李 輝，丁海濤，吳建敏，史榕荇

(中日友好醫(yī)院，北京100029)

肩關節(jié)周圍炎簡稱肩周炎，是肩關節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱、滑囊、關節(jié)囊等軟組織的退行性、炎癥性病變?；颊咭约绮刻弁匆约凹珀P節(jié)活動受限為主要癥狀。因為風寒是肩周炎的主要誘因，且疾病后期常出現(xiàn)肩關節(jié)的粘連，所以也稱之為“漏肩風”、“肩凝癥”等。

在肩周炎的臨床治療中，患者主要的需求是減輕疼痛，提早恢復肩關節(jié)功能。其中針灸治療能較好地改善疼痛癥狀，且不同針刺方法作用各異。筆者采用毫針、火針結(jié)合治療與常規(guī)毫針治療，觀察不同治療方法對肩周炎疼痛的影響，并進行對比，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究共觀察肩周炎患者68例，其中男性24例，女性44例，撤除病例7例，病例均來自2004年10月～2012年10月中日友好醫(yī)院針灸科門診?；颊吣挲g最小35歲，最大70歲，平均55.20歲;病程最短3天，最長1年。本實驗毫針、火針結(jié)合治療組(以下簡稱治療組)入組病例34例，其中男性12例，女性22例，撤除3例，其中1例失訪，2例接受其他治療方法。年齡最小35歲，最大70歲，平均55.32歲;病程最短3天，最長1年，平均3.09個月。毫針對照組(以下簡稱對照組)入組病例34例，其中男性12例，女性22例，撤除4例，其中2例未完成治療，1例超過3次未接受治療，1例接受其他治療。年齡最小35歲，最大70歲，平均56.33歲;病程最短3天，最長1年，平均2.90個月。兩組患者治療前疼痛分數(shù)采用視覺模擬評分法［1］(VAS)評分，治療組平均(5.23 ±1.45)分，對照組平均(5.47±1.66)分，組間差異(P ＞0.05)。兩組患者在性別、年齡、病程、基礎病情等方面均衡性良好(均 P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定。①年齡35～70歲。②臨床癥狀:發(fā)病緩慢，肩部持續(xù)性疼痛逐漸加重，夜間疼痛加重，嚴重者影響睡眠;肩關節(jié)僵硬，肩關節(jié)外展、外旋、內(nèi)旋、上舉等受限;日常生活動作如梳頭、穿衣、束帶、舉臂、掏褲兜等動作感到困難。③體征:喙突、肱骨大結(jié)節(jié)、肱骨小結(jié)節(jié)、肩峰下結(jié)節(jié)間溝、三角肌下滑囊、肩胛骨內(nèi)上角、肩胛間等均可有壓痛，少數(shù)患者可出現(xiàn)三角肌及岡上、下肌萎縮。④實驗室檢查:肩關節(jié)X線檢查有時可見骨質(zhì)疏松或肩峰下鈣化的陰影。

1.3 納入標準

①符合上述肩周炎診斷標準并排除其他引起肩部疼痛和活動障礙的疾患;②病程1年以內(nèi);③患者知情同意。

1.4 排除標準

①肩關節(jié)結(jié)核、腫瘤、脫位、骨折、風濕或類風濕關節(jié)炎等;②有嚴重心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病、精神病患者;③妊娠期婦女。

1.5 病例中止、撤除標準

有下列情況之一者應中止治療觀察:①連續(xù)3次及以上未接受治療者;②治療過程中接受其他方法(如推拿、中藥、理療等)治療者;③臨床試驗中出現(xiàn)嚴重不良事件。

2 治療方法

2.1 治療分組及隨機分組方法

設治療組、對照組各34例，采取區(qū)組隨機分組方法，將符合選擇標準的肩周炎患者按1∶1分為治療組和對照組。治療組采用毫針、火針治療，對照組運用毫針常規(guī)刺法治療。

2.2 操作方法

2.2.1 毫針刺法 針具:1.5～3寸毫針，直徑25 mm，華成牌;取穴:主穴:患側(cè)肩髃、肩髎、肩貞、云門、秉風、天宗、臑會、C6/C7夾脊(腧穴定位:參照國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的中華人民共和國標準《經(jīng)穴定位》);針法:患者患肢朝上側(cè)臥位:夾脊穴針刺向脊柱方向，約0.8～1.0寸，云門穴直刺約0.2寸，天宗穴使用滯針手法使針感傳至上肢。其余穴位直刺0.5～0.8寸。平補平瀉，留針20 min。

2.2.2 火針 體位:患肢朝上側(cè)臥位;取穴:局部痛點;針法:醫(yī)者左手持微型酒精燈，右手持毛筆姿勢持針，先燒針根部，然后將針徐徐提起，燒灼針尖部(針具燒灼的長度依據(jù)針刺深度而定)，針尖白亮通紅時，迅速刺入穴位0.3～0.5寸，疾出針，不留針。每次選穴2～3個，一周1～2次與毫針配合應用?；疳槼鲠樅蠹舶瘁樋滓苑莱鲅⒖蓽p輕疼痛。

2.3 功能鍛煉

直立爬墻，背后助拉，前后甩臂。鍛煉的范圍由小到大，強度逐漸增大，使肩關節(jié)活動到最大幅度。兩組均采用功能鍛煉輔助治療。

2.4 療程

隔日治療1次，一周3次，10次一療程，共治療2個療程，療程間休息3天。

3 療效評定

3.1 觀察指標

選擇肩部疼痛變化程度作為觀察指標。肩周炎疼痛變化程度采用VAS作為測量受試者主觀疼痛感覺的標準，選擇治療前、首次治療后、2個療程結(jié)束后作為觀察時點。首次治療后疼痛變化=治療前疼痛評分－首次治療后疼痛評分。2個療程治療后疼痛變化=治療前疼痛評分－2個療程治療后疼痛評分。

3.2 統(tǒng)計學處理

肩周炎疼痛變化程度組內(nèi)比較應用配對t檢驗，組間比較應用t檢驗，以均數(shù)±標準差(±s)表示，以P＜0.05作為顯著性差異的標準，以P＜0.01作為極顯著性差異的標準。首次治療后與2個療程治療結(jié)束后疼痛變化之間的相關性分析，制作散點圖，進行回歸系數(shù)檢驗，以P＜0.05作為顯著性差異的標準，以P＜0.01作為極顯著性差異的標準。

4 結(jié)果

4.1 肩周炎疼痛變化程度

4.1.1 首次治療前、后疼痛評分比較 見表1。

表1 首次治療前、后疼痛評分比較

由表1可知，兩組病例在首次治療結(jié)束時，分別作治療前后自身比較，經(jīng)配對t檢驗，顯示火針、毫針結(jié)合治療與毫針治療均可以使患者疼痛評分降低，其中火針、毫針結(jié)合治療疼痛減輕極顯著(P＜0.01)，毫針治療疼痛減輕顯著(P＜0.05)。

4.1.2 2個療程治療前后疼痛評分比較 見表2。

表2 2個療程治療前后疼痛評分比較

由表2可知，兩組病例在2個療程結(jié)束時，分別作治療前后自身比較，經(jīng)配對 t檢驗，均為P＜0.01，有顯著性差異，顯示火針、毫針結(jié)合治療與毫針治療均可以使患者疼痛評分顯著降低，肩周炎疼痛癥狀得到改善。

4.1.3 疼痛評分變化比較 見表3。

表3 疼痛評分變化比較

由表3可知，治療組首次治療后及2個療程治療后疼痛變化均較對照組明顯，但組間比較無顯著差異(P ＞0.05)。

4.2 首次治療后與2個療程治療結(jié)束后疼痛變化之間的相關性

圖1 首次治療與2個療程治療疼痛變化的相關性

設首次治療后疼痛變化為x，2個療程結(jié)束后疼痛變化為 y。y=0.85x+3.07，回歸系數(shù) R=0.47，P ＜0.01。首次治療后與2個療程治療結(jié)束后疼痛的變化程度具有極顯著的正相關性。見圖1。

5 討論

肩周炎慢性發(fā)病，有自愈傾向，但病程漫長，經(jīng)常給患者帶來痛苦。Depalma(1983年)將本病的病理過程分為急性期、凍結(jié)期、緩解期。

有學者［2］認為肩關節(jié)的退行性變?yōu)楸静〉脑l(fā)病因，外傷、勞損和風寒濕侵襲為其誘發(fā)外因。也有學者［3］從軟組織損傷的角度來看，肩周炎存在炎性滲出、細胞壞死、軟組織增生、粘連、結(jié)疤、肌攣縮等，認為肩關節(jié)是一個多關節(jié)聯(lián)合的復雜關節(jié)，肩關節(jié)任一結(jié)構(gòu)，如骨、肌、肌腱、腱圍結(jié)構(gòu)、神經(jīng)和血供的病理改變都會導致肩周各組織的病變。

肩周炎最顯著的癥狀就是肩關節(jié)周圍的疼痛，壓痛范圍廣泛，多分布在喙肱韌帶、結(jié)節(jié)間溝、岡上肌附著點、岡下肌附著點、肱二頭肌長頭肌腱、三角肌下滑囊以及肩胛骨外側(cè)緣背面－小圓肌壓痛點等部位［4］。而且在這些部位常可觸及明顯壓痛、結(jié)節(jié)或條索狀物，此為經(jīng)筋攣急之象，即為經(jīng)筋病。這些痛點恰與肩關節(jié)周圍的常用腧穴吻合，如:云門－喙肱韌帶、肩髃－結(jié)節(jié)間溝、秉風－岡上肌附著點、天宗－岡下肌附著點、肩髎－肱骨大結(jié)節(jié)、臑會－三角肌附著處、以及肩貞－肩胛骨外側(cè)緣背面－小圓肌壓痛點等［5］。同時臨床中約有相當一部分肩周炎病人同時患有頸椎病，或有相應頸項部癥狀［6］，且可通過治療頸椎病而治愈肩周炎。

本實驗采納發(fā)病1年以內(nèi)，即尚未進入緩解期的患者為觀察對象，應《素問·經(jīng)筋》“以痛為輸”的觀點，選取與常見痛點相吻合的經(jīng)穴及頸6、7夾脊穴為主穴。《素問》提出經(jīng)筋病“治在燔針劫刺”，而現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)［7］慢性軟組織損傷一旦形成粘連疤痕病理結(jié)構(gòu)，即不可能通過自身機制或常規(guī)針灸治療方法吸收和消除，而經(jīng)過火針治療后呈現(xiàn)出吸收再生的良性過程，所以本實驗輔助以火針溫散寒濕、通經(jīng)活絡。

目前肩周炎針灸治療的臨床報道較多［8－10］，但缺乏統(tǒng)一的臨床療效標準，給療效評定帶來了很大困難，而疼痛評分相對客觀、統(tǒng)一。同時疼痛分數(shù)采用視覺模擬評分法(VAS)評分是目前多種測量疼痛方法中最敏感、最可靠的方法。所以本實驗以疼痛為觀察點，評價不同針刺方法對肩周炎患者疼痛的影響。

本實驗顯示火針、毫針結(jié)合治療與單純毫針治療均可以在首次治療后使肩周炎患者疼痛評分降低，其中毫針、火針結(jié)合治療疼痛減輕極顯著(P＜0.01)，毫針治療疼痛減輕顯著(P＜0.05)。同時兩組病例在2個療程結(jié)束后，也顯示毫針、火針結(jié)合治療與毫針治療均可以使患者疼痛評分顯著降低(P＜0.01)，肩周炎疼痛癥狀得到改善。且毫針、火針結(jié)合治療組首次治療及2個療程治療后疼痛變化均較毫針治療組明顯，但組間比較無顯著差異(P＞0.05)。同時首次治療后的疼痛變化與兩個療程后的疼痛變化呈極顯著正相關關系(P ＜0.01)。

在常規(guī)針灸治療過程中輔以火針治療可以更好地減輕肩周炎患者的疼痛程度，減輕疾病帶來的痛苦值得推廣。醫(yī)者可以通過首次治療后疼痛的變化幫助判定相應治療方法的預后。

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