楊 華，肖 坤

（武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北武漢430072；公安縣人民醫(yī)院麻醉科，湖北 公安434300）

目前，病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）技術(shù)成為風(fēng)靡全球的急慢性疼痛治療的優(yōu)選方案之一，阿片類藥物在病人自控鎮(zhèn)痛中占有舉足輕重的地位。芬太尼的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度僅次于舒芬太尼，作用時(shí)間僅30 min，大劑量用時(shí)才對(duì)呼吸有抑制作用［1］。PCA廣泛應(yīng)用于術(shù)后急性疼痛，已被眾多患者所接受。其意義在于減少疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，有利于手術(shù)切口的愈合［2］，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

擇期婦科手術(shù)80例，年齡30～60歲，體質(zhì)量45～70kg。ASA I～I(xiàn)I級(jí)，既往無心肺肝腎及神經(jīng)系統(tǒng)疼痛疾病。隨機(jī)分為兩組（PCIA組和PCEA組），每組各40例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，魯米那0.1g。所有患者均采用低位硬膜外阻滯L1－L2。硬膜外間隙注入利多卡因和羅哌卡因合劑，麻醉平面控制在T6－S5，手術(shù)時(shí)間1～2h。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

手術(shù)結(jié)束前15 min，所有患者硬膜外腔注入0.5%布比卡因5 ml后開始行PCEA與PCIA。配方：PCIA組芬太尼1.0 mg＋地塞米松10 mg＋胃復(fù)安10 mg＋0.9%生理鹽水總量150 ml，背景劑量4～4.5 ml／h，自控劑量2.0 ml／次，鎖定時(shí)間30 min；PCEA組布比卡因0.75%20 ml＋芬太尼0.5 mg＋地塞米松10 mg＋胃復(fù)安10 mg＋0.9%生理鹽水總量100 ml，背景劑量2 ml／h，自控劑量4 ml／次，鎖定時(shí)間1h。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)

術(shù)后6、24、48h隨訪，分別觀察血壓、脈搏并進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分，同時(shí)記錄PCIA與PCEA過程中的按壓次數(shù)，惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生的發(fā)生情況。疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)定法VAS（Visual anal ogue scale）評(píng)估Pain score分?jǐn)?shù)：即在紙上畫一條直線，長10c m，一端為無痛0分，一端為難以承受之疼痛為10分，讓病人在線上標(biāo)出疼痛的具體位置，用直尺量出讀數(shù)。0～10分：0分為無痛，＜3分為效果滿意，3～4分為基本滿意，＞5分鎮(zhèn)痛差，10分為劇痛。鎮(zhèn)靜評(píng)分0～4分：0分為無鎮(zhèn)靜，小于2分為輕度鎮(zhèn)靜（偶爾嗜睡，易于喚醒），3分為中度鎮(zhèn)靜（經(jīng)常嗜睡，易于喚醒），4分為重度鎮(zhèn)靜（難喚醒，但刺激可醒）［3］。PCA按壓次數(shù)評(píng)分。

2 結(jié) 果

見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

PCIA與PCEA的鎮(zhèn)痛效果都很確切，它們都有各自的優(yōu)、缺點(diǎn)。PCIA的缺點(diǎn)：①患者訴頭暈，一天到晚昏昏沉沉，但又睡不著。②大劑量鎮(zhèn)靜藥物運(yùn)用時(shí)，慎用PCIA。③行走不便；PCEA的缺點(diǎn)：①導(dǎo)管易于脫出，尤其是病人返回病房時(shí)。②尿潴留，婦科手術(shù)基本上都上尿管。③訴下肢麻木。

運(yùn)用PCIA還是PCEA由麻醉醫(yī)生自己選擇，但PCIA組PCIA連接在上臂和手臂，粘貼很牢固。患者術(shù)后可6h隨時(shí)翻身活動(dòng)，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，盡早排氣。

3 討 論

近年來由于PCA泵的問世，患者可根據(jù)需要自行手控，達(dá)到持續(xù)穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，使硬膜外及血液中藥物濃度始終持續(xù)在最低的有效濃度。本研究結(jié)果顯示PCEA鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA，但PCIA麻醉醫(yī)生不必?fù)?dān)心硬膜外導(dǎo)管的脫落，可直視到靜脈留置針處，就算是出汗手術(shù)粘貼的地方脫落了，也可及時(shí)穿刺重新接上，避免不必要的醫(yī)療糾紛。患者可隨意翻身，拔除時(shí)不必請(qǐng)麻醉醫(yī)師來會(huì)診，護(hù)士就可以很好的做到。同時(shí)也避免神經(jīng)根長時(shí)間浸泡在局麻藥中引起神經(jīng)根損害，增加硬膜外腔感染的機(jī)率。PCIA鎮(zhèn)痛效果欠佳時(shí)，直腸內(nèi)塞1～2顆雙氯芬栓鈉時(shí)患者基本述無痛，且操作方便。但PCEA泵脫落，直腸內(nèi)塞1到2顆雙氯芬栓鈉時(shí)，效果欠佳，而且不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，鑒于PCIA的優(yōu)點(diǎn)，患者的感受，PCIA用于婦科手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛，值得推廣。

［1］孫紅斌，顧思華.PCA鎮(zhèn)痛的相關(guān)藥理學(xué)進(jìn)展［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2003，9（3）：167－170.

［2］黃宇光，羅愛倫.21世紀(jì)醫(yī)師叢書麻醉學(xué)分冊(cè)［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：450－465.

［3］劉志雙，李星，劉順鎖，等 .剖宮產(chǎn)手術(shù)后硬膜外腔持續(xù)鎮(zhèn)痛效果及對(duì)泌乳和腸蠕動(dòng)的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（1）：64－65 .