何立東

（浙江省新昌縣人民醫(yī)院，浙江 新昌 312500）

急性肝功能衰竭導(dǎo)致肝臟損害嚴(yán)重，其合成解毒排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙、腹水、黃疸、肝性腦病等為主的一組臨床癥狀，病死率高，治療難度大。肝炎病毒的活躍復(fù)制是引起患者肝功能損害及病情加重的原因之一。筆者在急性肝功能衰竭的治療中應(yīng)用阿德福韋酯聯(lián)合犀角茵陳湯，取得較滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取新昌縣人民醫(yī)院2010年1月至2011年6月收治急性肝功能衰竭住院患者36例，其中男性30例，女性6例；年齡21～58歲，平均46.30歲；病原學(xué)檢查證實(shí)為毒肝炎感染，其中HBeAg陽(yáng)性22例，HBeAg陰性14例，均為HBVDNA陽(yáng)性慢性乙型重型肝炎患者。診斷符合《病毒性肝炎防治方案》修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。從未應(yīng)用核苷類(lèi)藥物抗病毒治療。隨機(jī)分為治療組20例與對(duì)照組16例。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均給予西醫(yī)的保肝、利膽、退黃、降酶、能量合劑、維持水/電解質(zhì)平衡及支持對(duì)癥治療；口服阿德福韋酯10 mg，每日1次。治療組另予中醫(yī)辨證分型治療，（1）邪在氣分。發(fā)病急驟，身目發(fā)黃，逐漸加深，小便深黃，高熱煩渴，面赤氣粗，煩躁不安或神昏譫語(yǔ)，惡心嘔吐，口干口苦，腹脹脅痛，大便秘結(jié)，舌質(zhì)深紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治宜清熱解毒，利濕退黃。藥用茵陳蒿15 g，梔子 10 g，大黃 10 g，羚羊角 10 g，大青葉10 g，土茯苓10 g，蒲公英10 g，金銀花10 g。若邪熱熾盛，高熱不退，加生石膏5 g，知母8 g清熱瀉火；邪熱內(nèi)閉心竅、神昏者，調(diào)服安宮牛黃丸以開(kāi)竅醒神。胃氣上逆嘔逆者，加竹茹、黃連和胃降逆；右脅疼痛者加柴胡10 g，延胡索10 g，郁金10 g以疏肝利膽，化瘀止痛；脘腹脹悶者加枳實(shí)、厚樸行氣通腑。（2）邪入營(yíng)血。身熱夜甚，身目色黃如金，小便短少，溺色深黃，脅肋脹痛，神昏譫語(yǔ)，嗜睡昏蒙，或震撲抽搐，或衄血、嘔血、尿血、便血、肌膚斑疹，或腹脹有水，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈弦細(xì)數(shù)。治宜清營(yíng)涼血，解毒救陰。藥用犀角（水牛角代）20 g，黃連 10 g，升麻 10 g，梔子 10 g，茵陳 15 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g。每日1劑，水煎取汁日服3次。兩組療程均為4周。

1.3 觀察指標(biāo) 入院后常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、血離子、凝血酶原時(shí)間（PT）及活動(dòng)度（PTA）、血清HBVDNA（PCR法）。治療期間復(fù)查肝功能、PT/PTA、HBVDNA等，每周1次。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀消失，TBIL＜51.3μmol/L，PTA＞70%，ALB≥35 g/L。有效：臨床癥狀緩解，TBIL＜171 μmol/L，PTA＞40%，ALB≥32 g/L。無(wú)效：未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)或死亡。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組20例，顯效9例，有效8例，無(wú)效3例，總有效率85.00%；對(duì)照組16例，顯效4例，有效4例，無(wú)效8例，總有效率為50.00%。由于樣本數(shù)限制，未作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2.2 兩組治療前后TBIL、PTA、ALB水平比較 見(jiàn)表1。結(jié)果示兩組治療后TBIL、PTA及ALB水平均明顯改善（P＜0.01），治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后TBIL、PTA、ALB值比較（）

表1 兩組治療前后TBIL、PTA、ALB值比較（）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.01。下同。

2.3 兩組治療后血清HBVDNA水平比較 見(jiàn)表2。結(jié)果示兩組治療后血清HBVDNA水平均明顯改善 （P＜0.01），治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

表2 兩組治療后血清HBVDNA水平比較（）

表2 兩組治療后血清HBVDNA水平比較（）

3 討 論

急性肝功能衰竭是多種因素共同作用的結(jié)果，病死率較高。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，但HBV感染是急性肝功能衰竭的啟動(dòng)因子，且HBV持續(xù)地對(duì)肝臟的免疫損害，是造成再生的肝細(xì)胞再次壞死的決定因素。病理上表現(xiàn)為肝細(xì)胞廣泛病變和肝臟大塊壞死，導(dǎo)致多器官功能損害及衰竭。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。目前認(rèn)為主要的原因是HBVDNA在體內(nèi)持續(xù)復(fù)制，對(duì)肝臟的免疫損傷，是造成再生肝細(xì)胞壞死的因素?？共《局委熓乖偕渭?xì)胞免受病毒感染，從而減輕肝內(nèi)炎癥活動(dòng)和壞死程度。

阿德福韋酯口服后經(jīng)胃腸黏膜細(xì)胞吸收，并緩慢釋放入血，在血液或組織器官中迅速被酯酶水解為阿德福韋，是與三磷酸脫氧腺苷競(jìng)爭(zhēng)而抑制HBV的逆轉(zhuǎn)錄酶，導(dǎo)致HBVDNA鏈延長(zhǎng)終止，而發(fā)揮抗病毒作用［2］。口服阿德福韋酯可明顯清除和抑制HBVDNA復(fù)制，減輕肝細(xì)胞的炎癥、壞死。犀角茵陳湯可通過(guò)巰基與體內(nèi)的自由基結(jié)合，轉(zhuǎn)化成容易代謝的酸類(lèi)物質(zhì)，從而加速自由基的排泄，增強(qiáng)肝細(xì)胞的解毒功能，促進(jìn)損傷肝細(xì)胞的修復(fù)再生，防止膽汁淤積，促進(jìn)黃疸消退及肝功能恢復(fù)［3］。

本觀察表明，阿德福韋酯聯(lián)合犀角茵陳湯能夠降低急性肝功能衰竭患者血清HBVDNA水平，明顯消退黃疸，促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)、再生和提高凝血酶原活動(dòng)度，明顯提高搶救成功率，值得臨床應(yīng)用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000，8（2）：324－329.

［2］劉剛.阿德福韋酯基礎(chǔ)與臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2006，16（5）：303－305.

［3］徐道振.病毒性肝炎臨床實(shí)驗(yàn)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：111－113.