楊 靜 綜述 劉志紅 審校

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病，常引起多器官系統(tǒng)的不可逆性損害，影響患者的壽命和生活質(zhì)量。SLE臨床表現(xiàn)多樣，血清學和免疫學指標變異性很大，不典型SLE的診斷仍然是臨床工作的難點。多個學術組織相繼制訂了SLE的診斷標準，目前以1997年美國風濕病學會(American College of Rheumatology，ACR，1988年前稱American Rheumatism Association，ARA)修訂的SLE診斷標準應用最廣泛，但在實際應用中仍發(fā)現(xiàn)該標準有諸多不足。為滿足臨床和研究的需要，系統(tǒng)性狼瘡國際協(xié)作組(Systemic Lupus International Collaborating Clinics，SLICC)重新制訂了SLE的診斷標準。本文簡要回顧SLE診斷標準的發(fā)展史，并對新標準及其制訂過程進行詳細闡述。

SLE診斷標準回顧

1971年，ARA首次制定了 SLE診斷標準［2］，用于SLE臨床試驗、人群調(diào)查及其研究，而非臨床診斷，但在實際應用中已成為SLE的臨床診斷標準。1982年，ARA對SLE診斷標準進行第一次修訂［3］，去除脫發(fā)和雷諾現(xiàn)象，增加了血清學指標(抗核抗體、抗ds-DNA抗體和抗Sm抗體)，并在制訂過程中采用生物統(tǒng)計學技術，經(jīng)驗證后用于臨床診斷［4-7］。1997年，ACR再次對其進行修訂［8］，去除了第10項中的“狼瘡細胞陽性”，并將“梅毒血清學試驗假陽性”改為“抗磷脂抗體陽性”，即增加了抗心磷脂抗體陽性和狼瘡抗凝物陽性，此次修訂為ACR診斷治療委員會的共識，未經(jīng)過任何驗證。

此外許多研究組使用新的統(tǒng)計學方法制訂SLE的診斷標準。1984年，Clough等［9］用統(tǒng)計學方法處理來自Cleveland醫(yī)療中心的數(shù)據(jù)，得出SLE的加權診斷標準;2002年，Costenbader等［10］對此診斷標準進行修訂，構建了Boston加權診斷標準。Sanchez等［11］發(fā)現(xiàn)，與ACR診斷標準相比，該診斷標準敏感度較高、特異度較低。1988年，Edworthy等［12］用遞歸劃分法構建了分類樹作為SLE的診斷標準，敏感度和特異度均較高。

表1 1982年美國風濕病學會修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)診斷標準［3］

表2 1997年美國風濕病學會修訂版系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)診斷標準［8］

SLICC診斷標準簡介

SLICC是由臨床研究者組成的國際性組織，由其提出的SLICC/ACR損傷指數(shù)(DI)［13］，是目前研究SLE的重要工具。為滿足臨床和研究的需要，SLICC制訂了新的SLE診斷標準，包括推導和驗證兩個步驟［14］。

推導步驟:(1)從患者的醫(yī)療記錄中提取出重要的臨床癥狀和免疫學指標;(2)由參會醫(yī)療中心提供706例連續(xù)性患者資料，包括SLE患者及對照者，對照者為類風濕性關節(jié)炎、肌炎、慢性皮膚狼瘡等易與SLE混淆的自身免疫性疾病患者;(3)共702例患者獲得共識診斷(＞80%的參會專家就診斷達成一致)。在702例患者中算出每一項臨床癥狀和免疫學指標的敏感度和特異度;(4)用廣泛邏輯回歸和決策樹分析法對這些臨床癥狀和免疫學指標進行篩選和組合，再用遞歸劃分法進行提煉并加以改進，產(chǎn)生初步診斷標準。由SLICC成員以投票的方式產(chǎn)生最終的診斷標準。

表3 SLICC制訂的SLE診斷標準*［14］

續(xù)表3

分別用SLICC診斷標準和1997年ACR診斷標準對上述共識診斷的702例患者進行驗證發(fā)現(xiàn)，與后者相比，前者敏感度較高(94% vs 86%，P ＜0.0001)，特異度相同(92%vs 93%，P=0.39)，誤診率較低(49例vs 70例，P=0.0082)。

驗證步驟:(1)由參會中心另外提供690例患者資料，包括SLE患者和對照者，入選要求同推導步驟;(2)共615例患者獲得共識診斷，余75例患者按少數(shù)服從多數(shù)的原則獲得診斷，作為金標準;(3)分別用SLICC診斷標準和1997年ACR診斷標準對690例患者進行診斷，用Kappa統(tǒng)計分別量化兩種診斷標準和金標準之間的一致性，用McNemar's試驗評估兩種診斷標準的差異。

與1997年ACR修訂版診斷標準相比，SLICC診斷標準敏感度較高(97%vs83%，P＜0.0001)，但特異度較低(84%vs 96%，P＜0.0001)，Kappa值較高(0.82 vs 0.79)，誤診率較低(62例 vs 74例，P=0.24)，故SLICC診斷標準的診斷效能高于1997年ACR診斷標準。在獲得共識診斷的615例患者中，SLICC診斷標準的敏感度和特異度分別為98%和91%，而ACR診斷標準的敏感度和特異度分別為88%和98%，且前者比后者的誤診人數(shù)少9人。

SLICC診斷標準的解釋

SLICC診斷標準的制訂歷時8年，充分反映了SLICC的觀點，即SLE是由自身抗體驅(qū)動的臨床疾病，僅有臨床癥狀或僅有血清學陽性均不能診斷。

該診斷標準較1997年ACR診斷標準在以下方面有改動:(1)將顴部紅斑和光敏感合并為一項，避免了重復計算;將急性和亞急性皮膚狼瘡合并為一項;(2)慢性皮膚狼瘡獨立為一項，包括盤狀紅斑及其他類型皮膚損害，為更好地使用新標準，疑診為SLE的患者需到皮膚科咨詢，甚至行皮膚活檢;(3)增加了非瘢痕性脫發(fā);(4)重新定義了關節(jié)炎，即關節(jié)線疼痛伴晨僵30 min(無需攝片)，須排除纖維性肌痛引起的彌漫性疼痛;(5)尿蛋白定量改為隨機尿的蛋白與肌酐比值法，摒棄了試紙法測定尿蛋白;(6)增加了診斷神經(jīng)系統(tǒng)損害的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而ACR診斷標準中只有癲癇和精神病;(7)血液系統(tǒng)診斷標準只要一次異常即可診斷，并建議在一些種族中重新界定白細胞減少的參考值［15］;(8)免疫學診斷標準變化較大，將抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性、抗心磷脂抗體均作為獨立的診斷標準;對ELISA法檢測抗ds-DNA抗體提出更高要求，抗磷脂抗體中增加了抗β2糖蛋白I抗體，抗心磷脂抗體中增加了 IgA亞型［16］，且抗心磷脂抗體低滴度陽性無診斷意義;(9)增加了低補體、直接抗人球蛋白試驗陽性兩項診斷標準，但為避免“重復計算”，若患者存在溶血性貧血，則需剔除直接抗人球蛋白試驗這項標準;(10)最重要變化是腎活檢證實符合LN(ISN/RPS 2003病理分型)［17］，伴 ANA或抗 ds-DNA抗體陽性也可診斷為SLE。

小結:SLICC診斷標準為SLE的臨床診治和科研提供了一個新標準，使用簡便，反映了自1982年ARA診斷標準提出后的29年來對SLE認識的進步，解決了ACR診斷標準中部分問題，其制訂過程符合Fries［18］提出的五項要求。經(jīng)過驗證，SLICC診斷標準較1997年ACR診斷標準敏感度更高，誤診率更低。SLICC診斷標準臨床相關性更好，更符合SLE發(fā)病機制，因此對臨床試驗和縱向觀察研究更有利。由于SLE并非都為多系統(tǒng)性損害，有時僅表現(xiàn)為慢性皮膚狼瘡，僅5%的慢性皮膚狼瘡進展至系統(tǒng)性損害，因此需要將SLE的診斷標準和慢性皮膚狼瘡的診斷標準分開，慢性皮膚狼瘡的診斷標準應由皮膚科醫(yī)師另行制訂［19］。

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