苑仁冰 莊永志

一、病例介紹

男性患者，57歲，2008年6月出現(xiàn)排便次數(shù)增加，大便不成形，癌胚抗原(CEA)檢測值為17．55 ng/ml，未診治。2008年8月復查CEA為27．5 ng/ml，行纖維結腸鏡檢查示:直腸菜花樣腫物，環(huán)腸腔一周，致腸腔狹窄，鏡身不能通過。病理回報為:腺癌。該患於2008年8月18日行“直腸癌根治術”，術中見:直腸上動脈旁見數(shù)枚腫大淋巴結，最大達8×10×8 mm3。術中冰凍病理示:淋巴結內(nèi)見癌組織，上下切端未見癌侵及。術后病理示:直腸潰瘍型中分化腺癌，侵及漿膜層，上、下切端未見癌侵及，腸系膜淋巴結可見癌轉(zhuǎn)移(5/14)，直腸上動脈根部淋巴結(0/3)、左閉孔淋巴結(0/2)、右閉孔淋巴結(0/3)、右髂血管旁淋巴結(0/2)、左髂血管旁淋巴結(0/1)未見癌轉(zhuǎn)移;腹主動脈右髂旁軟組織未見癌侵及。術后于外院應用FOLFOX方案化療6周期。2010年3月5日行腹部核磁檢查示:考慮肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤(圖1)。行PET-CT檢查提示:肝臟占位性病變葡萄糖代謝濃聚(FDG)代謝異常增高，結合病史，考慮為直腸癌術后肝臟轉(zhuǎn)移。

二、診療過程

2010年3月20日患者就診于我科，診斷為直腸癌術后Ⅳ期、肝轉(zhuǎn)移。血常規(guī)、生化全項檢查均正常，CEA為13．1 ng/ml，KPS評分90分。經(jīng)多學科協(xié)作組會診后建議:(1)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶為可切除的異時性轉(zhuǎn)移，治療上可采取行轉(zhuǎn)移病灶切除后進行有效方案化療或觀察。(2)行新輔助化療2～3個月，然后行肝轉(zhuǎn)移切除術，再行化療。

實際治療情況:2010年3月23患者因經(jīng)濟等多方面原因拒絕行基因檢測及轉(zhuǎn)移病灶切除術，遂于我科應用FOLFOX方案化療6周期，CEA逐步降至正常，每三個周期復查腹部增強CT評價療效，均提示病灶穩(wěn)定(圖2)。2010年6月21日起應用左亞葉酸鈣聯(lián)合5-氟尿嘧啶方案4周期，化療后曾出現(xiàn)I°骨髓抑制，對癥治療后好轉(zhuǎn)。在化療期間 CEA 逐步升高，由 3．2 ng/ml增至 8．06 ng/ml，但腹部增強CT仍提示肝臟轉(zhuǎn)移病灶無變化(圖3)。2010年8月應用原FOLFOX方案化療2周期，因患者應用L-OHP后出現(xiàn)嚴重的周身瘙癢不適而停用FOLFOX方案。2010年9月23日更換為FOLFIRI方案治療2周期。2010年11月15日于我科行盆腔適形放射治療，給予Dt44Gy/22F。期間復查肝臟轉(zhuǎn)移病灶無變化(圖4)，CEA為7．4 ng/ml。

2011年1月13日于外院行右肝腫瘤切除術，術后病理示:(肝右葉)轉(zhuǎn)移性腺癌，中度分化，結合臨床考慮來自直腸。免疫組化:CA199(+++)，CK7(－)，p53(－)，Her-2(－)。肝切除術后CEA降至正常，術后給予希羅達每次2．0 g，每日2次，第1～14天口服，后因出現(xiàn)Ⅲ°口腔黏膜反應，不能耐受，改用口服替吉奧維持治療，并定期復查。2011年10月28日復查盆腔增強CT示:術區(qū)腸壁組織增厚，不除外復發(fā)。2011年10月31日起應用伊立替康聯(lián)合雷替曲塞方案化療2個周期，2011年12月16日我院行腸鏡取病理提示:回盲部及直腸術后吻合口慢性炎癥。排除吻合口復發(fā)，遂停止化療。

2012年5月腫瘤標志物CEA再次升高為13．49 ng/ml，復查PET-CT示:直腸癌術后，膈下肝頂占位病變伴FDG代謝異常增高，余組織器官未見異常。2012年5月24日于外院再次行右肝腫瘤切除術，術中見:腫瘤位于肝右葉實質(zhì)內(nèi)，約2×2 cm，表面凹陷，質(zhì)地硬，邊界尚清，余肝未見轉(zhuǎn)移性病灶。2012年7月至9月應用雷替曲塞化療4周期，2012年10月起希羅達維持化療。2012年12月患者再次因CEA升高為22．65 ng/ml，行PET-CT檢查提示:直腸癌術后，右側腎上腺FDG代謝異常增高，考慮腎上腺轉(zhuǎn)移，與2012年5月PET-CT比較，肝臟未見明確轉(zhuǎn)移灶，腎上腺轉(zhuǎn)移灶為新發(fā)。

2013年3月1日患者于外院行右腎上腺切除術，術中見:腫物位于右腎上腺，大小3．0×3．0 cm，質(zhì)硬，與腰大肌、膈肌及腔靜脈粘連較重。術后病理:右腎上腺轉(zhuǎn)移性中分化腺癌。免疫組化:villin(+)、CK20(+)、CK7(－)。術后CEA降至正常。2013年4月起于我科應用替吉奧每次60 mg，每日2次，第1～14天口服，化療3個周期，期間CEA逐步升高，2013年6月改用單藥雷替曲塞6 mg，第1d加入靜脈滴注，監(jiān)測CEA波動在6．46～8．82 ng/ml之間，影像學檢查未見異常。目前患者病情穩(wěn)定仍在治療中。

三、討論

高復發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移是直腸癌治療失敗的主要原因，對于晚期直腸癌患者延長生存期、改善生活質(zhì)量、延緩疾病進展是臨床治療的首要目的，外科、內(nèi)科、放療科等多學科協(xié)作，并結合患者實際情況的個體化治療是解決問題的主要手段。

肝臟是結直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移器官。有多項研究結果表明結直腸癌肝轉(zhuǎn)移后如果不接受手術治療，5年生存率較低［1］。Pawlik等［2］報道結直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除后的 5年無瘤生存率接近20%。本例患者首次肝臟轉(zhuǎn)移灶切除后一年，非手術部位再次出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，行二次肝臟轉(zhuǎn)移灶切除。近期一項回顧性研究［3］入組了43例接受反復肝轉(zhuǎn)移瘤切除術的患者，結果顯示5年總生存期與無疾病進展生存期分別為73%與22%。

我科應用“STOP AND GO”策略對該患進行治療，力圖在控制病情的同時，降低毒副反應，提高患者治療耐受力，減輕經(jīng)濟負擔。維持治療是近年晚期結直腸癌治療的新理念，OPTIMOX、MACRO［4-5］等研究結果表明，維持治療與持續(xù)化療相比，療效基本相當，但維持治療的耐受性更好。本例患者至今已存活六年，患者在獲得長期生存的同時，且擁有較高的生活質(zhì)量，這得益于多學科綜合治療方法的應用，以及“打打停?！敝委熢瓌t的實施。另外，本病例在常規(guī)影像檢查未見異常的情況下，多次因CEA升高而行PET-CT檢查并發(fā)現(xiàn)新增轉(zhuǎn)移病灶，由此可見，CEA持續(xù)升高，但影像學檢查陰性的結直腸癌患者，行PET-CT檢查可提早發(fā)現(xiàn)隱匿轉(zhuǎn)移病灶，使患者獲益。

圖1 結腸癌肝轉(zhuǎn)移患者于2010年3月行肝臟核磁檢查圖像;圖2 結腸癌肝轉(zhuǎn)移患者在FOLFOX方案化療6周期后于2010年6月行肝臟增強CT檢查圖像;圖3 結腸癌肝轉(zhuǎn)移患者于2010年8月行肝臟增強CT檢查圖像;圖4 結腸癌肝轉(zhuǎn)移患者于2010年12月行肝臟增強CT檢查圖像

［1］ Van Cutsem E，Nordlinger B，Adam R，et al．Towards a pan-European consensus on the treatment of patients with colorectal liver metastases．Eur JCancer，2006，42:2212-2221．

［2］ Pawlik TM，Scoggins CR，Zorzi D，et al．Effect of surgical margin status on survival and site of recurrence after hepatic resection for colorectal metastases．Ann Surg，2005，241:715-722．

［3］ Andreou A，Brouquet A，Abdalla EK，et al．Repeat hepatectomy for recurrent colorectal liver metastases is associated with a high survival rate．HPB(Oxford)，2011，13:774-782．

［4］ Chibaudel B，Maindrault-Goebel F，Lldeo G，et al．Can chemotherapy be discontinued in unresectable metastatic colorectal cancer?The GERCOROPTIMOX2 study．JClin Oncol，2009，27(34):5727-5733．

［5］ Tabernero J，Aranda E，Gomez A，et al．Phase Ⅲ study of first-line XELOX plus bevacizumab(BEV)for 6 cycles followed by XELOX plus BEV or single agent(s/a)BEV as maintenance therapy in patients with metastatic colorectal cancer(mCRC)．The MACRO trial． Chicago， Illinois:McCormick Palace， ASCO 2010 abstract 3501．

苑仁冰，莊永志．一例轉(zhuǎn)移性直腸癌患者多學科協(xié)作多線治療體會［J/CD］．中華結直腸疾病電子雜志，2013，2(6):321-322．