符廣麗

符廣麗:女，本科，護士

小兒心內(nèi)直視術(shù)后通過呼吸機輔助通氣供氧能夠促進機體心肺功能的迅速恢復(fù)。然而隨著人工氣道的建立，易出現(xiàn)呼吸機依賴以及呼吸機相關(guān)性肺炎等嚴重并發(fā)癥。所以，在患兒病情穩(wěn)定的前提下，滿足撤除機械通氣的條件時應(yīng)考慮盡早撤除機械通氣。因小兒的生理結(jié)構(gòu)存在特殊性，所以怎樣保證撤機過程中的安全性至關(guān)重要［1］。筆者回顧性分析本院2010年10月～2012年7月期間收治的88例心內(nèi)直視術(shù)后患兒的臨床資料，結(jié)果顯示撤除機械通氣時應(yīng)用適度鎮(zhèn)靜，能夠收到理想的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的心內(nèi)直視術(shù)后患兒88例，其中男50例，女38例。年齡16.5～38.5個月。體重8.5～14.9 kg。疾病類型:室間隔缺損33例，室間隔缺損加輕度肺動脈高壓7例，室間隔缺損加右室流出道梗阻3例，房間隔缺損25例，房間隔缺損加輕度肺動脈高壓9例，法樂氏四聯(lián)癥11例。全部患兒均通過二維彩超檢查確診后實施體外循環(huán)心臟不停跳心內(nèi)直視術(shù)，手術(shù)完成后需帶氣管插管回監(jiān)護室繼續(xù)觀察，應(yīng)用PB 840呼吸機輔助患兒呼吸，呼吸模式設(shè)定為SIMV。其中76例患兒術(shù)后機械輔助通氣時間為1～72 h，12例患兒機械輔助通氣時間在72 h以上。

1.2 撤機方法88例患兒的撤機過程均通過間接指令過渡進行撤機。按照撤除機械通氣過程中實施鎮(zhèn)靜與否，將患兒隨機分為觀察組和對照組。對照組44例患兒在拔管前4 h即停止使用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑，待患兒清醒后逐步進行減指令通氣撤機。觀察組44例患兒參照對照組的過渡方法，但在拔管之前5 min靜脈注射0.05～0.1 mg/kg的地西泮，確保患兒安靜，降低拔管過程的刺激。入組標準［2］:(1)患兒無重癥肺部疾病或腦部疾病。(2)無重度肺動脈高壓(Pp/Ps＜0.75)。(3)無重要臟器功能衰竭。(4)無營養(yǎng)不良現(xiàn)象。兩組患兒在年齡、體重、疾病類型以及機械輔助通氣時間等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 觀察指標 觀察兩組患兒撤機過程煩躁、撤機成功、重插管情況及撤除機械通氣后心率升高＞20次/min，收縮壓升高＞20 mmHg，撤機后肺不張、撤機后肺部感染情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.5統(tǒng)計軟件完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患兒在撤除機械通氣后，心率升高＞20次/min，收縮壓升高＞20mmHg以及撤機過程煩躁發(fā)生率方面比較差異顯著(P＜0.01)，存在統(tǒng)計學(xué)意義;但在撤機成功率、重插管率、撤機后肺不張以及撤機后肺部感染方面比較無明顯差異(P＞0.05)，不存在統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患兒在撤除機械通氣方面各觀察指標比較 例(%)

3 討論

小兒呼吸系統(tǒng)尚處于生長發(fā)育初期，其在解剖及生理結(jié)構(gòu)方面與成人呼吸系統(tǒng)存在較大的差異［3］。特別是小兒的喉腔較狹窄，此處的黏膜十分薄弱，血管與淋巴管豐富，喉頭最為狹窄的部位位于環(huán)狀軟骨水平，在氣管插管過程中及拔管后，氣道阻力顯著上升，容易引發(fā)喉頭水腫或者喉梗阻［4］;而且小兒的呼吸肌尚未成熟，易于疲勞，這些特點均說明小兒呼吸功能的儲備能力存在欠缺，因此在實施心臟手術(shù)后發(fā)生呼吸功能不全的可能性較大［5］。所以在操作過程中必須嚴格掌握撤機指征，撤機時間過早可能由于呼吸肌未完全恢復(fù)，循環(huán)尚不平穩(wěn)而行二次插管;而延遲撒機時間則可能導(dǎo)致呼吸機依賴，從而增大發(fā)生并發(fā)癥的可能性［6］。因此，本院結(jié)合多年臨床實踐，得出撤機指征:(1)要求小兒循環(huán)功能平穩(wěn)，未使用大劑量血管活性藥物。(2)X線結(jié)果表明無肺部并發(fā)癥發(fā)生。(3)小兒自主呼吸有力，咳嗽反射正常，潮氣量在5 ml/kg以上，呼吸15～25次/min。(4)在滿足呼吸機氧濃度40%～50%范圍，PEEP低于5 cmH2O情況下，血氣分析檢查結(jié)果無異常。(5)預(yù)期患兒心臟功能可以正常耐受拔管后預(yù)期增加的呼吸功。

在拔管前應(yīng)嚴密評估患兒的氣道開放情況以及氣管的自潔能力，在確定患兒的自潔能力正常時方可將氣管插管拔除［7］。在拔管前的4～6 h禁止鼻飼，如有必要可通過胃管接負壓袋進行吸引，以避免胃腸脹氣;給予充分體療，反復(fù)膨肺，將氣管內(nèi)及口鼻咽腔內(nèi)的分泌物抽吸徹底，每次吸痰應(yīng)在10 s以內(nèi)，壓力應(yīng)≤20.0 kPa。并密切監(jiān)測患兒的面色、血壓、心率及SpO2等指標的改變情況，一旦發(fā)生發(fā)紺或心率下降，說明缺氧，需及時暫停吸痰，增加潮氣量，給予純氧吸入2 min，防止發(fā)生缺氧或肺膨脹不全。小兒在拔管時可能發(fā)生氣管痙攣或喉頭水腫，因此應(yīng)提前多加防范。在拔管前30 min可靜脈注射0.2～0.3 mg/kg的地塞米松以及2～4 mg/kg的氨茶堿，并做好二次插管的準備工作。在拔管時不提倡將吸痰管插進氣管內(nèi)并在吸痰的同時進行拔管，由于小兒的氣管內(nèi)徑較窄，若在拔管時一邊吸痰一邊拔管，將帶走呼吸道內(nèi)大量的氧氣，易導(dǎo)致患兒急性缺氧，進而引發(fā)喉頭痙攣，甚至窒息。拔管過程應(yīng)迅速，拔除后及時墊高肩部，頭向后仰，使氣道被拉直，確保呼吸道暢通，給予面罩濕化吸氧;對于呼吸道護理應(yīng)主要采取體療，不主張氣管內(nèi)吸痰，如有必要可采取低負壓吸引來清除鼻咽內(nèi)的分泌物;此階段不可使用抑制呼吸或咳嗽類的藥物［8］。

在小兒心內(nèi)直視術(shù)后救治過程中，機械通氣屬于重要的救治環(huán)節(jié)，而撤除機械通氣保持患兒的呼吸功能則屬于術(shù)后護理關(guān)鍵所在。有文獻報道顯示小兒心內(nèi)直視術(shù)后進行氣管插管后拔管失敗、二次插管的發(fā)生率在10%～19%［9］。所以怎樣才能高效地、安全地將機械通氣順利撤除，確保患兒的心肺功能平穩(wěn)，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵?；純和Ｖ故褂煤粑鼨C而出現(xiàn)意外后再插管時，大多病情發(fā)生急劇惡化。因小兒的自主性與隨意性較大，而且配合能力不足，故小兒在清醒后常因疼痛、恐懼或是口渴而表現(xiàn)出煩躁多動，而躁動易導(dǎo)致氣管插管移位脫出或發(fā)生拔管喉頭水腫，嚴重者可能引發(fā)肺動脈高壓危象，危及患兒的生命。綜上所述，撤除機械通氣過程中實施適度鎮(zhèn)靜治療，可有效避免患兒與呼吸機之間的對抗，減少心肌耗氧并降低新陳代謝，加快心肌功能恢復(fù)，而且不會對患兒的呼吸功能產(chǎn)生抑制效應(yīng)，明顯提升術(shù)后康復(fù)效果，提倡臨床廣泛推廣并應(yīng)用。

［1］許向東，尹光霞，岳秀紅.嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后呼吸道的管理［J］.實用心腦肺雜志，2010，18(11):1708－1709.

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［3］張振英.機械通氣病人氣管插管吸痰方法探討［J］.護理研究，2007，21(5):1288－1289.

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［8］張篤飛.機械通氣治療小兒呼吸衰竭56例分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(2):166－167.

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