崔 可 林榮海 陳中騰 李軍軍

（浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 317000）

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年6月至2011年6月本院重癥醫(yī)學(xué)科ARDS患者32例，均符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，無(wú)胃腸內(nèi)進(jìn)食風(fēng)險(xiǎn)。年齡22～81歲；男性19例，女性13例；其中重癥肺炎9例，多發(fā)傷8例，泌尿系感染4例，重癥胰腺炎5例，燒傷3例，骨科大術(shù)后3例。隨機(jī)分為對(duì)照組和宣白承氣湯組，每組16例，兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均給予西醫(yī)基本治療，包括機(jī)械輔助通氣（肺保護(hù)性通氣）、膿毒癥休克患者進(jìn)行早期液體復(fù)蘇（EGDT）、臟器功能支持、防治感染、血管活性藥物、糾正水/電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡等。宣白承氣湯組在西醫(yī)治療同時(shí)，以宣白承氣湯方基本方 （生石膏、生大黃、杏仁粉、瓜蔞皮），加減化裁：肺熱熾盛者，加黃芩、桑白皮、魚(yú)腥草、蘆根；痰涎壅盛者，加葶藶子、浙貝母、前胡、白前、竹瀝、制半夏、金蕎麥根、膽南星；胸悶甚者，宜加郁金、青皮、陳皮、厚樸、枳實(shí)、枳殼；胸痛較重、久病致瘀者，宜加桃仁、紅花、川芎、延胡索；邪入心包、身熱神昏者，宜加水牛角、連翹、郁金、黃連、生梔子。藥物劑量及藥味加減隨癥調(diào)整，由藥劑科濃煎制成100 mL/劑，胃管或空腸管給藥，每日2劑，發(fā)病后給藥，5 d為1療程。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察記錄時(shí)段：患者治療前，治療后第5日。記錄內(nèi)容：（1）呼吸功能、呼吸力學(xué)及腹內(nèi)壓等相關(guān)參數(shù)，如氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、吸氣峰壓（PIP）、平臺(tái)壓（Pplat），及膀胱壓，即腹內(nèi)壓；（2）全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫、心率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0軟件處理。治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后呼吸功能、呼吸力學(xué)及腹內(nèi)壓比較見(jiàn)表 1。結(jié)果示治療 5 d 后，兩組 PaO2/FiO2、PIP、Pplat、腹內(nèi)壓均有改善（P＜0.05或0.01）。而宣白承氣湯組對(duì)氧合指數(shù)、腹內(nèi)壓方面改善更明顯（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后呼吸功能、呼吸力學(xué)參數(shù)及腹內(nèi)壓比較（）

表1 兩組治療前后呼吸功能、呼吸力學(xué)參數(shù)及腹內(nèi)壓比較（）

與治療前后比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

2.2 兩組治療前后SIRS主要炎癥指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。宣白承氣湯治療組5 d后體溫、心率、白細(xì)胞等方面有較大改善（P<0.01）。而對(duì)照組治療前后無(wú)改善。

表2 兩組治療前后SIRS主要炎癥指標(biāo)的影響（）

表2 兩組治療前后SIRS主要炎癥指標(biāo)的影響（）

3 討 論

ARDS患者臨床上表現(xiàn)喘憋、胸悶、呼吸困難等癥外，常伴有腸鳴音減弱、腹脹等腑氣不通癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為病機(jī)在于肺不主氣、失于宣降，大腸失于傳導(dǎo)。肺主氣，司呼吸，肺的病理表現(xiàn)主要是氣機(jī)升降出入的失常。肺與大腸以經(jīng)脈相連、互為表里，大腸職司傳導(dǎo)，有賴(lài)于肺氣之下降而排泄通達(dá)，反之，大腸積滯不通，亦能影響肺之肅降，致肺氣上逆，呼吸喘促。肺與大腸的生理與病理構(gòu)成了臟腑表里之間相互聯(lián)系的途徑和機(jī)制，集中體現(xiàn)在臨床上肺、大腸證候的相互關(guān)聯(lián)。故治療當(dāng)從肺與大腸同治，上以清肅肺氣，下治以行氣導(dǎo)滯，使腑氣通，肺氣清肅［2］。宣白承氣湯見(jiàn)于清·吳鞠通《溫病條辨·卷二》，方中生石膏、杏仁、瓜蔞皮清肺化痰；生大黃通腑瀉熱，諸藥合用宣肅肺氣，清肺化痰，攻下腑實(shí)，使腑氣通降，則上逆之肺氣得平，痰熱得除，喘嗽得息，體現(xiàn)了肺與大腸同治的思想?，F(xiàn)代研究表明，宣白承氣湯能使腸源性膿毒癥大鼠炎癥介質(zhì)TNF-α、IL-6釋放減少［3］，從而減輕大鼠的炎癥過(guò)度反應(yīng)。我科使用該方劑對(duì)ARDS患者進(jìn)行治療后，患者呼吸功能及呼吸力學(xué)參數(shù)、腹內(nèi)壓較治療前及與對(duì)照組比較均有顯著的差異，對(duì)SIRS主要指標(biāo)如體溫、心率、白細(xì)胞等均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在休克、創(chuàng)傷、感染等打擊下，機(jī)體炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì)處于激活狀態(tài)，此時(shí)，炎癥反應(yīng)放大和失控會(huì)導(dǎo)致全身多器官功能受損，在肺則表現(xiàn)為ARDS。此時(shí)抑制過(guò)度的炎癥反應(yīng)，減少全身炎癥反應(yīng)綜合征的強(qiáng)度，有助于減少和控制ARDS的發(fā)生和病情加重。另外，尤其是“腸道細(xì)菌和毒素移位”，也可誘發(fā)和加重ARDS。有文獻(xiàn)表明，通腑與瀉肺法配伍應(yīng)用，肺腸同治，在調(diào)節(jié)ARDS大鼠黏膜免疫功能方面，具有明顯優(yōu)勢(shì)［3］。另外，宣白承氣湯對(duì)急性肺損傷患者呼吸力學(xué)指標(biāo)有較好的改善作用，其機(jī)制可能與宣白承氣湯調(diào)節(jié)促炎因子與抑炎因子之間的平衡有關(guān)［4］。在本觀(guān)察中，宣白承氣湯治療后，患者SIRS主要指標(biāo)均及腹內(nèi)壓均有明顯下降，提示該方有減輕機(jī)體炎癥細(xì)胞的過(guò)度釋放，降低腹內(nèi)壓等影響呼吸功能的作用，從而發(fā)揮治療作用［5］，其確切機(jī)制尚有待于進(jìn)一步研究。

［1］Bernard GR，Artigas A，Brigham KL，et al.The american-european consensus conferenceon ARDS，definitions，mechanisms，relevantoutcomes，and clinical trial coordination ［J］.Am J Respir Crit Care Med，1994，149（6）：818-824.

［2］李志軍，李銀平.肺與大腸相表里學(xué)說(shuō)與多器官功能障礙綜合征［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2004，11（3）：131-132.

［3］孟繁甦，郭應(yīng)軍，侯杰，等.宣白承氣湯對(duì)腸源性膿毒癥大鼠保護(hù)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制研究［J］.四川中醫(yī)，2011，29（3）：31-32.

［4］劉恩順，孫增濤.通腑與瀉肺法配伍應(yīng)用對(duì)ALI/ARDS大鼠肺腸組織SIgA含量影響的比較研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（6）：20-21，64.

［5］張忠，喬秋杰，向素英，等.宣白承氣湯對(duì)急性肺損傷機(jī)械通氣患者呼吸力學(xué)的影響［J］.新中醫(yī)，2010，42（8）：30-31.