齊艷艷 張盛杰 陳建杰

上海市浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院肝科二病區(qū) (上海，201299)

病毒性肝炎所致的殘留黃疸［1］，臨床習(xí)稱小黃疸，醫(yī)學(xué)上稱為“肝炎后高膽紅素血癥”，其特點(diǎn)是肝炎患者恢復(fù)階段或病情平穩(wěn)期出現(xiàn)持久不退的輕度膽紅素升高現(xiàn)象，一般在17.1～34.2μmol/L，極少數(shù)超過85.5μmol/L，通常以間接膽紅素升高為主［2］;患者一般情況良好，自覺癥狀可有乏力，肝區(qū)不適或隱痛、食欲減退、腹脹、失眠等。長(zhǎng)期膽紅素的升高可加重肝臟的負(fù)擔(dān)、損傷肝臟功能、加快肝纖維化和肝硬化的發(fā)展進(jìn)程，同時(shí)對(duì)人體的各器官系統(tǒng)造成一定損害、引起相應(yīng)的臨床癥狀，成為臨床治療難題之一。為此，筆者運(yùn)用自擬健脾化濕祛瘀湯劑聯(lián)合膽維他治療31例慢性乙型肝炎殘留黃疸患者，取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月至2013年1月在本院門診就診的慢性乙型肝炎殘留黃疸患者63例，診斷均符合2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的慢性乙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］并伴肝炎后高膽紅素血癥［4］，63例患者隨機(jī)分為兩組:治療組31例，其中男23例，女8例;平均年齡 (44.68±10.27)歲，最大63歲，最小20歲;平均病程 (12.04±6.85)年，最長(zhǎng)30年，最短4年;平均TBil水平 (35.66±7.85)μmol/L。對(duì)照組32例，其中男26例，女6例;平均年齡(47.00±8.03)歲、最大63歲，最小33歲;平均病程 (11.68±6.92)年，最長(zhǎng)30年，最短3年;平均TBil水平 (32.44±9.04)μmol/L。兩組患者在性別、年齡及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等方面比較，差異無(wú)顯著性意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［3，4］。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者口服膽維他片，1粒/次、3次/d;治療組患者在口服膽維他的基礎(chǔ)上，加服健脾化濕祛瘀的中藥湯劑 (黨參、炙黃芪、白術(shù)、茵陳、丹參、葛根各12g，金錢草15g，生大黃、紅花各6g，桃仁9g)等組成。濃煎，由浦東養(yǎng)和堂中藥飲片有限公司統(tǒng)一加工置備)，100ml/次，2次/d。均治療6個(gè)月，隨訪3個(gè)月。

1.4 觀察項(xiàng)目 治療前、治療期間每2個(gè)月及隨訪3個(gè)月各檢查一次肝功能并填寫癥候積分表，觀察患者治療前后 TBil、DBil、ALT、AST、GGT、ALP等及臨床癥候 (尿目黃染、乏力、脅痛等)積分的變化情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 (試行)》2002年版的“中藥新藥治療病毒性肝炎的臨床研究指導(dǎo)原則［5］”及《中醫(yī)內(nèi)科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。以TBil＜21μmol/L為正常標(biāo)準(zhǔn):顯效:TBil恢復(fù)正常，癥狀積分減少70%以上，且穩(wěn)定3個(gè)月以上。有效:TBil及臨床癥狀積分均減少30%，且穩(wěn)定3個(gè)月以上。無(wú)效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 各次就診的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用Excel和SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性意義。同組治療前后的變化采用配對(duì)t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn);兩組治療前后的變化采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前和治療6個(gè)月時(shí)肝功能變化情況 見表1。

表1 兩組患者治療前后肝功能比較()

表1 兩組患者治療前后肝功能比較()

與本組治療前比較，*P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

2.2 兩組患者治療6個(gè)月時(shí)臨床癥候積分情況 見表2。

表2 兩組患者治療6個(gè)月時(shí)癥狀積分比較 ()

表2 兩組患者治療6個(gè)月時(shí)癥狀積分比較 ()

與對(duì)照組比較，△P＜0.05

2.3 兩組患者療效比較 見表3。

表3 兩組患者治療6個(gè)月時(shí)總有效率比較 (n，%)

2.4 不良反應(yīng) 治療組有1例患者因服用中藥后胃部不適感較嚴(yán)重而自行停藥終止觀察，對(duì)照組有2例患者因經(jīng)濟(jì)及服藥不便而終止觀察。

3 討論

慢性乙型肝炎患者殘留黃疸的發(fā)生主要是由于患者的肝細(xì)胞功能紊亂，對(duì)非結(jié)合膽紅素的攝取、運(yùn)輸和排泄障礙;或肝炎后肝細(xì)胞微粒體內(nèi)的滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中的尿嘧啶核苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性降低，致使非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素的能力下降，同時(shí)隨著慢性肝炎病情發(fā)展，肝內(nèi)小膽管、毛細(xì)膽管因?yàn)檠装Y而發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，造成膽汁排泄不暢，膽汁在肝內(nèi)郁積［6］，高膽紅素血癥持續(xù)不退，一方面加重肝臟的負(fù)擔(dān)、損傷肝臟功能、加快肝纖維化和肝硬化的發(fā)展進(jìn)程，另一方面對(duì)人體的各器官系統(tǒng)也造成一定損害、引起相應(yīng)的臨床癥狀，成為臨床治療難題之一。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“黃疸”范疇。歷代醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)提出了各種不同的見解，如《金匱要略·黃疸病》指出: “黃疸所得，從濕得之?！薄夺t(yī)學(xué)心語(yǔ)·傷寒兼證》曰:“氣血不行則發(fā)黃”，“陽(yáng)黃之癥，濕從熱化，淤熱在里，膽熱溢泄所致?！爆F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家通過臨床實(shí)踐，對(duì)本病也有專門精辟的論述。關(guān)幼波認(rèn)為黃疸主因濕熱蘊(yùn)于血分，病在百脈，所謂“淤熱發(fā)黃”、“淤血發(fā)黃”，說(shuō)明血分受病，主張“治黃必治血，血行黃易卻”，治以涼血活血或溫通血脈之法。汪承柏分析此病與肝臟病理之間的關(guān)系，提出血瘀血熱是本病基本的病因病機(jī)，此即所謂“瘀熱在里，身必發(fā)黃”［7］。

筆者在長(zhǎng)期的臨床工作中認(rèn)識(shí)到本病是以正虛濕邪留戀不退為主要矛盾，再加肝炎急性期過用清利藥物，攻伐太過，損傷正氣，正虛邪戀導(dǎo)致殘留黃疸難以消退，臨床上既有氣血瘀阻等邪實(shí)的表現(xiàn)，又有脾失運(yùn)化等正虛的征象，治療當(dāng)攻補(bǔ)兼施。

現(xiàn)代藥理研究，茵陳［8］、金錢草、大黃等具有保肝利膽作用;丹參［9］、桃仁、紅花、赤芍、葛根等具有改善血液循環(huán)、抗氧化、抗自由基、抗肝纖維化作用;黃芪、黨參、白術(shù)等健脾藥物能提高免疫功能，誘發(fā)內(nèi)源性干擾素，還能增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，增強(qiáng)吞噬作用，發(fā)揮機(jī)體防御能力，通過調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)和能量代謝，增強(qiáng)機(jī)體代謝功能，對(duì)改善肝細(xì)胞功能起到一定作用。

本研究結(jié)果提示，健脾化濕祛瘀法聯(lián)合膽維他治療慢性乙型肝炎所致的殘留黃疸具有積極的療效，值得臨床上推廣應(yīng)用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病及寄生蟲病學(xué)分會(huì)，肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案 ［J］.中華肝臟病雜志，2000，8(6):324-329.

［2］BOGMOLOV BP.Differential diagnosis of diseases associated with jaundice ［J］.Khirurgiia(Mosk)，2005，(9):5-7.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎指南［J］.中華傳染病雜志，2005，23(6):881-891.

［4］黃泳齊主編.肝病與全身性疾病［M］.北京:中國(guó)醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1993:274.

［5］鄭筱萸主編.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002:143-151.

［6］焦克德，吳惠娟.生脈注射液治療肝炎后殘留黃疸10例 ［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2007，21(3):91.

［7］盧衛(wèi)強(qiáng).慢性肝炎殘余黃疸的辨治思路 ［J］.中醫(yī)藥信息，2006，23(4):48-49.

［8］魏建華，劉學(xué)敏.茵陳的現(xiàn)代藥理研究 ［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇，2009，13(8):743-744.

［9］李菁.丹參素對(duì)實(shí)驗(yàn)性肝細(xì)胞損傷的防護(hù)作用 ［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，1996，6(3):30.