夏一春 郭 健 周雄根 張 瓊 張 靚 錢義明

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

膿毒癥是指病原微生物入侵機體后所致的全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），可引起感染性休克及多器官功能障礙綜合征。腎臟是易受到膿毒癥打擊的靶器官之一，腎功能輕度損傷即可導(dǎo)致膿毒癥患者病死率增加［1］。膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭（ARF）的比例為大約15%～20%。在合并ARF情況下，膿毒癥的病死率可高達70%左右，故早期防治腎衰竭是十分迫切的任務(wù)。本研究旨在了解升降散其對膿毒癥患者腎功能的保護作用及機制，觀察其臨床治療的有效性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥診斷按文獻［2］執(zhí)行，中醫(yī)辨證為毒熱內(nèi)盛、瘀毒內(nèi)阻。剔除有慢性心、肝、肺、腎及血液系統(tǒng)疾病史者，惡性腫瘤、長期服用免疫抑制劑者、曾經(jīng)有過泌尿系疾病史或入院時查尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）大于正常值者，入院治療未超過72 h死亡或出院，以及腦死亡者。

1.2 臨床資料 收集2010年3月至2011年10上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診ICU收治的膿毒癥病例56例，按隨機原則分為兩組。中藥組30例，男性18例，女性12例；平均年齡（68.10±10.11）歲；APACHEⅡ評分（16.31±1.02）分。對照組 26例，男性17例，女性9例，年齡（68.69±9.39）歲；APACHEⅡ評分（16.07±1.17）分。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組入院后的常規(guī)治療參照文獻［3］：選用第3代頭孢類抗生素（如頭孢過敏者選用氟喹諾酮類藥物），調(diào)節(jié)補液量，必要時選用多巴胺等血管活性藥物等。中藥組在此基礎(chǔ)上予升降散（僵蠶6 g，蟬蛻3 g，片姜黃3 g，生大黃12 g，每日1劑，濃煎取汁100 mL），早晚各口服或鼻聞50 mL。

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 觀察兩組患者治療前及治療后第7日病情，檢測指標(biāo)變化：分別于入院當(dāng)日及第7日晨采靜脈血4 mL，置于-50℃冰箱保存，統(tǒng)一測定白細(xì)胞（WBC）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、BUN、Scr、血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）。采用放射免疫法測定 TNF-α、IL-6 水平，WBC、CRP、BUN、Scr由本院中心實驗室完成測定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示。采用 χ2檢驗和 t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

見表1。兩組患者治療前病情嚴(yán)重程度（APACHEⅡ評分） 及 WBC、CRP、BUN、Scr、TNF-α、IL-6 相近（P ＞0.05）；治療 7 d 后中藥組 APACHEⅡ評分、WBC、CRP、TNF-α、IL-6 明顯下降， 而 BUN、Scr上升緩慢，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后第7日各檢測指標(biāo)比較（）

表1 兩組治療前后第7日各檢測指標(biāo)比較（）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

3 討 論

膿毒血癥以機體釋放的大量炎性細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)、花生四烯酸鹽類代謝產(chǎn)物、促血栓形成物質(zhì)和其他生物活性調(diào)節(jié)物質(zhì)相互作用，并在神經(jīng)調(diào)節(jié)共同參與下，引起多器官功能衰竭（MODS）。大量前炎癥因子（包括TNF-α、IL-1和IL-6等）可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和其他細(xì)胞，并啟動“瀑布效應(yīng)”。研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α、IL-6是瀑布反應(yīng)的源頭及具有致死效應(yīng)的細(xì)胞因子。TNF引起白細(xì)胞在腎小球堆積，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，還激活補體刺激許多血管活性與炎癥介質(zhì)如IL-1、血小板活化因子（PAF），形成瀑布反應(yīng)，引起微血管舒縮功能紊亂、內(nèi)皮損傷及通透性增加，繼而腎臟灌注不良、腎內(nèi)血流異常分布、腎小球毛細(xì)血管微血栓形成以及腎組織炎性細(xì)胞浸潤，從而直接或間接地?fù)p害腎組織細(xì)胞，引起腎小管和腎小球功能障礙和結(jié)構(gòu)損傷，最終導(dǎo)致ARF發(fā)生。IL-6是繼TNF-α、IL-1β后在膿毒癥及MODS發(fā)病機制中起關(guān)鍵作用的重要炎癥介質(zhì)，不僅可由T細(xì)胞、B細(xì)胞、單核/巨嗜細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，還可由腎小球系膜和腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生，在導(dǎo)致腎臟損傷方面具有十分重要的作用，可引發(fā)并促進腎組織的炎癥反應(yīng)，最終引起廣泛的病理性損傷和進展性腎功能衰竭。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，火熱內(nèi)郁為膿毒癥的主要病機特點，火郁引起氣機失調(diào)，導(dǎo)致氣滯血瘀、熱結(jié)、痰阻、血瘀、陰傷等一系列病理變化。升降散由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組方，方中僵蠶對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等有一定抑制作用；蟬蛻有明顯抗過敏作用；姜黃有抗炎、利膽、護肝、降血脂、抗血凝和抑制血小板聚集的作用；大黃藥理作用廣泛，對病原微生物有抗菌、抗真菌、抗病毒等作用，還有抗炎止血、降血脂血糖作用［4］。升降散對急性炎癥的促炎因子有明顯的拮抗作用［5］，并能抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞活性物質(zhì)生成和釋放，從而減輕對組織細(xì)胞的損傷［6］。

本研究顯示，中藥組在使用升降散后TNF-α、IL-6、WBC、CRP水平明顯下降，而腎功能指標(biāo)BUN、Scr上升緩慢，其療效明顯優(yōu)于對照組，說明升降散結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療膿毒癥能，抑制血清中TNF-α、IL-6等促炎介質(zhì)的生產(chǎn)和釋放，從而減輕炎性反應(yīng)對機體的損傷，進而達到保護腎功能的作用。

［1］Chertow GM.Acute kidney injury，mortality，length of stay，and costs in hospitalized patients［J］.J Am Soc Nephrol，2005，16（11）：3365-3370.

［2］中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會危重病專家委員會與中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會.膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點及說明（草案）［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（8）：797-798.

［3］Dellinger RP.Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008［J］.Crit Care Med，2008，36（1）：296-327.

［4］張佳揚.彭勝權(quán)教授運用升降散的臨床經(jīng)驗［J］.新中醫(yī)，2000，32（1）：5-6.

［5］楊繼峰，艾軍，謝冰.升降散治療內(nèi)毒素發(fā)熱的實驗研究［J］.時珍國醫(yī)國藥，2008，19（6）：1413-1414.

［6］朱亮.升降散對內(nèi)毒素刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞ET-1和NO表達的影響［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012（2）：126-128.