黃 強，楊薇薇，李 宓，劉建平

（長江大學臨床醫(yī)學院）

荊州市第一人民醫(yī)院肝膽外科，湖北荊州434000

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊炎膽囊結(jié)石的常規(guī)術(shù)式，同傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)相比優(yōu)勢明顯，自1991年在我國開展以來，深受患者的歡迎。本院于1992年開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)，在切除術(shù)式的選擇上相繼采用了順行切除及順逆聯(lián)合切除術(shù)式?；仡櫺苑治鑫以洪_展的腹腔鏡膽囊切除術(shù)3485例，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

1992年至2011年我院采用腹腔鏡切除膽囊3485例，分別采用順、逆聯(lián)合切除術(shù)式（順逆組）及順行切除術(shù)式（順行組）。其中順逆組2275例，男1025例，女1250例；年齡16～80歲，平均（39±2.4）歲。順行組1210例，男550例，女660例；年齡20～79歲，平均（42±2.8）歲。兩組患者年齡間無統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。

病例類型：術(shù)前常規(guī)B超檢查，部分病例診斷有疑問時行MRCP檢查。順逆組中慢性膽囊炎膽囊結(jié)石、膽囊息肉1630例，急性膽囊炎膽囊結(jié)石、頸部結(jié)石嵌頓460例，慢性萎縮性膽囊炎185例；順行組中慢性膽囊炎膽囊結(jié)石、膽囊息肉788例，急性膽囊炎膽囊結(jié)石、頸部結(jié)石嵌頓275例，慢性萎縮性膽囊炎147例。

1.2 手術(shù)方法

順逆組采用腹腔鏡順、逆聯(lián)合膽囊切除術(shù)式。術(shù)者左手持分離鉗提起膽囊壺腹部向右外上方牽引，顯露膽囊三角，將電凝鉤先沿膽囊壺腹部切開漿膜層，顯露膽囊管。再用電凝鉤將膽囊管后下方漿膜層切開，分離膽囊管至完全游離，于膽囊管距膽總管0.5c m用鈦夾或可吸收夾夾閉膽囊管，膽囊管近端用鈦夾夾閉膽囊管，于二者間剪斷膽囊管，游離膽囊動脈，用鈦夾或可吸收夾夾閉后灼斷。繼續(xù)沿膽囊床分離約2c m，此時改用逆行切除術(shù)式，助手用抓鉗向下牽引膽囊底，術(shù)者用電凝鉤由上至下逐步分離膽囊至膽囊體部，此處術(shù)者對傳統(tǒng)的逆行術(shù)式進行了改良，不再繼續(xù)向下分離，開始由左側(cè)向右側(cè)逐步分離，直至膽囊完全分離。

順行組采用腹腔鏡順行膽囊切除術(shù)式。同上法夾閉膽囊管、膽囊動脈。術(shù)者繼續(xù)沿膽囊床由下往上分離，充分顯露膽囊與膽囊床間纖維結(jié)締組織，用電凝鉤逐步向上電灼分離，直至膽囊完全分離。

記錄兩種術(shù)式切除膽囊所需時間，記錄兩種術(shù)式出現(xiàn)的肝床損傷例數(shù)及膽囊破裂、膽道損傷例數(shù)，記錄兩組病例出血量。

1.3 統(tǒng)計學分析

兩種術(shù)式切除膽囊所需時間及兩組病例出血量比較用U檢驗。兩種術(shù)式出現(xiàn)的肝床損傷例數(shù)及膽囊破裂、膽道損傷例數(shù)比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

順逆組術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹12例，其中急性膽囊炎膽囊結(jié)石、頸部結(jié)石嵌頓3例，慢性萎縮性膽囊炎9例。8例主因為膽囊三角致密粘連致膽囊三角分離不清，2例主因為肝門部海綿樣變致術(shù)中出血無法控制，2例主因為Mirizzi綜合征。術(shù)中放置腹腔引流管86例，術(shù)后腹腔引流≤30 ml以內(nèi)者70例，腹腔引流＞30 ml以上者16例，均于術(shù)后2～3d拔除。穿刺孔感染20例，均為劍突下穿刺孔。3例患者術(shù)后并發(fā)心腦血管意外，2例死亡，1例偏癱，余均痊愈出院。

順行組術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹28例，其中急性膽囊炎膽囊結(jié)石、頸部結(jié)石嵌頓患者16例，慢性萎縮性膽囊炎8例。16例主因為膽囊三角致密粘連致膽囊三角分離不清，4例主因為肝門部海綿樣變致術(shù)中出血無法控制，4例主因為Mirizzi綜合征，4例主因為膽管損傷。術(shù)中放置腹腔引流管142例，術(shù)后腹腔引流≤30 ml以內(nèi)者102例，腹腔引流＞30 ml以上者30例，多于術(shù)后2～3d拔除。其中6例引流物為含膽汁性液體，多于術(shù)后3～8d消失，究其原因可能是膽囊床毛細膽管術(shù)中損傷所致。穿刺孔感染32例，均為劍突下穿刺孔。膽管損傷6例，1例為右肝管損傷，其余為膽總管損傷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例，均行開腹膽管探查術(shù)，2例于術(shù)后出現(xiàn)黃疸再行膽管探查術(shù)。

術(shù)后隨訪1852例，順行組術(shù)后復查B超發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石6例，考慮為繼發(fā)性膽管結(jié)石，2例再次行膽總管探查取石，4例行EST治療，術(shù)后均順利出院。兩種術(shù)式切除膽囊所需時間比較見表1，兩組病例出血量比較見表2，兩種術(shù)式出現(xiàn)的肝床損傷例數(shù)及膽囊破裂、膽道損傷例數(shù)比較見表3。

兩種術(shù)式切除膽囊所需時間比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.01），兩組病例出血量比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。兩種術(shù)式出現(xiàn)的肝床損傷例數(shù)及膽囊破裂、膽道損傷例數(shù)，順逆組較順行組有明顯的減少（P＜0.01）。

表1 兩種術(shù)式切除膽囊所需時間比較 min

表2 兩組病例出血量比較 ml

表3 兩組病例肝床損傷、膽囊破裂、膽管損傷比較 例

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)最先應用于慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，近年來隨著腹腔鏡的開展越來越廣泛，手術(shù)適應證逐漸擴大，越來越多的急性膽囊炎膽囊結(jié)石 、膽囊頸部結(jié)石嵌頓及慢性萎縮性膽囊炎也通過腹腔鏡進行手術(shù)［1－3］。同時腹腔鏡膽囊切除術(shù)式由傳統(tǒng)的順行切除發(fā)展為順行切除術(shù)式和順逆聯(lián)合切除術(shù)式并存［4］。本院相繼采用了順行切除及順逆聯(lián)合切除術(shù)式，現(xiàn)對兩種術(shù)式在以下幾種復雜病例中的應用進行分析。

急性膽囊炎膽囊結(jié)石、膽囊頸部結(jié)石嵌頓時膽囊壁炎癥水腫明顯，膽囊有極高的張力，膽囊用抓鉗難以上舉，此時可以先行膽囊穿刺減壓。部分病人由于胃十二指腸脹氣導致Calot三角顯露不佳，往往需要上胃管抽空胃內(nèi)容物。曾樹根等［2］報道術(shù)前超聲檢查膽囊頸部嵌頓結(jié)石距肝外膽管5 mm以上者，Calot三角的分離不會太困難。部分病例可出現(xiàn)Calot三角區(qū)纖維化形成冰凍三角，膽囊管、膽囊動脈與膽總管、右肝管致密粘連導致無法分離，部分病程較長的病例還可能形成Mirrizi綜合征，此時如果采用順行切除法，往往分離極其困難，出血多，強行分離易造成膽管損傷，此時及時中轉(zhuǎn)開腹是必要的。部分病人采用順逆聯(lián)合術(shù)式，細心分離Cal ot三角區(qū)，依然可以清晰暴露膽囊管、膽總管及右肝管。當然一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)形成Mirrizi綜合征，仍應及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本組病例中，順逆組12例術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，中轉(zhuǎn)率為2.6%（12／460）；順行組28例術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，中轉(zhuǎn)率為10.2%（28／275）。同時順行組有6例膽管損傷，其發(fā)生率遠大于順逆組。

慢性萎縮性膽囊炎往往出現(xiàn)膽囊床纖維化，分離膽囊床時纖維膜保留不易，采用順行切除術(shù)式時往往剝離困難，容易出現(xiàn)肝床損傷、出血。此時采用順逆切除術(shù)式，由膽囊底部向下分離，解剖層次易于掌握，每次電灼少量組織，盡量使用電凝短時間切割，可大大減少肝床損傷，減少膽囊破裂及肝床出血量。本組病例中，順逆組的肝床損傷率僅為10.8%（20／185），膽囊破裂僅為8.1%（15／185），出血量為（62.5±15.6）ml；順行組的肝床損傷率達到51.0%（75／147），膽囊破裂為32.7%（48／147），出血量為（125.6±32.5）ml，均遠高于順逆組。

我院采用的改良順逆聯(lián)合術(shù)式在術(shù)中首先處理膽囊管及膽囊動脈，可有效的降低術(shù)后繼發(fā)膽總管結(jié)石發(fā)生率，同時減少了切除膽囊時的出血量。沿膽囊底部向下分離膽囊，易于掌握肝床解剖層次，降低了肝床損傷率，膽囊破裂幾率低。改良后的順逆聯(lián)合術(shù)式由于遠離膽管，膽總管損傷幾率極低。本組順逆聯(lián)合術(shù)式和順行術(shù)式相比，肝床損傷例數(shù)及膽囊破裂、膽道損傷例數(shù)均有明顯的減少，術(shù)中出血量明顯降低，手術(shù)時間明顯縮短，其差異在急性膽囊炎膽囊結(jié)石、膽囊頸部結(jié)石嵌頓及慢性萎縮性膽囊炎等復雜病例尤其表現(xiàn)顯著。

綜上所述，我們認為改良順逆術(shù)式較傳統(tǒng)的順行術(shù)式更適合于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。

［1］荀祖武 .腹腔鏡膽囊切除術(shù)的評價及復雜病例的處理［J］.普外臨床，1993，8（4）：193.

［2］曾樹根，徐宇，黃夏友 .急性結(jié)石性膽囊炎急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)的探討［J］.肝膽胰外科雜志，2002，14（3）：150.

［3］Reddick EJ，Olsen D，Spaw A，etal.Safe perf omance of difficult laparoscopic cholecytectomies［J］.Amsurg，1991，161（3）：377.

［4］郭永勝，高建平，劉少忠 .腹腔鏡下改良逆行膽囊切除術(shù)28例［J］.人民軍醫(yī)，1996（6）：32－33.