王彤云 何慧琴丁 哲 唐 穎張文文

2南京市浦口區(qū)中醫(yī)院五官科

老年性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）又稱年齡相關(guān)性黃斑變性，是以視力下降、視物變形、眼前暗影、閱讀和近距離工作困難，甚至中心視力喪失為主要臨床表現(xiàn)的致盲性眼病。隨著人口結(jié)構(gòu)的老齡化，AMD的發(fā)病率逐年增高。但目前對AMD尚無理想的治療手段〔1〕。我院眼科自2009年1月至2012年12月采用自行研制的純中藥制劑——化瘀明目丸口服治療陰虛血瘀型AMD 31例41只眼，取得一定療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2012年12月在我院眼科診斷為陰虛血瘀型AMD患者31例41只眼。其中男性21例，女性10例；年齡57～81歲，平均68歲；初診視力數(shù)指/20 cm～0.6（國際標(biāo)準(zhǔn)視力表）；干性20只眼，濕性21只眼。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1986年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組制定的全國統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。（1）干性：①年齡多為55歲以上。②雙眼發(fā)生。③視力下降緩慢。④眼底表現(xiàn)：早期黃斑區(qū)色素脫失或/和增殖,中心反光不清或消失，多為散在玻璃膜疣；晚期病變加重，可有金箔樣外觀，地圖狀色素上皮萎縮，囊樣變性或板層性裂孔。⑤FFA：黃斑區(qū)有透見熒光或弱熒光，無熒光滲漏。（2）濕性：①年齡多為55歲以上。②雙眼先后發(fā)生。③視力下降較急。④眼底表現(xiàn)：早期黃斑區(qū)色素脫失或/和增殖，中心反光不清或消失，玻璃膜疣常有融合；中期黃斑區(qū)出現(xiàn)漿液性或/和出血性盤狀脫離，嚴(yán)重者視網(wǎng)膜下血腫，視網(wǎng)膜內(nèi)出血，玻璃體出血；晚期斑痕形成。⑤FFA：黃斑區(qū)有視網(wǎng)膜下新生血管，熒光素滲漏，出血病例有遮蔽熒光。

1.2.2 陰虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照全國中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年病研究專業(yè)委員會(huì)于1986年修訂的中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)〔3〕及1986年第二屆全國活血化瘀研究學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。陰虛血瘀證：目澀頭暈耳鳴，腰膝酸軟，急躁易怒或抑郁喜嘆息，口干咽燥，舌紫暗或有瘀斑，苔少、脈細(xì)數(shù)或澀。眼底檢查可見黃斑區(qū)色素紊亂，或褐色斑、萎縮斑，或反復(fù)出血、色暗紅。

1.3 治療方法

符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的AMD患者，口服我院自行研制的化瘀明目丸（主要成分為枸杞子、當(dāng)歸、丹參、紅花、川芎、茺蔚子、生山楂、何首烏、白芍、赤芍、決明子、菊花、珍珠母、煅牡蠣、煅紫貝齒、甘草），每日2次，每次10 g，早、晚飯后1 h溫水送服；2個(gè)月為1個(gè)療程，間隔10 d，繼續(xù)下個(gè)療程，共3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

治療前進(jìn)行最佳矯正視力、Amsler方格表、視野（30°～60°，ATS-6000B 視野計(jì)）、眼底照相及 FFA檢查，每個(gè)療程結(jié)束時(shí)復(fù)查視力、Amsler方格表、眼底照相，3個(gè)療程結(jié)束后復(fù)查視野、FFA。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

完成3個(gè)療程治療后進(jìn)行療效評價(jià)。顯效：視力提高3行以上（視力小于0.1者，每提高0.02為1行，下同），Amsler方格表檢查變形基本消失，視野檢查中心暗點(diǎn)明顯縮小（5°以上），眼底檢查黃斑區(qū)出血基本吸收或出血面積明顯縮?。?/2以上）。進(jìn)步：視力提高1行以上，Amsler方格表檢查變形減輕，視野檢查中心暗點(diǎn)縮?。?～4°），眼底檢查黃斑區(qū)出血吸收（面積縮小1/3）。無效：視力、視野、眼底等檢查未達(dá)到上述要求或惡化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPASS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

31例（41只眼）陰虛血瘀型AMD患者經(jīng)口服化瘀明目丸治療后，顯效5只眼，進(jìn)步22只眼，無效14只眼，總有效率65.85%。干性20只眼，顯效4只眼，進(jìn)步13只眼，無效3只眼，有效率85.00%；濕性21只眼，顯效1只眼，進(jìn)步9只眼，無效11只眼，有效率47.61%。干性的療效好于濕性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.21，P=0.03）。

2.2 治療前后視力比較

治療后干性及濕性AMD患眼的視力均有改善，其中干性治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=3.37，P=0.04），濕性治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=2.91，P=0.29）（表1）。另外，我們在分析視力結(jié)果時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療前基礎(chǔ)視力越差者療效越差，反之療效較好，提示早期診斷和積極干預(yù)是非常必要的。

表1 干性及濕性AMD患者治療前后視力分布情況（眼數(shù)/只）

3 討論

目前對AMD尚無特效的治療方法，手術(shù)、激光、藥物等各種療法均不理想〔1〕。中醫(yī)根據(jù)其患眼外觀端好、視物障礙的特點(diǎn)，將其歸入視瞻昏渺、視直如曲范疇，即瞳神疾病。瞳神屬水輪腎所主，肝腎同源，故本病主要與肝、腎關(guān)系密切。AMD是一種老年性眼病，是人體衰老過程在眼部的一種病理表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為年老體弱，臟氣虛損，肝血因之而虧，腎精因之而不足，精血不能上榮于目，虛久而郁，郁久而瘀，諸證乃成。因此，肝腎虧虛是病變之本，血瘀絡(luò)阻是病變之標(biāo)。臨床上以虛中夾實(shí)或本虛標(biāo)實(shí)多見，治療上常用滋補(bǔ)肝腎，活血化瘀法。本研究以中醫(yī)辨證施治理論為指導(dǎo)，對陰虛血瘀型干性AMD及部分濕性AMD患者予口服化瘀明目丸治療，結(jié)果干性療效85.00%，濕性療效47.61%，總有效率65.85%。

化瘀明目丸為我院自行研制的純中藥制劑，方中枸杞子、當(dāng)歸滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血活血，為君藥；丹參、紅花、川芎、茺蔚子、生山楂活血化瘀，為臣藥；輔以何首烏、白芍、赤芍補(bǔ)腎養(yǎng)血，決明子、菊花清肝明目，珍珠母、煅牡蠣、煅紫貝齒潛肝明目，甘草調(diào)和諸藥，共成滋陰養(yǎng)血、活血明目之功。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究：枸杞子、何首烏對過氧化物的生成具有明顯抑制作用，并且有延緩衰老作用；丹參、紅花、川芎、當(dāng)歸、白芍具有抗缺氧、抗氧化、抗血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子和消除自由基作用。

AMD有干性、濕性之分。干性AMD有可能轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥訟MD。濕性AMD因黃斑區(qū)中心凹脈絡(luò)膜新生血管形成，導(dǎo)致不斷的出血、水腫，從而嚴(yán)重影響視力。本研究干性20只眼中，顯效4只眼，進(jìn)步13只眼，無效3只眼，有效率85%；濕性21只眼中，顯效1只眼，進(jìn)步9只眼，無效11只眼，有效率47.61%。說明化瘀明目丸可能主要對干性AMD及部分濕性AMD中醫(yī)辨證陰虛血瘀型有效，而對濕性AMD的總體療效較差，特別是對新生血管造成大量水腫的患者（中醫(yī)辨證非陰虛血瘀型）幾乎無效。因此早期診斷，積極干預(yù)非常必要。

由于本臨床觀察涉及的樣本數(shù)較少，觀察時(shí)間較短，有關(guān)化瘀明目丸治療AMD作用更為客觀全面的評價(jià)還有待進(jìn)一步的研究觀察。

【典型病例】

江某某，男，78歲。主訴左眼視力下降半年，加重20 d，在外院檢查診斷為“眼底出血”，于2010年8月10日轉(zhuǎn)來我院就治。查：視力（矯正）右眼0.5，左眼0.04，雙眼外眼未見明顯異常，晶狀體輕度混濁。右眼后極部見玻璃膜疣，部分融合；左眼黃斑區(qū)大片出血，色暗紅。FFA診斷：雙眼AMD，左眼CNV形成（圖1）。中醫(yī)辨證：患者古稀之年，肝腎虛損，目失所養(yǎng)，血脈郁滯，久郁成瘀，證屬陰虛血瘀。給予化瘀明目丸口服，每次6 g，1日3次。2個(gè)月后復(fù)查，視力（矯正）右眼0.6，左眼0.1。眼底檢查：右眼未見明顯變化，左眼黃斑區(qū)出血明顯減少。繼續(xù)化瘀明目丸口服治療。半年后，視力（矯正）右眼0.6，左眼0.3，眼底檢查：右眼未見明顯變化，左眼黃斑區(qū)出血基本吸收（圖 2）。

[1]周天球.年齡相關(guān)性黃斑變性的中西醫(yī)治療進(jìn)展平[J].交通醫(yī)學(xué)，2011，25（3）：228.

[2]第2屆全國眼底病學(xué)術(shù)會(huì)議.老年性黃斑變性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].眼底病，1987，3（3）：封 3.

[3]沈自尹.中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志，1986，（6）：598.

[4]中國中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)活血化瘀研究專業(yè)委員會(huì).血瘀診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志，1987，（7）：129.