。高選擇性M3受體阻滯劑索利那新聯(lián)合α－1受體坦索羅辛治療留置雙J管引發(fā)相關并發(fā)癥療效顯著，但目前尚需大樣本的臨床研究進一步評價其副作用及安全性。

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