姬社青 馬飛 張斌 劉英強(qiáng) 花亞偉 陳小兵 李克

結(jié)腸多原發(fā)癌較為少見(jiàn)，其治療方法仍以手術(shù)切除為主。常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)是經(jīng)典的治療方法，但此方法腹部切口常，患者創(chuàng)傷大。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)行全結(jié)腸、直腸切除術(shù)成為可能，但由于手術(shù)操作復(fù)雜、淋巴節(jié)清掃范圍等問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道不多。我們近來(lái)開(kāi)展在腹腔鏡下進(jìn)行全結(jié)腸、直腸部分切除，回腸直腸吻合術(shù)治療結(jié)腸多原發(fā)癌。

資料與方法

一、一般資料

2012年12月至2013年3月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院普外科收治了2例結(jié)腸多原發(fā)癌患者，術(shù)前均行纖維結(jié)腸鏡及病理組織活檢證實(shí)為多原發(fā)癌(表1)。

二、手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備同開(kāi)腹手術(shù)，均采用全身麻醉，取改良截石位即右下肢與軀干平齊，皮膚常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾后留置導(dǎo)尿管，術(shù)前30分鐘靜脈滴注全天半量抗生素。

腹部氣腹套管及術(shù)者位置 臍上1 cm進(jìn)10 mm套針建立氣腹，氣腹壓力維持在12～14 mmHg。入腹腔鏡，于左、右髂前上棘內(nèi)及左右上腹各置入5～12 mm套針4枚。頭低腳高位，將小腸置入上腹部。術(shù)者位置根據(jù)手術(shù)進(jìn)程而定，游離直腸、乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸時(shí)，術(shù)者站于患者右側(cè);游離右半結(jié)腸時(shí)，術(shù)者站于患者左側(cè)。

手術(shù)全過(guò)程遵循無(wú)瘤術(shù)原則，應(yīng)用反螺旋式方法進(jìn)行游離(圖1);運(yùn)用超聲刀及高頻電鉤等游離直腸系膜、乙狀結(jié)腸系膜、降結(jié)腸側(cè)腹膜、結(jié)腸脾區(qū)、橫結(jié)腸系膜、胃結(jié)腸韌帶、結(jié)腸肝區(qū)、升結(jié)腸側(cè)腹膜及升結(jié)腸系膜，顯露并保護(hù)雙側(cè)輸尿管，在游離相應(yīng)的系膜前，在系膜根部使用生物夾、鈦夾將相應(yīng)血管夾閉并用超聲刀離斷。于中下腹行縱行切口進(jìn)腹，使用凱途離斷直腸下段，距回盲部10 cm處切斷回腸，取出標(biāo)本，在回腸放置吻合器砥釘座，使用吻合器經(jīng)肛行回腸直腸吻合，關(guān)閉切口，重新建立氣腹，使用腹腔鏡探查腹腔內(nèi)是否存在活動(dòng)性出血、吻合處是否成角及吻合口是否出血。

表1 2例多原發(fā)癌患者的臨床資料

圖1 反螺旋式全結(jié)腸、直腸切除手術(shù)操作順序示意圖

結(jié) 果

2例手術(shù)順利，未中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)中及術(shù)后無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生(表2)。筆者對(duì)2例結(jié)腸多原發(fā)癌行腹腔鏡下全結(jié)腸、直腸切除術(shù)后，無(wú)腹腔出血、感染、腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻及吻合口瘺等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，獲得較好的近期臨床療效。目前2例患者均使用奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶方案進(jìn)行輔助化療。其中1名患者因術(shù)中見(jiàn)腫瘤侵及外膜，術(shù)后第1天使用奧沙利鉑100 mg給予腹腔熱灌注化療1次，治療過(guò)程順利。

表2 2例結(jié)腸多原發(fā)癌患者的手術(shù)相關(guān)情況表

討 論

結(jié)直腸多原發(fā)癌需要外科手術(shù)達(dá)到根治時(shí)，常見(jiàn)的全結(jié)腸、直腸切除手術(shù)方法有3種:(1)全結(jié)腸、直腸切除，回腸直腸吻合術(shù)(IRA)。(2)全結(jié)腸、直腸切除，回腸末端儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)(IPAA)。(3)全結(jié)腸、直腸切除，末端回腸造口術(shù)。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后生活質(zhì)量差［1］。自 1990 年 Jacobs等［2］和 Fowler等［3］先后在腹腔鏡下完成右半結(jié)腸切除術(shù)和乙狀結(jié)腸切除術(shù)后，1992年Kockerling等［4］完成了腹腔鏡下腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)和器械的進(jìn)步，腹腔鏡在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用范圍與手術(shù)成功率不斷提高、且并發(fā)癥正在逐漸減少［5］。但腹腔鏡下全結(jié)腸、直腸切除手術(shù)因?yàn)榍谐g(shù)存在切除范圍廣、技術(shù)難度大、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)外開(kāi)展相對(duì)較少［6］。近年來(lái)，有腹腔鏡下或手輔助腹腔鏡下全結(jié)腸切除術(shù)治療炎癥性腸病或家族腺瘤性息肉病(FAP)的報(bào)道［7-8］，筆者通過(guò)腹腔鏡下全結(jié)腸、直腸切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行臨床對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)組，這顯示出腹腔鏡下全結(jié)腸、直腸切除術(shù)在技術(shù)上的可行性［9］。但有關(guān)該術(shù)式治療結(jié)直腸多原發(fā)癌的報(bào)道并不多。

在很多研究中，結(jié)腸被從右至左切除［10-11］。我們?cè)诟骨荤R鏡下以反螺旋式方法對(duì)2例結(jié)腸多原發(fā)癌患者進(jìn)行腹腔鏡下全結(jié)腸或全結(jié)腸、直腸切除術(shù)，與McNicol等［12］操作方法相似，該法相對(duì)于其他方法，具有以下優(yōu)勢(shì):(1)能夠更好的控制出血，在游離直腸系膜、乙狀結(jié)腸系膜前已將腸系膜下血管使用生物夾或鈦夾夾閉，并用超聲刀離斷，從而減少了游離系膜時(shí)的出血。同樣，在游離橫結(jié)腸系膜及升結(jié)腸系膜前均已將相應(yīng)的血管夾閉、離斷。(2)減少了無(wú)效操作，直接處理腸系膜下血管，可減少了處理分支血管的過(guò)程，從而縮短了手術(shù)時(shí)間。(3)先易后難理念，先處理直腸、乙狀結(jié)腸處，相對(duì)橫結(jié)腸處要容易，當(dāng)乙狀結(jié)腸系膜充分游離后，再游離橫結(jié)腸系膜，可有效避免因處理復(fù)雜粘連而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。同時(shí)，在手術(shù)中我們應(yīng)該注意:(1)正確安放及戳卡調(diào)整患者體位，清晰暴露術(shù)野，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。戳卡位置的好壞決定術(shù)中操作是否順利，良好的戳卡位置可有效避免操作鉗、鏡頭之間的干擾。(2)注意小腸系膜根部的走行，避免吻合成角是手術(shù)順利的關(guān)鍵，否則易造成腸扭轉(zhuǎn)及吻合口血供障礙等并發(fā)癥。有報(bào)道因吻合后小腸系膜扭轉(zhuǎn)致小腸缺血而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹和再次手術(shù)的情況［13］。(3)吻合完畢后使用腹腔鏡重新探查腹腔，以明確是否存在吻合口血運(yùn)障礙、出血及戳卡處出血等，早期有文獻(xiàn)報(bào)道采用腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后存在腹壁下血管損傷致失血性休克的情況，這是因?yàn)闅飧箟毫?、戳卡壓迫致出血處未能在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)。故我們應(yīng)逐一拔除戳卡后再退出鏡頭。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在外科領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛，盡管腹腔鏡下全結(jié)腸、直腸切除術(shù)具有一定的操作難度與風(fēng)險(xiǎn)，尤其在惡性腫瘤中的應(yīng)用尚存在安全性與遠(yuǎn)期療效的評(píng)估問(wèn)題，但通過(guò)我們有限的臨床資料顯示，腹腔鏡下全結(jié)腸、直腸切除術(shù)的手術(shù)操作過(guò)程是可行的、安全的，而且反螺旋式的操作方法可降低手術(shù)難度，近期手術(shù)療效良好，遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

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