陳美銀，萬宗明，蔡 玲，徐 樸，陳夏華

(馬鞍山市人民醫(yī)院 麻醉科，安徽 馬鞍山 243000)

近年來，神經(jīng)刺激儀定位技術(shù)的臨床應(yīng)用，提高了外周神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性和阻滯效果。神經(jīng)阻滯麻醉得到廣泛的應(yīng)用，尤其適用于骨外科的四肢手術(shù)［1］。本文旨在比較神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯與腰麻用于老年患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉效果、血流動力學(xué)、并發(fā)癥等方面的異同，為老年患者(尤其是合并內(nèi)科疾病者)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月～2012年5月我院行單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的老年患者40例，男性23例，女性17例，年齡60～84歲，ASAⅡ～Ⅲ級，體質(zhì)量45～70 kg，手術(shù)種類是膝關(guān)節(jié)診斷性鏡檢、鏡下清創(chuàng)灌洗術(shù)、半月板切除、滑膜切除、關(guān)節(jié)清理術(shù)、游離體取除術(shù)等，隨機(jī)分為股神經(jīng)阻滯組(N組)和腰麻組(L組)兩組，每組20人。N組在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯后靜脈輸注瑞芬太尼輔助，L組選擇L3～4間隙作腰麻操作。

1.2 麻醉方法 入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度(SpO2)。采用神經(jīng)刺激儀(TOF-Watch SX)行股神經(jīng)阻滯，刺激頻率為1 Hz，刺激電流1.0 mA?；颊哐雠P位，在腹股溝韌帶下方捫及股動脈搏動，用手指將其推向內(nèi)側(cè)，在其外緣作皮丘，由穿刺點(diǎn)與皮膚呈45°向頭側(cè)刺入，穿刺過程中若出現(xiàn)股神經(jīng)支配區(qū)域肌肉(股四頭肌)顫搐則逐漸減小刺激電流，當(dāng)刺激電流降至0.3～0.4 mA時該區(qū)域肌肉仍然有微弱肌肉顫搐則視為定位準(zhǔn)確，回抽吸無血可注入1%利多卡因15 ml+0.375%羅哌卡因20 ml，同時在穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端加壓，促使局麻藥向股神經(jīng)叢近側(cè)擴(kuò)散。所有患者均面罩吸氧(氧流量2.0 L/min)，阻滯操作后予靜脈輸注瑞芬太尼 0.05 μg/(kg·min)，根據(jù)需要調(diào)整輸注速度［輸注速度為0.05 ～0.10 μg/(kg·min)］。L 組患者側(cè)臥位(患側(cè)在下)，選取L3～4間隙穿刺，向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%鹽酸布比卡因12.5 mg(10%GS 1 ml+0.75%布比卡因2 ml共 3 ml，取2.5 ml)，麻醉成功后患者改平臥位。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前(T)、注入麻醉藥前(T0)、注藥后1 min(T1)、注藥后5 min(T5)、注藥后10 min(T10)、注藥后15 min(T15)、注藥后30 min(T30)的平均動脈壓(MAP)、心率及SpO2，觀察記錄每組麻醉操作時間;記錄局麻藥起效時間(手術(shù)區(qū)皮膚痛覺消失)、痛覺阻滯時間(手術(shù)區(qū)痛覺消失至完全恢復(fù)時間)、運(yùn)動阻滯時間、并發(fā)癥及患者滿意情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量及手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有手術(shù)時間均未超過90 min。兩組病例在麻醉注藥前平均動脈壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。麻醉后1 min及麻醉后5 min L組的心率較麻醉注藥前明顯升高(P＜0.05)，麻醉后5 min、10 min L組平均動脈壓較麻醉注藥前明顯降低(P＜0.05);N組的心率及平均動脈壓較麻醉注藥前無明顯變化(P＞0.05)，見表1。而且L組乳酸林格液的輸入量明顯高于N組(P＜0.05)。N組神經(jīng)阻滯操作時間為(4.0±2.2)min，明顯短于L組的(10.5 ±1.2)min(P ＜0.05)，兩組病例運(yùn)動及感覺阻滯情況的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，感覺、運(yùn)動阻滯的起效時間N組明顯長于L組，但N組感覺阻滯的維持時問明顯長于L組(P＜0.05)，見表2。兩組操作均未出現(xiàn)血腫以及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)局麻藥的中毒表現(xiàn);L組有2例24 h內(nèi)出現(xiàn)頭痛，兩組術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 不同時段平均動脈壓、心率及SpO2的變化(n=20，±s)

表1 不同時段平均動脈壓、心率及SpO2的變化(n=20，±s)

與相同時點(diǎn)的N組相比，★P＜0.05

F P MAP(mmHg)N 99.0 ±10 105.0 ±16 104.0 ±12 106.0 ±10 99.0 ±13指標(biāo) 組別 T T0 T1 T5 T10 T15 T30.6 97.1 ±1.2 97.5 ±1.1 2.16 ＞0.05 100.0 ±10 97.0 ±15 0.81 ＞0.05 L 100.0±11 104.0 ±10 98.0 ±10 89.0±13★ 90.0±10★ 94.0±18 100.0±13 4.13 ＜0.05 HR(bpm)N 75.0 ±16 79.0 ±10 77.0 ±13 76.0 ±10 73.0 ±18 75.0 ±11 74.0 ±15 1.05 ＞0.05 L 76.0±12 78.0 ±13 87.0 ±10★ 90.0±17★ 80.0±13 79.0±11 75.0±13 6.72 ＜0.05 SpO2(%)N 96.4 ±1.6 97.5 ±1.3 97.5 ±1.2 97.2 ±1.0 97.0 ±1.2 97.5 ±1.0 97.1 ±1.6 0.69 ＞0.05 L 96.7 ±1.8 97.1 ±1.5 97.3 ±1.0 97.8 ±1.4 97.5 ±1

表2 感覺、運(yùn)動阻滯情況比較(n=20，±s)

表2 感覺、運(yùn)動阻滯情況比較(n=20，±s)

與 L組相比，★P ＜0.05

組別 麻醉操作時間(min)感覺阻滯時間(min)運(yùn)動阻滯時間(min)起效 維持 起效 維持N 組 4.0 ±2.2★ 15.5 ±4.1★ 280.2 ±143.4★ 20.2 ±6.5★＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 115 ±103.6 L 組 10.5 ±1.2 4.1 ±3.6 187.3 ±139.3 6.1 ±3.8 122 ±115.6 t 11.600 9.344 2.078 8.375 0.202 P

3 結(jié)論

老年患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉方式選擇的原則是為手術(shù)創(chuàng)造良好條件，同時對患者的生理干擾最小，維持術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，確保心臟等重要功能器官的氧供需平衡。股神經(jīng)阻滯用于高齡老年患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉，具有循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定、對患者生理干擾小、效果確切的優(yōu)點(diǎn)，特別是合并內(nèi)科疾病有椎管內(nèi)麻醉禁忌癥或者是椎管內(nèi)穿刺有困難者可供選擇的一種麻醉方法［2］。本研究中所有腰麻組患者麻醉注藥后5 min血流動力學(xué)較麻醉前出現(xiàn)明顯的變化(P＜0.05)，而N組無明顯的變化，且在腰麻組有2例患者因穿刺不成功直接改行股神經(jīng)阻滯。膝關(guān)節(jié)手術(shù)病人膝關(guān)節(jié)本身有病變，活動易引起疼痛，在變更病人的體位時常常得不到病人的密切配合，給病人的機(jī)體及情緒帶來嚴(yán)重影響，甚至影響病人血流動力學(xué)的變化。而行股神經(jīng)阻滯時不需要患者變換體位，在神經(jīng)刺激儀定位引導(dǎo)下，患者只需平臥位下數(shù)分鐘內(nèi)就能完成整個麻醉操作。本研究中，N組患者均在(4.0±2.2)min內(nèi)完成整個麻醉操作，明顯短于腰麻的麻醉操作時間(P＜0.05)，減輕了患者的痛苦。且單肢體神經(jīng)阻滯麻醉不僅避免了椎管內(nèi)麻醉后健側(cè)不適感，還減少了術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的概率;患者在術(shù)后當(dāng)日晚即不需借助他人翻身并能行功能鍛煉，可自行下床小便，術(shù)后早期生活自理能力較強(qiáng)，所有股神經(jīng)阻滯的患者都愿意下次接受同樣的麻醉［3］。

股神經(jīng)起于腰叢第1～4腰神經(jīng)，在髂腰肌前面，經(jīng)肌間隙進(jìn)入股前區(qū)，在股動脈的外側(cè)經(jīng)腹股溝韌帶下方約2.5 cm處分散為多個分支，其肌支分布于恥骨肌、縫匠肌及股四頭肌;還有肌內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、股中間皮神經(jīng)及隱神經(jīng)，分布于下肢前內(nèi)側(cè)大部分范圍內(nèi)。所以，只要股神經(jīng)穿刺準(zhǔn)確，麻醉藥量足夠，即可取得滿意的麻醉效果［4］。本組患者均在神經(jīng)刺激儀定位下順利完成穿刺注藥，穿刺針尖指向頭側(cè)與皮膚呈45°，同時在穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端加壓，促使局麻藥向頭側(cè)擴(kuò)散，能阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，又稱“三合一”阻滯，能夠滿足膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的要求［5］。由于在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下定位精確，術(shù)中麻醉效果確切，無1例因穿刺不成功或麻醉效果不佳而需改用其他麻醉方法，也無1例發(fā)生局麻藥物中毒、神經(jīng)損傷等潛在并發(fā)癥。股神經(jīng)位置淺表，穿刺操作較容易掌握，對生理影響輕微，意外和并發(fā)癥很少［6］，但要求麻醉醫(yī)師必須熟悉有關(guān)股神經(jīng)的解剖關(guān)系與穿刺操作原則;在具體阻滯操作過程中，需嚴(yán)防刺破股動脈，并切實(shí)認(rèn)真掌握回抽試驗(yàn)以防局麻藥誤注入血管;密切監(jiān)測病人的全身反應(yīng)。

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通常需用止血帶，以減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血引起鏡下“紅盲”導(dǎo)致誤操作。止血帶產(chǎn)生的疼痛是一種傷害感受性刺激［7］，故單純的外周神經(jīng)阻滯，即使阻滯完善也不能完全緩解止血帶疼痛，而需輔用鎮(zhèn)靜和(或)鎮(zhèn)痛藥物。瑞芬太尼是阿片受體激動藥，起效快、鎮(zhèn)痛效果確切、可控性好，靜脈輸注速率小于0.1 μg/(kg·min)，可安全有效地用于神經(jīng)阻滯不全患者的輔助治療［8］。我們采用單次股神經(jīng)阻滯配合少量靜脈瑞芬太尼復(fù)合麻醉，為手術(shù)提供了完善的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜。本研究中N組所有患者均在手術(shù)結(jié)束后2 min內(nèi)完全清醒。除1例60 min后有止血帶反應(yīng)，加大瑞芬太尼的靜脈用量后緩解外，其余術(shù)中無不適，觀察期間血壓、心率、血氧飽和度等生命體征平穩(wěn);另有1例術(shù)后出現(xiàn)輕微的惡心、嘔吐，其余未見不良反應(yīng)發(fā)生。

總之，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯配合少量靜脈瑞芬太尼這種麻醉方式，生理干擾小，操作簡單，麻醉效果確切，完全能滿足老年患者單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的要求，并達(dá)到與椎管內(nèi)麻醉相同的麻醉效果，值得推廣。

［1］吳昱，李進(jìn)，畢好生.外周神經(jīng)阻滯臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24(9):823 －825.

［2］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1048－1070.

［3］HADZIC A，KARACA PE，HOBEIKA P，et al.Peripheral nerve blocks result in superior recovery profile compared with general anesthesia in outpatient knee arthroscopy［J］.Anesth Analg，2005，100(4):976－981.

［4］ILFELD BM，MOELLER LK，MARIANO ER.Continuous peripheral nerve blocks:is local anesthetic dose the only factor，or do concentration and volume influence infusion effects as well［J］.Anesthesiology，2010，112(2):347 －354.

［5］Cuvillon P，Nouvellon E，Marchand P，et al.Triple nerve block for ambulatory knee arthroscopy［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2010，29(10):710－715.

［6］蘇麗，吳文知，嚴(yán)婭嵐，等.羅哌卡因關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射與股神經(jīng)阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)后疼痛治療效果的比較［J］.華西醫(yī)學(xué)，2011，26(3):417 －421.

［7］李偉，夏仁云.止血帶疼痛機(jī)制［J］.中國矯形外科雜志，2000，7(1):59－61.

［8］王爾華，陶佳，顧小萍，等.超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯輔以瑞芬太尼用于膝部以下手術(shù)麻醉的觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(11):1053－1055.